許麗超，岳增輝，李朵朵，謝濤，胡崗珠，楊俊

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

偏頭痛(Migraine)是一種臨床多見、反復(fù)發(fā)作的血管神經(jīng)性頭痛，可分為先兆型偏頭痛和無先兆型偏頭痛兩個主要亞型，其中多為無先兆型偏頭痛［1］。針刺治療偏頭痛有其獨特的優(yōu)勢，易被患者接受［2］。大量研究表明，經(jīng)穴效應(yīng)具有特異性，經(jīng)穴與非經(jīng)非穴之間有差異［3］。本研究進(jìn)行了循經(jīng)取穴、非經(jīng)非穴與等待治療三組治療無先兆偏頭痛的研究，觀察臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料

所有病例均來源于2012年9月～2013年7月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院與湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬衡陽醫(yī)院針灸科、神經(jīng)內(nèi)科門診患者以及社會上招募的志愿者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共60例，每組20例，三組患者的年齡、病程經(jīng)單因素方差分析，性別、頭痛部位均經(jīng)卡方檢驗，無顯著性差異(P＞0.05)，提示三組均衡性好，具有可比性，見表1。

表1 三組偏頭痛患者一般資料比較(±s)

表1 三組偏頭痛患者一般資料比較(±s)

組別頭痛部位男 女 左側(cè) 右側(cè) 兩側(cè)A組n性別(例)年齡(歲)病程(年)20 4 16 35．25 ±15．014．68 ±2．99 7 9 4 B 組 20 0 20 34．05 ±15．196．83 ±4．23 6 5 9 C組20 5 15 36．90 ±13．235．77 ±3．69 4 8 8

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2004年國際頭痛學(xué)會(IHS)制定的“頭痛疾患的國際分類”(International Classification of Headache Disorders，ICHD．2)中無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1．3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡18～65歲(包括18歲和65歲)，偏頭痛發(fā)病年齡小于50歲，男女均可;2)符合IHS中無先兆偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn);3)近3個月，每月發(fā)作次數(shù)2～8次，且頭痛天數(shù)每月在15天以下;4)有1年以上偏頭痛病史;5)能夠完成基線期頭痛日記;6)受試者本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書。

1．4 排除標(biāo)準(zhǔn)

合并心血管、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病、易合并感染及出血者、過敏體質(zhì)，近4周服用預(yù)防偏頭痛藥物的患者，孕婦、哺乳期及近半年有生育要求的婦女即予以排除。

1．5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

凡不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤入的病例應(yīng)予剔除;受試者依從性差，療程中自行退出者，或自行中途更換治療方法;發(fā)生嚴(yán)重不良事件或并發(fā)癥，不宜繼續(xù)接受治療而被終止試驗的病例。

1．6 中止試驗標(biāo)準(zhǔn)

研究中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，特殊生理變化，不宜繼續(xù)參加研究者;研究期間受試者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化，需采取緊急措施;受試者中途提出退出臨床研究;受試者不合作、不服從治療，經(jīng)臨床醫(yī)生反復(fù)解釋無效。

1．7 研究方法

全部病例按照就診先后順序，采用中央隨機(jī)方法獲取編號，由成都明科宏能臨床醫(yī)學(xué)研究有限公司承擔(dān)編號分為三組，即循經(jīng)取穴組(A組)，非經(jīng)非穴組(B組)和等待治療組(C組)，三組病例各20例，共計60例。所有病例只被告知將接受針刺處理(C組為觀察6個月后，再給予針刺治療)，但不知道具體分組情況。

2 治療方法

針灸針選用華佗牌一次性針灸針，電針選用LH200型韓氏穴位神經(jīng)刺激儀(HANS)。在臨床試驗期間，建議受試者盡量不使用藥物治療，如服用藥物，要詳細(xì)記錄藥物的的名稱、劑量、服用時間等。急性發(fā)作期藥物允許服用，預(yù)防性藥物禁止服用。

2．1 針刺操作

2．1．1 循經(jīng)取穴組(A組)

取穴:風(fēng)池、率谷、陽陵泉、外關(guān)。穴位定位參照2006年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T 12346－2006)《腧穴名稱與定位》。穴位常規(guī)消毒，進(jìn)針后進(jìn)行捻轉(zhuǎn)、提插，行平補(bǔ)平瀉手法，捻轉(zhuǎn)的角度在90°～180°之間，頻率在60～90次/min之間;提插的幅度在0．3～0．5之間，頻率在60～90次/min之間，以得氣為度。針刺穴位完成后，在此針近心端旁開2mm處(輔助針刺點)再刺1針，淺刺5分，不做行針手法，不必得氣。

穴位與輔助針刺點接電針儀，兩電極夾金屬面不能相互靠在一起，打開電源開關(guān)，選擇經(jīng)針模式，波形為疏密波，頻率2HZ/100HZ，電流強(qiáng)度在0．1～1．0mA范圍，以受試者耐受為度，留針30min。

2．1．2 非經(jīng)非穴組(B組)

取穴定位:1)肘內(nèi)側(cè)，肘尖與腋窩連線中點;2)肱骨內(nèi)上髁與尺骨腕部之間中點，尺側(cè)緣;3)臂內(nèi)前緣，三角肌和肱二頭肌交接處;4)足三里水平旁開1～2cm，脛骨外側(cè)緣處。進(jìn)針方法同循經(jīng)取穴組，不行針。針刺非經(jīng)非穴完成后，在此針近心端旁開2mm處(輔助針刺點)再刺1針，淺刺5分，不做行針手法，不必得氣。

非經(jīng)非穴與輔助針刺點電針操作方法同循經(jīng)取穴組。

2．1．3 等待治療組(C組)

不使用針刺治療，允許在頭痛發(fā)作劇烈時可服用規(guī)定的止痛藥物或受試者習(xí)慣服用的有效止痛藥物;將告知受試者在觀察6個月后，課題組將提供20次免費的針灸治療。

2．2 療程

研究周期均為28周，其中基線期4周，治療4周，入組8周、12周、16周、20周、24周各隨訪1次。

治療期間，每組穴位與非經(jīng)非穴取單側(cè)，左右交替使用。循經(jīng)取穴組與非經(jīng)非穴組均為每日針刺1次，5次為1個療程，療程間休息2天，共治療4個療程。

3 療效觀察

3．1 觀察指標(biāo)

要求每位受試者每4周記錄1本頭痛日記，共7本頭痛日記，主要記錄:頭痛輕度分級。

1)頭痛強(qiáng)度分級評價［4］:0分(無):不痛;1分(輕度):頭痛，頭痛不影響日?；顒?2分(中度):頭痛，頭痛影響日?；顒?3分(重度):頭痛，因頭痛不能進(jìn)行日?；顒?。分別于患者治療前和治療結(jié)束、4周隨訪、8周隨訪、12周隨訪、16周隨訪、20周隨訪記錄。

2)焦慮自評量表(Self－Rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表評分(Self－Rating Depression Scale，SDS)評分［5］:要求受試者回答問題，讓其回想過去1個星期的實際感受，分別記錄患者治療前和治療結(jié)束時的評分。

3．2 統(tǒng)計學(xué)處理

計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，組內(nèi)治療前和治療后比較，首先進(jìn)行正態(tài)性、方差齊性檢驗，滿足條件者采用兩因素方差分析，不滿足條件者采用秩和檢驗。三組間比較采用重復(fù)測量資料方差分析;等級資料采用秩和檢驗。統(tǒng)計軟件采用SPSS 16．0軟件包進(jìn)行分析。P＜0．05認(rèn)為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

3．3 治療結(jié)果

3．3．1 針刺無先兆偏頭痛治療前后頭痛強(qiáng)度比較見表2。

表2 針刺無先兆偏頭痛治療前后頭痛強(qiáng)度比較(±s)

表2 針刺無先兆偏頭痛治療前后頭痛強(qiáng)度比較(±s)

注:0分(不痛)，1分(輕度)，2分(中度)，3分(重度)。經(jīng) Kruskal－wallis H 檢驗，與治療前比較，★★P ＜0．01，★P ＜0．05;與 B 組比較，◆◆P ＜0.01;與 C 組比較，▲▲P ＜0．01，▲P ＜0．05。

A B C組組時相組1 1 15 3 0 5 13 214 3 0 2 15 3 0 5 13 2治療結(jié)束 0★★◆◆▲▲ 8★★◆◆▲▲ 11★★◆◆▲▲ 1★★◆◆▲▲ 0★▲ 5★▲ 14★▲ 1★▲ 0 5 13 24周隨訪 0★★◆◆▲▲ 9★★◆◆▲▲ 10★★◆◆▲▲ 1★★◆◆▲▲ 1★▲ 3★▲ 14★▲ 2★▲ 0 5 13 28周隨訪 0★★◆◆▲▲ 8★★◆◆▲▲ 12★★◆◆▲▲ 0★★◆◆▲▲ 1 1 15 3 0 5 13 212周隨訪 1★★◆◆▲▲ 8★★◆◆▲▲ 11★★◆◆▲▲ 0★★◆◆▲▲ 1 1 15 3 0 5 13 216周隨訪 2★★◆◆▲▲ 8★★◆◆▲▲ 10★★◆◆▲▲ 0★★◆◆▲▲ 1 1 15 3 0 5 13 220周隨訪 2★★◆◆▲▲ 8★★◆◆▲▲ 10★★◆◆▲▲ 0★★◆◆▲▲0分 1分 2分 3分 0分 1分 2分 3分 0分 1分 2分 3分治療前03

如表2示，頭痛強(qiáng)度級別上，三組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．945)，具有齊同可比性;與治療前比較，A組從治療結(jié)束至隨訪各時相差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，B組只有在治療結(jié)束及4周隨訪差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，其余各時相差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，C組治療后各時相差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);與B組比較，A組從治療結(jié)束至隨訪各時相差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，C組治療后各時相差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);與C組比較，A組從治療結(jié)束至隨訪各時相差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01)，B組只有在治療結(jié)束及4周隨訪差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)，其余各時相差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)。結(jié)果表明，A組治療在降低頭痛強(qiáng)度級別方面優(yōu)于B組和C組，且A組療效持久。

3．3．2 針刺無先兆偏頭痛治療前后SAS與SDS比較見表3。

表3 針刺無先兆偏頭痛治療前后SAS與SDS比較(±s，n=20)

表3 針刺無先兆偏頭痛治療前后SAS與SDS比較(±s，n=20)

注:經(jīng)兩因素方差分析，與治療前比較，★★P＜0．01，★P＜0．05;經(jīng)重復(fù)測量資料多遠(yuǎn)方差分析，與C組比較，◆◆P＜0．01。

SDS A組 B組 C組 A組 B組 C組治療前 49．70 ±7．51 49．60 ±7．03 48．45 ±7．52 49．25 ±10．SAS時相56 48．15 ±10．97 49．10 ±9．40治療后 41．50 ±9．37★★◆◆ 44．45 ±7．00★★◆◆ 49．30 ±7．64 41．40 ±12．96★★◆◆ 41．50 ±9．24★◆◆48．95 ±9．46

如表3示，SAS評分上，三組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．837)，具有齊同可比性;與治療前比較，A組和B組差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);與治療后三組組間比較，A組和B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.266)，B組和 C組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043)，A組和 C組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.043);SDS評分上，三組治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．936)，具有齊同可比性;與治療前比較，A組差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．01);B組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);C組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);與治療后三組組間比較，A組和B組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．978)，B組和C組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．016)，A組和C組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0．042)。結(jié)果表明，A組和B組均能降低SAS評分與SDS評分，但在降低程度上，A組和B組間無統(tǒng)計學(xué)意義。

4 討論

偏頭痛(Migraine)是臨床多見、反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)搏動性頭痛，常伴惡心、嘔吐，少數(shù)典型病例發(fā)作前有視覺、感覺和運動障礙等先兆，可有家族史［2］。屬中醫(yī)學(xué)中“頭風(fēng)”、“腦風(fēng)”、“偏頭風(fēng)”等范疇?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“三焦手少陽之脈……上項，系耳后，直上進(jìn)耳上角，以屈下頰至出頁”，“膽足少陽之脈:起于目銳眥，上抵頭角……其支者:從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后?！敝赋隽似^痛與少陽經(jīng)有密切聯(lián)系?！鹅`樞·厥病篇》記載:“頭半寒痛，先取手少陽、陽明，后取足少陽、陽明”指出了治療偏頭痛多從少陽經(jīng)入手。

根據(jù)“穴位－經(jīng)脈－臟腑”的經(jīng)絡(luò)理論，“經(jīng)脈所過，主治所及”的治療原則，針刺偏頭痛的基本原則是“循經(jīng)取穴”，故針刺治療偏頭痛取少陽經(jīng)經(jīng)穴為主。風(fēng)池為足少陽與陽維的交會穴，具有祛風(fēng)解表、通達(dá)腦目、宣通經(jīng)氣之功;率谷為足少陽與足太陽經(jīng)的交會穴，具有疏經(jīng)通絡(luò)、清利頭竅之功。兩穴合用可起到調(diào)和氣血、活絡(luò)止痛之功。根據(jù)遠(yuǎn)部取穴的原理，配伍外關(guān)、陽陵泉。外關(guān)為手少陽經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會穴、通于陽維脈，陽陵泉為足少陽經(jīng)合穴，又為筋會，兩穴合用可舒筋通絡(luò)，行氣止痛，疏通少陽經(jīng)脈?？傊难ㄍ?jīng)相應(yīng)，同氣相求，相互促進(jìn)，相互為用，共奏疏泄少陽、通絡(luò)止痛之功。

研究顯示，偏頭痛患者存在明顯的焦慮、抑郁情緒和較低的社會支持度［6］。因此，本研究設(shè)立了偏頭痛受試者焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分，從心理因素的角度去評估針刺治療偏頭痛的療效。偏頭痛雖有先兆與無先兆兩個亞型，但本研究只納入無先兆偏頭痛受試者，可使受試對象同質(zhì)性更好，更易比較。

本研究通過對頭痛強(qiáng)度級別指標(biāo)的統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示經(jīng)穴即時療效顯著，證明了經(jīng)穴效應(yīng)具有特異性，且從治療后5個月的隨訪情況看，經(jīng)穴的效應(yīng)仍然有顯著性差異，顯示經(jīng)穴療效持久顯著;非經(jīng)非穴也有一定的即時療效，但從治療后5個月的隨訪情況看，非經(jīng)非穴差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明了非經(jīng)非穴只有即時療效。通過對偏頭痛受試者焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)的評分統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示經(jīng)穴與非經(jīng)非穴均能降低其評分，且兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示了非經(jīng)非穴的臨床安慰作用，未能從從心理因素的角度去比較針刺經(jīng)穴與非經(jīng)非穴治療無先兆偏頭痛的療效。綜上所述，針刺風(fēng)池、率谷等經(jīng)穴治療無先兆偏頭痛的臨床療效顯著持久，進(jìn)一步證明了經(jīng)穴效應(yīng)具有特異性。

［1］ 吳江，賈建平，崔麗英．神經(jīng)病學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:314－318．

［2］ 滿韋韜，黃泳，吳靖國，等．針灸治療偏頭痛的臨床概況［J］．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(10):1283－1284．

［3］ 孫世偉，王舒．經(jīng)穴特異性研究概況［J］．山西中醫(yī)，2012，28(5):40．

［4］ 鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:105－109．

［5］ 汪向東．心理衛(wèi)生評定量表手冊［J］．中國心理衛(wèi)生雜志，1993，7(增刊):160－161．

［6］ 張蓉．偏頭痛患者焦慮、抑郁情緒及社會支持的相關(guān)性研究［J］．右江醫(yī)學(xué)，2010，38(5):537－538．