劉彪 孫永強(qiáng) * 劉福東 閻亮 周松林

(河南省中醫(yī)院 河南鄭州 450000)

ANFH(ANFH)是骨科常見(jiàn)病,多發(fā)病,病因較為復(fù)雜,常見(jiàn)原因有長(zhǎng)期大量飲酒,口服激素和創(chuàng)傷等,由于各種原因破壞股骨頭血供,造成股骨頭進(jìn)一步壞死從而使患者出現(xiàn)不同程度髖關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙,更甚者發(fā)展為殘疾。為尋找更好治療方法,我院通過(guò)不斷探索,在鉆孔減壓坦棒植入基礎(chǔ)上給予高壓氧治療,取得較好臨床療效,現(xiàn)將治療情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院自2011年1月至2013年6月共收治早期ANFH64例,隨機(jī)分為對(duì)照組32例,其中男20例,女12例,年齡19～64歲,平均(43.2±2.1)歲,其中激素性股骨頭壞死8例,酒精性股骨頭壞死12例,創(chuàng)傷性股骨頭壞死6例,不明原因出現(xiàn)股骨頭壞死6例;治療組32例,男24例,女8例,年齡18～65歲,平均(44.3±2.4)歲,其中激素性股骨頭壞死10例,酒精性股骨頭壞死9例,創(chuàng)傷性股骨頭壞死6例,不明原因出現(xiàn)股骨頭壞死7例。兩組患者按照Ficat分期均在Ⅰ期、Ⅱ期范圍內(nèi)。兩組一般情況等方面無(wú)差異(P＞0.05)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

手術(shù)治療:腰硬聯(lián)合麻醉下,患者取仰臥位,患側(cè)肢體取外展中立位,將臀部墊高25-30°,提前將一枚克氏針?lè)庞隗y關(guān)節(jié)前面皮膚處,在X-ray下調(diào)整,兩點(diǎn)確定中心隧道線位置:股骨頭壞死中心和股骨外側(cè)皮質(zhì)小轉(zhuǎn)子上方一點(diǎn),用筆在表皮上畫(huà)出確定的中心隧道線。常規(guī)消毒鋪巾。在大轉(zhuǎn)子下2cm處做一長(zhǎng)約4cm縱形切口,切開(kāi)闊筋膜張肌,鈍性分離股外側(cè)肌,從而使股骨近端外側(cè)皮質(zhì)顯露,以畫(huà)線為參照,在X-ray監(jiān)視下將導(dǎo)針經(jīng)股骨頸鉆入到軟骨下骨的壞死區(qū)中央,注意不要穿透關(guān)節(jié)面。先后用直徑8、9mm的空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆開(kāi)股骨外側(cè)骨皮質(zhì),經(jīng)股骨頸繼續(xù)沿導(dǎo)針鉆入至軟骨下骨約5mm處,去除導(dǎo)引針后,插入深度測(cè)量器,用刮匙沿各個(gè)方向進(jìn)行徹底清除壞死區(qū)死骨,當(dāng)原來(lái)出現(xiàn)壞死區(qū)的空腔大于鉭棒所能支撐的面積時(shí),可將提前保留的新鮮松質(zhì)骨骨屑填塞清除死骨后的空腔。再用10mm的空心鉆擴(kuò)孔。確認(rèn)所需假體長(zhǎng)度,選擇長(zhǎng)度適宜的絲攻進(jìn)行順時(shí)針旋轉(zhuǎn)攻絲,所有相應(yīng)長(zhǎng)度絲攻的螺紋部分應(yīng)當(dāng)完全位于皮質(zhì)骨內(nèi),應(yīng)用假體植入器并連接T型手柄將坦棒(Zimmer公司,美國(guó))植入,透視確認(rèn)其進(jìn)入至軟骨下5mm,逐層縫合傷口,囑患者3個(gè)月后方可下床活動(dòng)。

2.2 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予高壓氧治療。入院后當(dāng)天即采用空氣加壓艙,空氣加壓至0.22MPa,戴面罩進(jìn)行吸氧?？傊委煏r(shí)間為75min。每天1次,20次為1療程。一個(gè)療程后,需要間隔休息1-2d,繼續(xù)行高壓氧治療。常規(guī)治療2～3個(gè)療程,患者較重者需治療4～5個(gè)療程。6個(gè)月后常規(guī)復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位片和蛙式位片,從而進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

3 療效評(píng)估

以髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià),對(duì)髖關(guān)節(jié)疼痛、功能和活動(dòng)度進(jìn)行臨床評(píng)估。比較兩組末次隨訪Harris評(píng)分與術(shù)前Harris評(píng)分。采用綜合療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行評(píng)價(jià):痊愈:行走時(shí)無(wú)跛行,髖關(guān)節(jié)無(wú)疼痛,功能完全或基本恢復(fù),X線片股骨頭壞死區(qū)已停止破壞,骨小梁密度改善;顯效:髖關(guān)節(jié)疼痛消除,關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限,X線片有明顯好轉(zhuǎn);有效:髖關(guān)節(jié)疼痛基本消失,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,X線片略有好轉(zhuǎn);無(wú)效:髖關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)改善,X線片示無(wú)改變。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件分析。計(jì)量資料以±s表示,計(jì)數(shù)資料以百分率表示。組間采用配對(duì)t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 治療組與對(duì)照組手術(shù)前后Harris評(píng)分(±s)

表1 治療組與對(duì)照組手術(shù)前后Harris評(píng)分(±s)

組別 分期 術(shù)前 術(shù)后 t P治療組Ⅰ 74.5±4.1 92.7±2.3 15.3 <0.01Ⅱ 68.8±4.5 87.8±3.3 11.2 <0.01對(duì)照組Ⅰ 73.3±4.7 84.3±2.4 15.6 <0.01Ⅱ 67.8±4.3 81.6±3.2 11.3 <0.01

表2 治療組和對(duì)照組綜合療效標(biāo)準(zhǔn)比較

5 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間45～70min,平均55min。術(shù)中失血30～60ml,平均40 ml。64例(患者均獲得8～32個(gè)月隨訪,平均20個(gè)月。切口均一期愈合,末次隨訪時(shí)治療組Harris評(píng)分平均為90.7分,優(yōu)20髖,良7髖,可5髖,優(yōu)良率84.3%。;對(duì)照組Harris評(píng)分平均為84.2,優(yōu)17髖,良6髖,可9髖,優(yōu)良率71.8%。詳見(jiàn)表1。

6 討論

ANFH是臨床常見(jiàn)病,多發(fā)病,且越來(lái)越趨向年輕化?；颊咦钕瘸霈F(xiàn)癥狀為髖關(guān)節(jié)疼痛,腹股溝中點(diǎn)壓痛明顯,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,嚴(yán)重者行走時(shí)需扶拐,但也有部分患者可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛,缺乏經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生往往容易誤診。ANFH由于多種致病因素作用于股骨頭血液循環(huán),患者如不能及時(shí)治療,病情將會(huì)進(jìn)一步惡化,進(jìn)而出現(xiàn)股骨頭塌陷,從而形成OA,出現(xiàn)疼痛,跛行而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,最終治療為髖關(guān)節(jié)置換。但后者對(duì)于患者來(lái)說(shuō),創(chuàng)傷大,費(fèi)用高,更主要是髖關(guān)節(jié)假體壽命有限,優(yōu)質(zhì)材料正常情況下可用20年,20年后需要再次進(jìn)行翻修術(shù),所以,對(duì)于年輕患者來(lái)說(shuō),怎樣能進(jìn)一步延遲股骨頭的壽命,成為當(dāng)今熱點(diǎn)話題。對(duì)此,能對(duì)ARCO早期的診斷及治療極為關(guān)鍵。ANFH患者部分早期可無(wú)臨床癥狀,但通過(guò)MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)。當(dāng)股骨頭壞死患者在Ⅰ期時(shí),普通X線檢查通常無(wú)臨床意義,通過(guò)MRI檢查一般可以確診。X線在顯示髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙、骨關(guān)節(jié)面和股骨頭全貌方面優(yōu)于MRI。因此,對(duì)ANFH早期檢查上X線,MRI都不可缺。在治療早期股骨頭壞死方面,方法很多,而我科運(yùn)用探討鉆孔減壓坦棒植入聯(lián)合高壓氧治療早期股骨頭壞死患者取得了滿意療效,通過(guò)髓芯減壓、刮除局部壞死組織可以降低股骨頭內(nèi)壓力、從而可以促進(jìn)靜脈回流,從而減輕局部疼痛癥狀。鉭棒在結(jié)構(gòu)學(xué)以及力學(xué)上的特性和生物骨組織接近,且其有比較高的強(qiáng)度,植入宿主后能很好地適應(yīng)生物體內(nèi)環(huán)境,并完成其與相關(guān)細(xì)胞的無(wú)菌結(jié)合,因而使其存在巨大的治療股骨頭壞死潛能。有學(xué)者通過(guò)細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)成骨細(xì)胞與純鉭金屬存在結(jié)合反應(yīng),鉭金屬因此也被稱為“骨小梁金屬”［2］。陳堅(jiān)鋒等［3］通過(guò)髓芯減壓,坦棒植入治療早期ANFH,取得較好臨床療效。歐志學(xué)等［4］運(yùn)用坦棒治療早期股骨頭壞死方面,提出了適應(yīng)證為改良?jí)乃婪秶笖?shù)＜67或改良正位分型C1型以下ARCOⅠ期及穩(wěn)定型Ⅱ期患者,并取得較好臨床療效。高壓氧治療ANFH在國(guó)內(nèi)外有許多學(xué)者有較多報(bào)道,取得了較好臨床效果。高壓氧在治療ANFH的機(jī)制主要為:高壓氧下人體內(nèi)血氧顯著增加,提高了血氧張力。同時(shí)還提高血氧氧彌散速率[5],增加有效彌散范圍,從而使股骨頭局部氧含量顯著增加。許多報(bào)道證實(shí)高壓氧治療能促進(jìn)Cap生成,加速了側(cè)支循環(huán)建立,增加成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞等增殖,從而加速壞死骨組織修復(fù)[6]。曹利敏等用高壓氧治療治療Ⅰ期、Ⅱ期ANFH35例,總有效率為97.1%,高于對(duì)照組70%。因此,高壓氧是一種無(wú)創(chuàng)治療手段, 與鉆孔減壓坦棒植入聯(lián)合相結(jié)合是治療早期ANFH的一種較為有效方法。綜上所述,我們通過(guò)鉆孔減壓坦棒植入聯(lián)合高壓氧治療中青年早期ANFH,可以明顯減輕患者臨床癥狀,預(yù)防疾病進(jìn)展,延緩股骨頭壞死進(jìn)一步發(fā)展,延長(zhǎng)股骨頭使用壽命,提高患者生活質(zhì)量。

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