宋培光，董 艷，黃 馨，劉 贊，辛巖巖

(安徽省淮北礦工總醫(yī)院，安徽淮北 235000)

清潔手術(shù)，也稱(chēng)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，其手術(shù)視野為人體的無(wú)菌部位，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的相關(guān)規(guī)定，若患者無(wú)高齡、異物植入、糖尿病等高危因素，醫(yī)師手術(shù)時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，一般情況下無(wú)需預(yù)防性使用抗菌藥物［1］。甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)和疝修補(bǔ)術(shù)是外科常見(jiàn)的Ⅰ類(lèi)手術(shù)，手術(shù)部位清潔。但是，在臨床醫(yī)療實(shí)際工作中，由于醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)缺陷、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等諸多原因，通常在藥品選擇、用法用量、用藥時(shí)機(jī)、用藥療程和聯(lián)合用藥等方面存在不合理現(xiàn)象［2］。針對(duì)存在的問(wèn)題，我院臨床藥師按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治的有關(guān)文件要求，對(duì)我院外科的三種Ⅰ類(lèi)清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用藥進(jìn)行干預(yù)研究。對(duì)使用中的不合理現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)，對(duì)干預(yù)前后的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院普外科2012年1—6月份出院的3種清潔手術(shù)病例189例作為干預(yù)前的研究樣本;2012年7—12月份出院的3種清潔手術(shù)病例165例作為干預(yù)后的研究樣本。

1.2 調(diào)查表設(shè)計(jì)與填寫(xiě) 設(shè)計(jì)預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查表，主要內(nèi)容包括:(1)患者基本情況:病歷號(hào)、年齡、性別、體重、出入院時(shí)間、出院診斷、藥物過(guò)敏史、手術(shù)時(shí)間。(2)抗菌藥物用藥情況:藥物名稱(chēng)、劑型、溶媒、給藥途徑、用法用量、術(shù)前初次用藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加用藥與否、術(shù)后用藥療程。(3)術(shù)后情況:治療結(jié)果、用藥前后相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療費(fèi)用情況、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。逐份病例逐項(xiàng)填寫(xiě)調(diào)查表，雙人復(fù)核，錄入計(jì)算機(jī)，利用EXCEL軟件的統(tǒng)計(jì)和篩選功能對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選比對(duì)分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，制定具體的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，抗菌藥物預(yù)防使用合理性進(jìn)行判斷，見(jiàn)表1。

1.4 干預(yù)措施 (1)成立由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭的醫(yī)院抗菌藥物合理用藥管理領(lǐng)導(dǎo)組和工作組，根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)法規(guī)及國(guó)內(nèi)外有關(guān)指南，制定Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的實(shí)施細(xì)則，并監(jiān)督、反饋執(zhí)行情況。(2)臨床藥師積極參與臨床查房、治療，審核每份清潔切口手術(shù)病例的圍術(shù)期用藥醫(yī)囑，對(duì)于不合理用藥情況進(jìn)行溝通和干預(yù)。為臨床醫(yī)師選擇安全、有效、合理的抗菌藥物提供參考意見(jiàn)。(3)臨床藥師每月對(duì)于清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的情況進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)表。(4)臨床藥師不定期結(jié)合臨床使用過(guò)程中出現(xiàn)的不合理案例，開(kāi)展有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。(5)臨床藥師通過(guò)上報(bào)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的數(shù)據(jù)工作，發(fā)現(xiàn)本院在抗菌藥物應(yīng)用中的問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行直接和整改。

表1 外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5 統(tǒng)計(jì)處理 采用EXCEL軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和處理，應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，臨床數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 通過(guò)檢驗(yàn)，兩組患者性別、年齡、體重、高危因素、手術(shù)時(shí)間等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.2 抗菌藥物用藥情況

2.2.1 用藥適應(yīng)證 干預(yù)前樣本數(shù)為189例，無(wú)適應(yīng)證用藥143例，占總例數(shù)的76.88%;干預(yù)后樣本數(shù)為165例，無(wú)適應(yīng)證用藥28例，占總例數(shù)的16.96%。干預(yù)前、后兩組無(wú)適應(yīng)證用藥比例差異明顯(P ＜0.01)。

2.2.2 抗菌藥物使用頻次 干預(yù)前組圍手術(shù)期未使用抗菌藥物的病例數(shù)為11例，占總例數(shù)的5.91%;干預(yù)后組圍手術(shù)期未預(yù)防性使用抗菌藥物是病例數(shù)為99例，占總例數(shù)的56.0%。干預(yù)前、后兩組差異明顯(P＜0.01)。兩組患者應(yīng)用的抗菌藥物類(lèi)別、品種數(shù)、使用頻次和使用率統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.2.3 抗菌藥物的管理 分別對(duì)兩組樣本，圍術(shù)期使用的抗菌藥物按照《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用管理原則》衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)(2009)38號(hào)文中分級(jí)管理規(guī)定進(jìn)行分級(jí)統(tǒng)計(jì)。兩組圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用非限制級(jí)、限制級(jí)及特殊使用級(jí)抗菌藥物的使用情況見(jiàn)表3。

表2 兩組患者預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物頻次使用率(%)

表3 兩組圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物分級(jí)情況

2.2.4 用藥時(shí)機(jī)及用藥時(shí)間 分別對(duì)兩組樣本圍術(shù)期使用抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)以及使用療程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間構(gòu)成比(%)

2.3 抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間 干預(yù)前、后抗菌藥物人均應(yīng)用時(shí)間及平均住院時(shí)間統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表5。

對(duì)干預(yù)前、后2組數(shù)據(jù)的抗菌藥物人均應(yīng)用時(shí)間和人均住院時(shí)間進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果人均預(yù)防用藥時(shí)間P＜0.01，存在顯著性差異;而人均住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 患者住院期間費(fèi)用 分別對(duì)兩組樣本患者住院期間發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)表6。

由表6可見(jiàn)，干預(yù)后組較干預(yù)前組人均住院總費(fèi)用下降了273.85元，人均抗菌藥物總費(fèi)用占總住院費(fèi)用比例下降了16.14%，人均藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用比例下降了18.85%。

2.5 術(shù)后情況 干預(yù)前組術(shù)后切口部位感染(SSI)發(fā)生3例，SSI發(fā)生率為1.62%，干預(yù)后組未發(fā)生SSI，SSI發(fā)生率為0。干預(yù)前組手術(shù)相關(guān)性肺炎(POP)發(fā)生3例，POP的發(fā)生率為1.62%，干預(yù)后組POP發(fā)生2例，POP的發(fā)生率為1.20%。

2.6 不合理用藥情況 根據(jù)擬定的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)干預(yù)前、后兩組預(yù)防用抗菌藥物的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表7。

由表7可見(jiàn)，干預(yù)后較干預(yù)前除術(shù)中給藥外各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 干預(yù)前、后抗菌藥物人均應(yīng)用時(shí)間及平均住院時(shí)間統(tǒng)計(jì)

表6 干預(yù)前、后圍手術(shù)期評(píng)價(jià)治療費(fèi)用統(tǒng)計(jì)

表7 干預(yù)前、后合理用藥評(píng)價(jià)情況

3 討論

3.1 預(yù)防用藥指征 圍術(shù)期預(yù)防用藥的目的，是防止細(xì)菌在手術(shù)過(guò)程中的侵襲，對(duì)手術(shù)切口、手術(shù)部位腔隙的感染，進(jìn)而可能出現(xiàn)的全身性感染。本研究采用的3種清潔手術(shù)均為Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)，此類(lèi)手術(shù)在沒(méi)有特殊原因的情況下，手術(shù)部位外科方法處理得當(dāng)通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在污染機(jī)會(huì)增多的情況下如手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，或者患者自身存在一些高危易感因素如高齡、異物植入、糖尿病患者血糖控制不理想、惡性腫瘤等消耗性疾病或免疫缺陷等高危人群可以考慮使用［1］。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雖然前后均存在若干無(wú)適應(yīng)證預(yù)防使用抗菌藥物的情況，但是干預(yù)后該項(xiàng)數(shù)據(jù)所占比例明顯下降。具體表現(xiàn)為，干預(yù)前無(wú)適應(yīng)證應(yīng)用抗菌藥物的例數(shù)及所占比例分別為133例(71.51%)，手術(shù)后此兩項(xiàng)分別為28例(16.97%)，干預(yù)措施效果已經(jīng)顯現(xiàn)。以此對(duì)比結(jié)果作為指導(dǎo)，臨床藥師還需進(jìn)一步加強(qiáng)圍術(shù)期預(yù)防用藥指導(dǎo)，以期能夠更大程度地提高圍術(shù)期預(yù)防用藥的合理性。

3.2 藥物選擇 通過(guò)對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后林可胺類(lèi)抗菌藥物應(yīng)用比例較干預(yù)前，有了明顯的提高，而第三代頭孢菌素和其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)等抗菌藥物應(yīng)用比例顯著下降。干預(yù)后非限制使用級(jí)抗菌藥物的使用頻次較干預(yù)前明顯上升。尤其是不用抗菌藥物預(yù)防比例大幅上升。由于我院藥品品種結(jié)構(gòu)問(wèn)題，衛(wèi)生部推薦使用的一代頭孢菌素在干預(yù)前后均沒(méi)有使用例數(shù)。

3.3 預(yù)防用藥的用法用量 干預(yù)前用法用量的不合理性主要表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:(1)給藥劑量不合理。干預(yù)前超出單次規(guī)定最大給藥劑量的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，如阿莫西林克拉維酸鉀單次給藥劑量3.6 g，超出了規(guī)定單次給藥劑量1.2 g的2倍;(2)給藥頻次不合理。如青霉素類(lèi)、頭孢菌素等時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物每日給藥次數(shù)與說(shuō)明書(shū)不符，明顯不符合藥動(dòng)學(xué)要求，給藥間隔過(guò)長(zhǎng)，給藥頻次不足，導(dǎo)致不能夠保持有效血藥濃度，進(jìn)而難以達(dá)到最佳抗菌作用。經(jīng)臨床藥師干預(yù)，上述現(xiàn)象的發(fā)生率明顯下降。

3.4 給藥時(shí)機(jī)及用藥療程 以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》為依據(jù)，我院臨床藥師通過(guò)多方面的宣傳和一定時(shí)間在手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，包括實(shí)時(shí)現(xiàn)場(chǎng)檢查手術(shù)病歷，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題給予及時(shí)糾正等措施，取得了很好的效果。由表7可見(jiàn)，干預(yù)后組較干預(yù)前組，給藥時(shí)機(jī)的選擇及用藥療程的把握的合理性均明顯提高，這與聶松柳等［3］的研究結(jié)果基本相符。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的宣傳、培訓(xùn)及指導(dǎo)，醫(yī)生普遍提高了自身的處方水平，能較為規(guī)范地把握正確的給藥時(shí)機(jī)。在病歷中發(fā)現(xiàn)的部分手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不正確的情況，相對(duì)于用藥情況整體來(lái)說(shuō)，只是個(gè)例。醫(yī)院臨床藥師已經(jīng)將有關(guān)問(wèn)題通報(bào)給護(hù)理部，并就相關(guān)內(nèi)容對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行了短期知識(shí)培訓(xùn)。

3.5 住院費(fèi)用及住院時(shí)間 根據(jù)WHO在世界范圍內(nèi)組織的多中心調(diào)查顯示，醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物消耗金額占藥品費(fèi)用的比例高于30.00%［4］。我院經(jīng)臨床藥師對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用藥實(shí)施干預(yù)后，住院患者人均抗菌藥物總費(fèi)用占住院患者人均藥品總費(fèi)用的比例保持在21%左右;與此同時(shí)，抗菌藥物使用時(shí)間有了大幅下降，這些都充分說(shuō)明了臨床藥師進(jìn)行臨床藥物治療干預(yù)的可行性和有效性，更體現(xiàn)了臨床藥師在指導(dǎo)醫(yī)生及患者用藥上的巨大價(jià)值。以合理的抗菌藥物使用為主要特征的規(guī)范化的給藥方案，不僅有效地降低了圍術(shù)期感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，更降低了醫(yī)療費(fèi)用的支出，這與王芬等［5］的研究結(jié)果相符，避免了國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，對(duì)于營(yíng)造一個(gè)更加和諧高效的社會(huì)環(huán)境具有深遠(yuǎn)意義。

3.6 手術(shù)后切口感染(SSI)及手術(shù)后肺炎(POP)的發(fā)生率 影響手術(shù)后切口部位感染發(fā)生因素有很多，如:患者因素、手術(shù)部位、手術(shù)過(guò)程等諸多因素，其中就包括圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的因素［6］。據(jù)徐敏等［7］報(bào)道清潔手術(shù) SSI發(fā)生率為 2.66%，劉朝霞等［8］報(bào)道清潔手術(shù)的感染率為2.06%，我院干預(yù)前組的發(fā)生率為1.62%，而干預(yù)后組的發(fā)生率為0，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于報(bào)道水平。這些數(shù)字的對(duì)比表明圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物可以減少術(shù)后SSI的發(fā)生率。

手術(shù)后肺炎(POP)多為上呼吸道的病原菌被吸入下呼吸道所致。由于手術(shù)的創(chuàng)傷，患者術(shù)后的自身免疫力降低。而圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用，使原本定植在上呼吸道的正常菌群產(chǎn)生移植。加之患者本身存在肺部的病理狀況如有吸煙史、慢性支氣管炎等危險(xiǎn)因素［9］，則患者手術(shù)后肺炎(POP)發(fā)生率將進(jìn)一步上升［10］。我院干預(yù)前組POP的發(fā)生率1.61%，干預(yù)后組 POP發(fā)生率為1.20%。數(shù)據(jù)對(duì)比表明，圍手術(shù)期抗菌藥物的合理使用，可以減少POP的發(fā)生率。

綜上，本研究有力地證明了臨床藥師直接干預(yù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的措施是有效和可行的。臨床藥師對(duì)于藥物使用的指導(dǎo)干預(yù)，不僅使圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性得到顯著提高，保障了臨床用藥安全，同時(shí)又減少了患者的住院費(fèi)用，減輕了醫(yī)療保險(xiǎn)的支出負(fù)擔(dān)。更進(jìn)一步說(shuō)，臨床藥師深入?yún)⑴c臨床合理用藥，是一次對(duì)藥學(xué)與臨床的緊密結(jié)合。在實(shí)踐中，臨床藥師直接為臨床提供藥學(xué)技術(shù)支持，不斷改進(jìn)自身技術(shù)，更新對(duì)病情及藥物使用的認(rèn)知。臨床藥師的貢獻(xiàn)不僅在于更大程度地保護(hù)患者，降低其用藥費(fèi)用，更在于促進(jìn)整個(gè)臨床藥學(xué)的發(fā)展，向社會(huì)表明臨床藥師在臨床藥物治療中的巨大價(jià)值。在工作的開(kāi)展與相關(guān)措施的實(shí)踐中，我們也深刻地感受到，臨床藥師的工作仍需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持和醫(yī)院相關(guān)部門(mén)的通力合作。唯有社會(huì)的信任，兄弟部門(mén)的合作以及患者的支持，臨床藥師才能擁有更有利的平臺(tái)發(fā)揮其專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，其對(duì)于臨床治療用藥不可取代的地位才能得到最大限度的體現(xiàn)。

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