李波

[摘 要] 目的：對(duì)脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷患者資料進(jìn)行回顧，分析其臨床治療和預(yù)后。方法：以本院脊柱手術(shù)后并發(fā)不完全損傷10例患者為研究對(duì)象，患者手術(shù)后均有脊髓不完全損傷的臨床表現(xiàn)，給予甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，并加以肢體功能鍛煉，術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行JOA評(píng)分和ASIA等級(jí)比較。結(jié)果：10例患者術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），術(shù)后患者ASIA評(píng)分低于術(shù)前，治療恢復(fù)3個(gè)月后脊髓功能的ASIA分級(jí)有所改善，恢復(fù)至術(shù)前或接近術(shù)前。結(jié)論：脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷程度較輕，經(jīng)及時(shí)的術(shù)后治療和功能鍛煉脊髓功能可得到較好恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 脊柱手術(shù)；脊髓不完全損傷；術(shù)后治療；脊髓功能

中圖分類(lèi)號(hào)：R687 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：2095-5200（2014）06-052-03

脊柱外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步和對(duì)脊柱外科疾病的深刻認(rèn)識(shí)使得醫(yī)源性脊髓損傷相對(duì)少見(jiàn)，但是脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷仍然是脊柱手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷臨床表現(xiàn)主要是脊髓半切綜合癥和受損平面以下雙側(cè)觸覺(jué)及對(duì)側(cè)肌力不同程度減退。導(dǎo)致脊髓損傷的手術(shù)處理包括頸脊柱側(cè)彎合并脊髓畸形、胸椎退變性疾患以及對(duì)椎管內(nèi)腫瘤的處理等[2]。本研究對(duì)10例脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷患者資料及預(yù)后進(jìn)行回顧分析，報(bào)告如下。

1 一般資料

1.1 研究對(duì)象

統(tǒng)計(jì)本院2011年6月-2013年1月進(jìn)行脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷的患者10例，臨床分型：頸椎病的4例（2例行前路減壓手術(shù)，2例行后路減壓手術(shù)），頸椎后縱韌帶骨化癥的3例，胸椎椎管內(nèi)腫瘤1例，胸椎黃韌帶骨化癥的2例。10例患者的臨床表現(xiàn)以脊髓半切綜合癥為主：4例患者術(shù)后傷側(cè)平面及以下的肌力為0級(jí)，有不同程度的觸覺(jué)減退和痛覺(jué)過(guò)敏，對(duì)側(cè)肌力和觸覺(jué)有不同程度的下降，痛覺(jué)消失；6例患者術(shù)后傷側(cè)平面以及以下的肌力為1-2級(jí)，對(duì)側(cè)肌力減退不明顯，有不同程度的觸覺(jué)減退，痛覺(jué)減退或消失。

1.2 病例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）脊柱手術(shù)未見(jiàn)脊髓嚴(yán)重受壓；（2）手術(shù)操作未直接損傷脊髓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）完全性脊髓損傷患者；（2）脊髓震蕩的患者；（3）合并嚴(yán)重顱腦損傷和有精神疾病而影響評(píng)分者。

2 研究方法

2.1 治療方法

所有患者在手術(shù)后給予甲基強(qiáng)的松龍（MP）治療，30mg/Kg MP靜脈滴注15min，并在45min后給予MP靜脈滴注5.4mg/（kg·h），連續(xù)滴注23h。于術(shù)后第2、3d靜脈滴注MP120mg，1/d；第4、5d給予靜脈滴注MP 80mg，1/d；第6、7d靜脈滴注MP40mg，1/d，停止使用MP。所有患者在使用MP治療同時(shí)靜脈滴注40mg潘托洛克針劑，1/d，在手術(shù)后連續(xù)3d靜脈推注速尿20mg。在治療期間注意保持水電解質(zhì)平衡。

在手術(shù)結(jié)束當(dāng)天即對(duì)患者進(jìn)行傷側(cè)肢體被動(dòng)抬高、關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。在下肢功能得到恢復(fù)后，鼓勵(lì)患者在被動(dòng)功能鍛煉的同時(shí)積極主動(dòng)進(jìn)行功能鍛煉。待下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)，患者在家屬攙扶下下地負(fù)重，并進(jìn)行3次行走功能鍛煉，具體鍛煉頻次根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況及承受能力而定。

2.2 脊髓功能評(píng)價(jià)方法

采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分，17分法對(duì)頸椎的脊髓功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，用13分法對(duì)胸椎的脊髓功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，都分別在手術(shù)前和手術(shù)后進(jìn)行評(píng)分。同時(shí)采用美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（AISA）評(píng)定法評(píng)定患者術(shù)前和術(shù)后、術(shù)后3個(gè)月的脊髓損傷程度。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)評(píng)分以mean±SD表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P<0.01表示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。

3 結(jié)果

3.1 患者手術(shù)前后脊髓功能的JOA評(píng)分比較

10例患者在脊柱手術(shù)后經(jīng)過(guò)及時(shí)治療，患者傷側(cè)的肌力得到明顯恢復(fù)，其中有6例患者在24h內(nèi)就開(kāi)始恢復(fù)，包括頸椎病、胸椎黃韌帶骨化癥患者各2例，頸椎后縱韌帶骨化癥、胸椎椎管內(nèi)腫瘤患者各1例，其中2例頸椎病患者的脊髓功能在術(shù)后3個(gè)月完全恢復(fù)，1例胸椎椎管內(nèi)腫瘤患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)功能較術(shù)前有所改善，其余3例患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)肌力恢復(fù)接近術(shù)前。1例頸椎病患者和1例頸椎后縱韌帶骨化癥患者在術(shù)后2d內(nèi)開(kāi)始恢復(fù)，3個(gè)月后功能恢復(fù)至術(shù)前。1例頸椎病患者在術(shù)后3d開(kāi)始恢復(fù)脊髓功能，3個(gè)月后肌力恢復(fù)接近術(shù)前。1例頸椎后縱韌帶骨化癥患者在術(shù)后18d開(kāi)始恢復(fù)，3個(gè)月后肌力恢復(fù)有所改善。表1為術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后3個(gè)月的JOA評(píng)分，評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），說(shuō)明脊柱手術(shù)并發(fā)的脊髓不完全損傷經(jīng)積極治療和鍛煉后，脊髓功能可以得到較好的恢復(fù)。

3.2 患者手術(shù)前后的ASIA分級(jí)情況

患者手術(shù)前后的脊髓功能ASIA分級(jí)情況如表2，由于脊柱手術(shù)導(dǎo)致脊髓不完全損傷，所以患者術(shù)后分級(jí)都有所下降，其中1例頸椎病患者、1例頸椎后縱韌帶骨化癥患者和1例胸椎黃韌帶骨化癥患者的ASIA分級(jí)降至B級(jí)，經(jīng)過(guò)3個(gè)月治療，脊髓功能的ASIA分級(jí)有所改善，分別恢復(fù)至術(shù)前或接近術(shù)前，說(shuō)明脊柱手術(shù)所致的脊髓不完全損傷得到了較好的恢復(fù)?；颊咴谛g(shù)后恢復(fù)治療過(guò)程中，出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，包括惡心和幻視等，在甲強(qiáng)龍沖擊治療結(jié)束后癥狀消失。

4 結(jié)論

ASIA對(duì)脊髓不完全損傷的定義，是指感覺(jué)不完全損傷，且保留有肛門(mén)括約肌自主收縮或脊髓損傷運(yùn)動(dòng)平面以下三個(gè)節(jié)段以上殘存有運(yùn)動(dòng)功能[3]。脊髓不完全性損傷不同于完全損傷或者脊髓震蕩，介于二者之間，產(chǎn)生的原因包括創(chuàng)傷、退行性疾病、其他病變壓迫因素以及手術(shù)所致。其中手術(shù)導(dǎo)致的脊髓不完全損傷常常在其原發(fā)疾病基礎(chǔ)上發(fā)生，由于手術(shù)因素而造成損傷，一般能在術(shù)后立即獲得治療，恢復(fù)較好，但是由于其可能對(duì)患者造成嚴(yán)重的傷殘甚至死亡，依然是脊柱手術(shù)所導(dǎo)致的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[4]。在手術(shù)中由于手術(shù)器械刺激損傷、前路減壓和后路減壓手術(shù)減壓不徹底，減壓不均和頸椎過(guò)伸造成的椎管有效容量減小都會(huì)導(dǎo)致脊髓的不完全損傷。頸椎病患者和頸椎后縱韌帶骨化癥患者的椎管有效容量較小，脊髓代償能力差，手術(shù)中的過(guò)伸位使得脊髓壓迫加重，雖然不是手術(shù)因素，也會(huì)造成脊髓嚴(yán)重?fù)p傷[5]。據(jù)石志才[6]報(bào)道，脊柱手術(shù)造成脊髓損傷的危險(xiǎn)因素主要包括臨床因素、影像學(xué)因素、病理因素和手術(shù)因素，其中胸椎的危險(xiǎn)性和發(fā)生率高于頸椎，最少的為腰椎；頸椎前路手術(shù)是脊髓損傷的危險(xiǎn)因素，激素和高壓氧則可以促進(jìn)脊髓損傷的恢復(fù)。endprint

本研究分析了10例患者在脊柱手術(shù)導(dǎo)致脊髓不完全損傷后脊髓功能的恢復(fù)情況，通過(guò)JOA評(píng)分和ASIA等級(jí)來(lái)評(píng)定，JOA評(píng)分的降低和ASIA等級(jí)的下降表明脊柱手術(shù)導(dǎo)致脊髓不完全損傷。給予甲強(qiáng)龍沖擊治療，并加以適當(dāng)?shù)闹w功能鍛煉，在術(shù)后3個(gè)月10例患者均得到了良好的脊髓功能恢復(fù)，這與周盛源[7]的相關(guān)研究一致。甲強(qiáng)龍具有抑制脂質(zhì)過(guò)氧化作用，能夠維持組織血流和需氧的能量代謝，抑制細(xì)胞內(nèi)鈣離子的蓄積，從而增強(qiáng)了神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)突觸傳遞[8]。Wirz[9]研究認(rèn)為，相比較其他原因如創(chuàng)傷、退行性疾病等所致的脊髓不完全損傷，脊柱手術(shù)并發(fā)脊髓不完全損傷患者的預(yù)后較好。本研究中，術(shù)后3個(gè)月JOA評(píng)分和ASIA均恢復(fù)到術(shù)前水平或有所改善，考慮原因是脊柱手術(shù)所致的脊髓損傷能夠在短時(shí)間內(nèi)給予密集治療和功能鍛煉，有助于脊髓功能恢復(fù)[10]，且本次研究的10例患者手術(shù)沒(méi)有直接損傷脊髓的手術(shù)操作，對(duì)脊髓損傷較輕，恢復(fù)較快。

參 考 文 獻(xiàn)

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