曲穎　何瑞　張純利等

[摘 要] 目的：觀察左卡尼汀聯(lián)合辛伐他汀治療老年冠心病合并2型糖尿病的臨床療效。方法：選擇2012年1月-2013年12月間收治的105例老年冠心病合并糖尿病患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表分為觀察組（54例）和對照組（51例），對糖尿病和冠心病均給予對癥治療，對照組在此基礎(chǔ)上予辛伐他汀調(diào)脂治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加服左卡尼汀口服液，3個月后對比2組血脂水平、心功能與冠心病療效。結(jié)果：治療3個月后，2組總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平均較入組時明顯降低，觀察組TC（5.17±0.95）mmol/L vs.（5.65±0.90）mmol/L、TG（1.84±0.45）mmol/L vs.（2.07±0.49）mmol/L、LDL-C（2.39±0.54）mmol/L vs.（2.59±0.48）mmol/L水平顯著低于對照組（P<0.05）。2組左室收縮末徑（LVSD）較入組時明顯降低，左室射血分數(shù)（LVEF）明顯升高，觀察組LVSD（43.4±4.6）mm低于對照組（45.5±4.9）mm，LVEF（49.1±6.3）%高于對照組（46.6±5.7）%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組冠心病治療顯效率（61.1%）與總體有效率（96.3%）均高于對照組水平（41.2%、86.3%），顯效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（c2=4.173 P=0.041）。2組不良反應(yīng)發(fā)生率（18.5% vs.11.8%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.926 P=0.336 ）。結(jié)論：單中心研究表明，在對老年冠心病聯(lián)合2型糖尿病患者行調(diào)脂治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用左卡尼汀能進一步降低血脂水平，且能提高心臟射血功能，減少心絞痛次數(shù)，不良反應(yīng)較輕可控。

[關(guān)鍵詞] 冠心??；2型糖尿病；左卡尼?。恍练ニ。谎?；心絞痛

中圖分類號： R541.4 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2014）06-024-03

糖尿病和血脂異常均是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的獨立危險因素，糖尿病患者約60%-80%合并高脂血癥；糖尿病伴血脂異常與冠心病的關(guān)系密切，與血脂正常者相比，血脂異常者冠脈血管病變程度更重，范圍更彌漫[1]。冠心病發(fā)生的危險性隨低密度脂蛋白（LDL-C）的降低而升高。LDL-C每下降1mmol/L，冠心病事件減少23%[2]；對糖尿病患者進行積極的調(diào)脂治療能明顯降低冠心病病死率和致殘率[3]。他汀類藥物可有效降低血脂水平，多年來一直是治療心血管病的一線藥物；左卡尼汀是機體能量代謝的必須物質(zhì)，補充外源性左卡尼汀能有效改善心肌細胞的能量代謝。筆者近年來聯(lián)合采用左卡尼汀與辛伐他汀治療老年冠心病合并2型糖尿病患者，并對療效進行了對照研究，結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究入選2012年1月-2013年12月間收治的冠心病合并糖尿病患者105例。其中男48例，女57例，年齡60-73歲，平均（64.1±5.3）歲。納入標準：年齡≥60歲，冠心病經(jīng)冠脈造影確診（左主干狹窄≥30%或其他3支至少有1支冠脈狹窄≥50%），且紐約心臟病協(xié)會（NYHA）的心功能分級Ⅱ～Ⅳ級，總膽固醇（TC）>5.2mmol/L，2型糖尿病患者。排除標準：轉(zhuǎn)氨酶>60U/L、血肌酐>2.5mg/dl者，風(fēng)濕性心臟病、結(jié)締組織病、甲狀腺功能亢進、原發(fā)性高膽固醇血癥、惡性腫瘤患者，安裝人工起搏器者，入組前1月內(nèi)接受降脂治療者，精神障礙者。2型糖尿病、冠心病診斷均依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》標準診斷[4]。105例患者中糖尿病Mogensen分期Ⅲ期79例、Ⅳ期26例。所有患者據(jù)入院次序按照隨機數(shù)字表分為觀察組（54例）和對照組（51例），2組患者入組基礎(chǔ)信息對比情況見。

1.2 治療方案

所有患者治療方案均獲得患者知情同意。2組治療期間均行運動療法與低膽固醇飲食。積極控制血糖與血壓，使FBG控制在7.0mmol/L以下，餐后2h血糖（2hPG）控制在11.0mmol/L以下。冠心病治療給予口服阿司匹林腸溶片、血管緊張素酶抑制劑、鈣離子拮抗劑及硝酸酯類藥物。對照組患者予辛伐他汀（40mg/片， 杭州默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字J20090001）口服，20mg/d，療程3個月。觀察組在對照基礎(chǔ)上加服左卡尼汀口服液（10mL/支，東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司生產(chǎn)，批準文號：國藥準字H19990372），每日3次，每次1支，2周為1療程，每月服1療程。2組治療期間第1個月每2周監(jiān)測1次肝腎功能與心電圖，后2個月每月監(jiān)測1次肝腎功能，記錄藥物要不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標

血脂水平：治療前后取清晨空腹肘正中靜脈血，采用日立7600全自動生化分析儀測定血清總膽固醇水平（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）水平。

心功能指標：采用心臟彩超測定患者治療前后左室收縮末徑（LVSD）、左室射血分數(shù)（LVEF），并判定冠心病治療效果。其中，冠心病療效判定[5]：顯效：同等勞動強度下心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，NYHA心功能分級改善Ⅱ級以上；有效：同等條件下心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%-80%，心功能分級改善Ⅰ級以上；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少50%以下或心功能無改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均由ACCESS軟件建立數(shù)據(jù)庫并用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，定量數(shù)據(jù)比較采用u檢驗，構(gòu)成比數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗或fisher精確概率法，心功能總體療效比較采用Wilcoxon-W秩和檢驗， P<0.05視為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 降脂效果

2組患者治療3個月后，TC、TG、LDL-C均較入組時明顯降低，HDL-C較入組時升高。治療后觀察組TC、TG、LDL-C水平顯著低于對照組水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。endprint

2.2 冠心病療效

2.3 藥物不良反應(yīng)

服藥中，觀察組出現(xiàn)口干、惡心、腹脹等消化道不適癥狀5例、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高4例、低血糖（FBG≤3.9 mmol/L）1例。對照組出現(xiàn)消化道癥狀3例、轉(zhuǎn)氨酶升高3例，未出現(xiàn)低血糖病例，2組不良反應(yīng)發(fā)生率（18.5% vs.11.8%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.926 P=0.336 ）。

3 討論

冠心病是指由于脂質(zhì)代謝紊亂而導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，從而形成粥樣脂質(zhì)斑塊，導(dǎo)致管腔狹窄的缺血性心臟病。2型糖尿病是以血糖逐步增高為特征的慢性代謝性疾病，患者體內(nèi)血糖增高，多并發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂，高濃度的TG 及游離脂肪酸在動脈壁上沉著， 由此，糖尿病患者冠狀動脈硬化比較常見，糖尿病血管并發(fā)癥已成為老年糖尿病死亡的主要原因。大量實驗與臨床研究表明，血脂代謝紊亂是糖尿病并發(fā)癥和CHD發(fā)生的獨立危險因素和病理基礎(chǔ)[6]。冠心病合并糖尿病時可引起糖與脂質(zhì)代謝紊亂等，糖分解代謝增多會造成心肌細胞能量代謝障礙，脂質(zhì)代謝紊亂則加重冠脈硬化、管腔狹窄進程，因而冠心病并糖尿病患者不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死發(fā)生率較之單純冠心病患者更高。研究表明[7]，血脂異常尤其是低密度脂蛋白（LDL-C）升高與冠心病發(fā)生呈正相關(guān)，針對糖尿病和冠心病的共同病理基礎(chǔ)進行調(diào)脂治療能明顯降低患者LDL-C，改善心臟功能。近年研究表明，冠心病心絞痛常伴有心肌細胞能量代謝障礙導(dǎo)致細胞的壞死和心功能障礙[8]，左卡尼汀等心肌細胞代謝調(diào)控類藥物逐步應(yīng)用于臨床治療。

辛伐他汀是他汀類藥物的代表藥物，通過抑制三羥基三甲基戊二酰輔酶-A（HMG-CoA）活性，減少細胞內(nèi)游離膽固醇，反饋性引起細胞表面LDL-C受體活性增強，加速血中LDL-C與VLDL-C的清除與分解，降低血清膽固醇水平；同時能降低人脂肪源性細胞因子——血清淀粉樣蛋白A水平，降低體內(nèi)甘油三酯水平[9]。除降脂外，他汀類藥物通過調(diào)控循環(huán)微小RNA的表達， 減少抗動脈粥樣硬化血流調(diào)控性轉(zhuǎn)錄因子（KLF2）表達，上調(diào)一氧化氮合成酶（NOS）及血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）水平，減輕冠脈內(nèi)皮損傷，抑制動脈粥樣硬化病變的炎癥反應(yīng)[10]。劉洋等[11]研究結(jié)果表明，辛伐他汀能顯著降低冠心病患者血清中C反應(yīng)蛋白（CRP）與白介素-6（IL-6）水平，減輕系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。左卡尼汀又名肉堿，是人體能量代謝中必需的天然物質(zhì)，人體中大約98%的左卡尼汀儲存在骨骼肌及心肌細胞中。脂肪酸占心肌供能的60%-80%，左卡尼汀能將缺血、缺氧時堆積的脂酰肉堿（LCAC）和長鏈脂肪酸帶進線粒體經(jīng)β氧化分解進人三羧酸循環(huán)，釋放ATP，改善心肌能量代謝，同時減輕LCAC對心肌和冠脈血管內(nèi)皮細胞的損害，增加冠狀動脈血流量；同時還可以將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂酰基輸出，糾正脂肪酸代謝異常，降低血中葡萄糖、甘油三酯、膽固醇水平[12]。楊玉紅[13]利用左卡尼汀治療2型糖尿病合并冠心病患者，3周后左卡尼汀組甘油三酯、膽固醇及游離脂肪酸水平顯著低于對照組。此外，左卡尼汀能提高缺血心肌超氧化物歧化酶（SOD）活性，增強心肌清除自由基的能力，減輕缺血時心肌細胞損傷[14]。老年冠心病患者體內(nèi)左卡尼汀不斷消耗、酯化，脂肪酸在線粒體內(nèi)β氧化受限，從而加重心肌缺血缺氧和心功能的惡化。

本研究中，在對冠心病合并糖尿病患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上，筆者選用辛伐他汀進行調(diào)脂治療，治療3個月后，2組患者TC、TC、LDL-C明顯下降，同時，筆者對觀察組補充外源性左卡尼汀，觀察組TC、TG、LDL-C水平顯著低于對照組，也說明左卡尼汀在糾正脂肪酸代謝紊亂中的積極作用。觀察組LVSD顯著低于對照組，LVEF高于對照組，說明觀察組在加服左卡尼汀口服液后心臟收縮力較之對照組進一步增強，射血能力提高。綜合上述結(jié)果，觀察組心絞痛的發(fā)病次數(shù)較之對照組明顯下降。不良反應(yīng)方面，由于左卡尼汀有糾正脂肪酸代謝異常，降低血中葡萄糖的作用，觀察組有1例患者出現(xiàn)低血糖癥狀，因此在用藥過程中應(yīng)密切血糖檢測，其余不良反應(yīng)較輕且易控制。

總之，本研究表明在對老年冠心病聯(lián)合2型糖尿病患者行調(diào)脂治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用左卡尼汀能進一步降低血脂水平，且能提高心臟射血功能，減少心絞痛次數(shù)，不良反應(yīng)較輕可控。由于本研究僅是單中心、小樣本研究，至于左卡尼汀對冠心病合并糖尿病患者的系統(tǒng)性療效仍需通過多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究加以探討。

參 考 文 獻

[1] 孫玉芹，韓海玲，宋文剛，等.冠心病合并2型糖尿病患者脂代謝與冠脈病變相關(guān)性研究[J].中國實驗診斷學(xué)，2010，14（11）：1788-1789.

[2] Howard BV，Roman MJ，Devereux RB，et al. Effect of lower targets for blood pressure and LDL cholesterol on atherosclerosis in Diabetes[J].JAMA.2008，299（14）：1678-1689.

[3] 王永軍，周旭晨，黃榕翀，等.老年女性糖尿病合并冠心病血脂代謝異常分析[J].中國綜合臨床，2011，27（7）：723-726.

[4] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，798-802.

[5] 梁慶佳.步長腦心通聯(lián)合辛伐他汀治療冠心病合并高脂血癥的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（9）：87-89.

[6] 付美鴛，葉賞和，高素華.阿托伐他汀鈣聯(lián)合二甲雙胍治療糖尿病高脂血癥實驗指標觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（5）：1478-1479.

[7] 張明華，劉軍翔，朱鐵梁.阿托伐他汀對搪尿病合并冠心病患者血脂和心臟功能的影響[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，17（4）：301-303.

[8] 陳俊賢，吳勝凱，潘少奕.阿托伐他汀聯(lián)合左卡尼汀治療冠心病心絞痛療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（6）：1009-1010.

[9] Marz W，Genser B，Drechsler C，et a1.Atorvastatin and low-density lipoprotein cholesterol in type 2 diabetes mellitus patients on hemodialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（6）：1316-1325.

[10] Schmidt-Lucke C，F(xiàn)ichtlscherer S，R?ssig L，et a1.Improvement of endothelial damage and regeneration indexes in patients with coronary artery disease after 4 weeks of stain therapy[J].Atherosclerosis，2010，211（1）：249-254.

[11] 劉洋，劉梅林.他汀類藥物在防治糖尿病心血管并發(fā)癥中的應(yīng)用進展[J].中國醫(yī)藥，2013，8（2）：270-272.

[12] 任遠，劉洪彬.左卡尼汀對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者血小板因子4、單核細胞趨化蛋白-1、基質(zhì)金屬蛋白酶及熱休克蛋白的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（25）：100-102.

[13] 楊玉紅，殷文娟，張秀珍.左卡尼汀治療2型糖尿病合并冠心病的臨床觀察[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（3）：254-256.

[14] 王健，康美尼，王慧珍.左卡尼汀對80歲以上老年冠心病心力衰竭患者腦鈉肽及心功能的影響[J].臨床薈萃，2009，24（2）：151-153.endprint

2.2 冠心病療效

2.3 藥物不良反應(yīng)

服藥中，觀察組出現(xiàn)口干、惡心、腹脹等消化道不適癥狀5例、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高4例、低血糖（FBG≤3.9 mmol/L）1例。對照組出現(xiàn)消化道癥狀3例、轉(zhuǎn)氨酶升高3例，未出現(xiàn)低血糖病例，2組不良反應(yīng)發(fā)生率（18.5% vs.11.8%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.926 P=0.336 ）。

3 討論

冠心病是指由于脂質(zhì)代謝紊亂而導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，從而形成粥樣脂質(zhì)斑塊，導(dǎo)致管腔狹窄的缺血性心臟病。2型糖尿病是以血糖逐步增高為特征的慢性代謝性疾病，患者體內(nèi)血糖增高，多并發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂，高濃度的TG 及游離脂肪酸在動脈壁上沉著， 由此，糖尿病患者冠狀動脈硬化比較常見，糖尿病血管并發(fā)癥已成為老年糖尿病死亡的主要原因。大量實驗與臨床研究表明，血脂代謝紊亂是糖尿病并發(fā)癥和CHD發(fā)生的獨立危險因素和病理基礎(chǔ)[6]。冠心病合并糖尿病時可引起糖與脂質(zhì)代謝紊亂等，糖分解代謝增多會造成心肌細胞能量代謝障礙，脂質(zhì)代謝紊亂則加重冠脈硬化、管腔狹窄進程，因而冠心病并糖尿病患者不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死發(fā)生率較之單純冠心病患者更高。研究表明[7]，血脂異常尤其是低密度脂蛋白（LDL-C）升高與冠心病發(fā)生呈正相關(guān)，針對糖尿病和冠心病的共同病理基礎(chǔ)進行調(diào)脂治療能明顯降低患者LDL-C，改善心臟功能。近年研究表明，冠心病心絞痛常伴有心肌細胞能量代謝障礙導(dǎo)致細胞的壞死和心功能障礙[8]，左卡尼汀等心肌細胞代謝調(diào)控類藥物逐步應(yīng)用于臨床治療。

辛伐他汀是他汀類藥物的代表藥物，通過抑制三羥基三甲基戊二酰輔酶-A（HMG-CoA）活性，減少細胞內(nèi)游離膽固醇，反饋性引起細胞表面LDL-C受體活性增強，加速血中LDL-C與VLDL-C的清除與分解，降低血清膽固醇水平；同時能降低人脂肪源性細胞因子——血清淀粉樣蛋白A水平，降低體內(nèi)甘油三酯水平[9]。除降脂外，他汀類藥物通過調(diào)控循環(huán)微小RNA的表達， 減少抗動脈粥樣硬化血流調(diào)控性轉(zhuǎn)錄因子（KLF2）表達，上調(diào)一氧化氮合成酶（NOS）及血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）水平，減輕冠脈內(nèi)皮損傷，抑制動脈粥樣硬化病變的炎癥反應(yīng)[10]。劉洋等[11]研究結(jié)果表明，辛伐他汀能顯著降低冠心病患者血清中C反應(yīng)蛋白（CRP）與白介素-6（IL-6）水平，減輕系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。左卡尼汀又名肉堿，是人體能量代謝中必需的天然物質(zhì)，人體中大約98%的左卡尼汀儲存在骨骼肌及心肌細胞中。脂肪酸占心肌供能的60%-80%，左卡尼汀能將缺血、缺氧時堆積的脂酰肉堿（LCAC）和長鏈脂肪酸帶進線粒體經(jīng)β氧化分解進人三羧酸循環(huán)，釋放ATP，改善心肌能量代謝，同時減輕LCAC對心肌和冠脈血管內(nèi)皮細胞的損害，增加冠狀動脈血流量；同時還可以將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂酰基輸出，糾正脂肪酸代謝異常，降低血中葡萄糖、甘油三酯、膽固醇水平[12]。楊玉紅[13]利用左卡尼汀治療2型糖尿病合并冠心病患者，3周后左卡尼汀組甘油三酯、膽固醇及游離脂肪酸水平顯著低于對照組。此外，左卡尼汀能提高缺血心肌超氧化物歧化酶（SOD）活性，增強心肌清除自由基的能力，減輕缺血時心肌細胞損傷[14]。老年冠心病患者體內(nèi)左卡尼汀不斷消耗、酯化，脂肪酸在線粒體內(nèi)β氧化受限，從而加重心肌缺血缺氧和心功能的惡化。

本研究中，在對冠心病合并糖尿病患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上，筆者選用辛伐他汀進行調(diào)脂治療，治療3個月后，2組患者TC、TC、LDL-C明顯下降，同時，筆者對觀察組補充外源性左卡尼汀，觀察組TC、TG、LDL-C水平顯著低于對照組，也說明左卡尼汀在糾正脂肪酸代謝紊亂中的積極作用。觀察組LVSD顯著低于對照組，LVEF高于對照組，說明觀察組在加服左卡尼汀口服液后心臟收縮力較之對照組進一步增強，射血能力提高。綜合上述結(jié)果，觀察組心絞痛的發(fā)病次數(shù)較之對照組明顯下降。不良反應(yīng)方面，由于左卡尼汀有糾正脂肪酸代謝異常，降低血中葡萄糖的作用，觀察組有1例患者出現(xiàn)低血糖癥狀，因此在用藥過程中應(yīng)密切血糖檢測，其余不良反應(yīng)較輕且易控制。

總之，本研究表明在對老年冠心病聯(lián)合2型糖尿病患者行調(diào)脂治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用左卡尼汀能進一步降低血脂水平，且能提高心臟射血功能，減少心絞痛次數(shù)，不良反應(yīng)較輕可控。由于本研究僅是單中心、小樣本研究，至于左卡尼汀對冠心病合并糖尿病患者的系統(tǒng)性療效仍需通過多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究加以探討。

參 考 文 獻

[1] 孫玉芹，韓海玲，宋文剛，等.冠心病合并2型糖尿病患者脂代謝與冠脈病變相關(guān)性研究[J].中國實驗診斷學(xué)，2010，14（11）：1788-1789.

[2] Howard BV，Roman MJ，Devereux RB，et al. Effect of lower targets for blood pressure and LDL cholesterol on atherosclerosis in Diabetes[J].JAMA.2008，299（14）：1678-1689.

[3] 王永軍，周旭晨，黃榕翀，等.老年女性糖尿病合并冠心病血脂代謝異常分析[J].中國綜合臨床，2011，27（7）：723-726.

[4] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，798-802.

[5] 梁慶佳.步長腦心通聯(lián)合辛伐他汀治療冠心病合并高脂血癥的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（9）：87-89.

[6] 付美鴛，葉賞和，高素華.阿托伐他汀鈣聯(lián)合二甲雙胍治療糖尿病高脂血癥實驗指標觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（5）：1478-1479.

[7] 張明華，劉軍翔，朱鐵梁.阿托伐他汀對搪尿病合并冠心病患者血脂和心臟功能的影響[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，17（4）：301-303.

[8] 陳俊賢，吳勝凱，潘少奕.阿托伐他汀聯(lián)合左卡尼汀治療冠心病心絞痛療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（6）：1009-1010.

[9] Marz W，Genser B，Drechsler C，et a1.Atorvastatin and low-density lipoprotein cholesterol in type 2 diabetes mellitus patients on hemodialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（6）：1316-1325.

[10] Schmidt-Lucke C，F(xiàn)ichtlscherer S，R?ssig L，et a1.Improvement of endothelial damage and regeneration indexes in patients with coronary artery disease after 4 weeks of stain therapy[J].Atherosclerosis，2010，211（1）：249-254.

[11] 劉洋，劉梅林.他汀類藥物在防治糖尿病心血管并發(fā)癥中的應(yīng)用進展[J].中國醫(yī)藥，2013，8（2）：270-272.

[12] 任遠，劉洪彬.左卡尼汀對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者血小板因子4、單核細胞趨化蛋白-1、基質(zhì)金屬蛋白酶及熱休克蛋白的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（25）：100-102.

[13] 楊玉紅，殷文娟，張秀珍.左卡尼汀治療2型糖尿病合并冠心病的臨床觀察[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（3）：254-256.

[14] 王健，康美尼，王慧珍.左卡尼汀對80歲以上老年冠心病心力衰竭患者腦鈉肽及心功能的影響[J].臨床薈萃，2009，24（2）：151-153.endprint

2.2 冠心病療效

2.3 藥物不良反應(yīng)

服藥中，觀察組出現(xiàn)口干、惡心、腹脹等消化道不適癥狀5例、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高4例、低血糖（FBG≤3.9 mmol/L）1例。對照組出現(xiàn)消化道癥狀3例、轉(zhuǎn)氨酶升高3例，未出現(xiàn)低血糖病例，2組不良反應(yīng)發(fā)生率（18.5% vs.11.8%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.926 P=0.336 ）。

3 討論

冠心病是指由于脂質(zhì)代謝紊亂而導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，從而形成粥樣脂質(zhì)斑塊，導(dǎo)致管腔狹窄的缺血性心臟病。2型糖尿病是以血糖逐步增高為特征的慢性代謝性疾病，患者體內(nèi)血糖增高，多并發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂，高濃度的TG 及游離脂肪酸在動脈壁上沉著， 由此，糖尿病患者冠狀動脈硬化比較常見，糖尿病血管并發(fā)癥已成為老年糖尿病死亡的主要原因。大量實驗與臨床研究表明，血脂代謝紊亂是糖尿病并發(fā)癥和CHD發(fā)生的獨立危險因素和病理基礎(chǔ)[6]。冠心病合并糖尿病時可引起糖與脂質(zhì)代謝紊亂等，糖分解代謝增多會造成心肌細胞能量代謝障礙，脂質(zhì)代謝紊亂則加重冠脈硬化、管腔狹窄進程，因而冠心病并糖尿病患者不穩(wěn)定心絞痛、心肌梗死發(fā)生率較之單純冠心病患者更高。研究表明[7]，血脂異常尤其是低密度脂蛋白（LDL-C）升高與冠心病發(fā)生呈正相關(guān)，針對糖尿病和冠心病的共同病理基礎(chǔ)進行調(diào)脂治療能明顯降低患者LDL-C，改善心臟功能。近年研究表明，冠心病心絞痛常伴有心肌細胞能量代謝障礙導(dǎo)致細胞的壞死和心功能障礙[8]，左卡尼汀等心肌細胞代謝調(diào)控類藥物逐步應(yīng)用于臨床治療。

辛伐他汀是他汀類藥物的代表藥物，通過抑制三羥基三甲基戊二酰輔酶-A（HMG-CoA）活性，減少細胞內(nèi)游離膽固醇，反饋性引起細胞表面LDL-C受體活性增強，加速血中LDL-C與VLDL-C的清除與分解，降低血清膽固醇水平；同時能降低人脂肪源性細胞因子——血清淀粉樣蛋白A水平，降低體內(nèi)甘油三酯水平[9]。除降脂外，他汀類藥物通過調(diào)控循環(huán)微小RNA的表達， 減少抗動脈粥樣硬化血流調(diào)控性轉(zhuǎn)錄因子（KLF2）表達，上調(diào)一氧化氮合成酶（NOS）及血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）水平，減輕冠脈內(nèi)皮損傷，抑制動脈粥樣硬化病變的炎癥反應(yīng)[10]。劉洋等[11]研究結(jié)果表明，辛伐他汀能顯著降低冠心病患者血清中C反應(yīng)蛋白（CRP）與白介素-6（IL-6）水平，減輕系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)。左卡尼汀又名肉堿，是人體能量代謝中必需的天然物質(zhì)，人體中大約98%的左卡尼汀儲存在骨骼肌及心肌細胞中。脂肪酸占心肌供能的60%-80%，左卡尼汀能將缺血、缺氧時堆積的脂酰肉堿（LCAC）和長鏈脂肪酸帶進線粒體經(jīng)β氧化分解進人三羧酸循環(huán)，釋放ATP，改善心肌能量代謝，同時減輕LCAC對心肌和冠脈血管內(nèi)皮細胞的損害，增加冠狀動脈血流量；同時還可以將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂?；敵?，糾正脂肪酸代謝異常，降低血中葡萄糖、甘油三酯、膽固醇水平[12]。楊玉紅[13]利用左卡尼汀治療2型糖尿病合并冠心病患者，3周后左卡尼汀組甘油三酯、膽固醇及游離脂肪酸水平顯著低于對照組。此外，左卡尼汀能提高缺血心肌超氧化物歧化酶（SOD）活性，增強心肌清除自由基的能力，減輕缺血時心肌細胞損傷[14]。老年冠心病患者體內(nèi)左卡尼汀不斷消耗、酯化，脂肪酸在線粒體內(nèi)β氧化受限，從而加重心肌缺血缺氧和心功能的惡化。

本研究中，在對冠心病合并糖尿病患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上，筆者選用辛伐他汀進行調(diào)脂治療，治療3個月后，2組患者TC、TC、LDL-C明顯下降，同時，筆者對觀察組補充外源性左卡尼汀，觀察組TC、TG、LDL-C水平顯著低于對照組，也說明左卡尼汀在糾正脂肪酸代謝紊亂中的積極作用。觀察組LVSD顯著低于對照組，LVEF高于對照組，說明觀察組在加服左卡尼汀口服液后心臟收縮力較之對照組進一步增強，射血能力提高。綜合上述結(jié)果，觀察組心絞痛的發(fā)病次數(shù)較之對照組明顯下降。不良反應(yīng)方面，由于左卡尼汀有糾正脂肪酸代謝異常，降低血中葡萄糖的作用，觀察組有1例患者出現(xiàn)低血糖癥狀，因此在用藥過程中應(yīng)密切血糖檢測，其余不良反應(yīng)較輕且易控制。

總之，本研究表明在對老年冠心病聯(lián)合2型糖尿病患者行調(diào)脂治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用左卡尼汀能進一步降低血脂水平，且能提高心臟射血功能，減少心絞痛次數(shù)，不良反應(yīng)較輕可控。由于本研究僅是單中心、小樣本研究，至于左卡尼汀對冠心病合并糖尿病患者的系統(tǒng)性療效仍需通過多中心、大樣本、前瞻性的隨機對照研究加以探討。

參 考 文 獻

[1] 孫玉芹，韓海玲，宋文剛，等.冠心病合并2型糖尿病患者脂代謝與冠脈病變相關(guān)性研究[J].中國實驗診斷學(xué)，2010，14（11）：1788-1789.

[2] Howard BV，Roman MJ，Devereux RB，et al. Effect of lower targets for blood pressure and LDL cholesterol on atherosclerosis in Diabetes[J].JAMA.2008，299（14）：1678-1689.

[3] 王永軍，周旭晨，黃榕翀，等.老年女性糖尿病合并冠心病血脂代謝異常分析[J].中國綜合臨床，2011，27（7）：723-726.

[4] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，798-802.

[5] 梁慶佳.步長腦心通聯(lián)合辛伐他汀治療冠心病合并高脂血癥的療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（9）：87-89.

[6] 付美鴛，葉賞和，高素華.阿托伐他汀鈣聯(lián)合二甲雙胍治療糖尿病高脂血癥實驗指標觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2011，5（5）：1478-1479.

[7] 張明華，劉軍翔，朱鐵梁.阿托伐他汀對搪尿病合并冠心病患者血脂和心臟功能的影響[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，17（4）：301-303.

[8] 陳俊賢，吳勝凱，潘少奕.阿托伐他汀聯(lián)合左卡尼汀治療冠心病心絞痛療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（6）：1009-1010.

[9] Marz W，Genser B，Drechsler C，et a1.Atorvastatin and low-density lipoprotein cholesterol in type 2 diabetes mellitus patients on hemodialysis[J].Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（6）：1316-1325.

[10] Schmidt-Lucke C，F(xiàn)ichtlscherer S，R?ssig L，et a1.Improvement of endothelial damage and regeneration indexes in patients with coronary artery disease after 4 weeks of stain therapy[J].Atherosclerosis，2010，211（1）：249-254.

[11] 劉洋，劉梅林.他汀類藥物在防治糖尿病心血管并發(fā)癥中的應(yīng)用進展[J].中國醫(yī)藥，2013，8（2）：270-272.

[12] 任遠，劉洪彬.左卡尼汀對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者血小板因子4、單核細胞趨化蛋白-1、基質(zhì)金屬蛋白酶及熱休克蛋白的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，7（25）：100-102.

[13] 楊玉紅，殷文娟，張秀珍.左卡尼汀治療2型糖尿病合并冠心病的臨床觀察[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，17（3）：254-256.

[14] 王健，康美尼，王慧珍.左卡尼汀對80歲以上老年冠心病心力衰竭患者腦鈉肽及心功能的影響[J].臨床薈萃，2009，24（2）：151-153.endprint