黃志建 黃蘭英 尹浩慧 楊寧

[摘要] 目的 探討品管圈活動(dòng)在晚期癌癥患者疼痛控制中的應(yīng)用。 方法 成立品管圈小組、選定“降低晚期癌癥患者疼痛評(píng)分>3分的發(fā)生率”為活動(dòng)主題、進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查、目標(biāo)設(shè)定、原因分析，擬定對(duì)策并按計(jì)劃實(shí)施，并運(yùn)用PDCA管理方法進(jìn)行效果評(píng)價(jià)與改進(jìn)，比較活動(dòng)前后晚期癌癥患者疼痛評(píng)分>3分的發(fā)生率。 結(jié)果 晚期癌癥患者疼痛評(píng)分>3分的發(fā)生率由活動(dòng)前的28.57%降到活動(dòng)后7.14%（P<0.01）。 結(jié)論 品管圈活動(dòng)可發(fā)現(xiàn)并解決護(hù)理工作中存在的重要問(wèn)題，降低了晚期癌癥患者疼痛評(píng)分>3分的發(fā)生率，患者的疼痛得到有效的控制。

[關(guān)鍵詞] 品管圈；晚期癌癥患者；疼痛；控制

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）19-142-04

疼痛是癌癥患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，現(xiàn)已作為第五生命體征[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，30%～50%的癌癥患者都伴有不同程度的疼痛，疼痛約占晚期癌癥患者數(shù)的70%[2]。癌性疼痛是一個(gè)普遍的世界性問(wèn)題，疼痛嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。品管圈（quality control circle，QCC）是由相同、相近或互補(bǔ)之工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成數(shù)人的小團(tuán)體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序來(lái)解決工作場(chǎng)所中發(fā)生的障礙問(wèn)題，以達(dá)到改善工作品質(zhì)、提高工作效率的目的[3]，已不斷地應(yīng)用于醫(yī)院細(xì)節(jié)管理中[4]。為了給癌癥患者提供專(zhuān)業(yè)、優(yōu)質(zhì)的疼痛護(hù)理服務(wù)，使其達(dá)到無(wú)痛的舒適狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，建立和諧護(hù)患關(guān)系，提高患者滿意度，2013年4～10月我科開(kāi)展以“降低晚期癌癥患者疼痛評(píng)分>3分的發(fā)生率”為主題的品管圈活動(dòng)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4～10月我科住院的晚期癌癥患者105例為對(duì)照組（活動(dòng)前），其中，男80例，女25例，年齡39～81歲；選擇晚期癌癥患者98例為實(shí)驗(yàn)組（活動(dòng)后），其中，男75例，女23例，年齡40～79歲，兩組患者均屬于晚期癌癥，性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組并選定主題 采取本科護(hù)理人員按照自愿參加的原則產(chǎn)生10位圈員，其中主任醫(yī)師1名，主治醫(yī)師1名，副主任護(hù)師1名，護(hù)師5名，護(hù)士2名。自主選舉圈長(zhǎng)、輔導(dǎo)員各1名。全體圈員采用頭腦風(fēng)暴法及投票選定“舒適圈”作為品管圈活動(dòng)的圈名并設(shè)計(jì)特色的圈徽、圈義。同時(shí)，根據(jù)上級(jí)重視程度、緊迫性、可行性、圈能力選題四要素原則，采用5、3、1打分標(biāo)準(zhǔn)，選定活動(dòng)主題為“降低晚期癌癥患者疼痛評(píng)分>3分的發(fā)生率”。

1.2.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃 全體圈員按照品管圈活動(dòng)步驟進(jìn)行討論，預(yù)估各步驟所需時(shí)間，決定活動(dòng)日程及工作分配，繪制甘特圖進(jìn)行活動(dòng)進(jìn)度控管，擬定本品管圈活動(dòng)周期為2013年4～10月。

1.2.3 現(xiàn)狀把握及要因分析 全體圈員針對(duì)晚期癌癥患者疼痛控制差可能的原因，運(yùn)用“晚期癌癥患者疼痛評(píng)分>3分查檢表”，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。收集2013年5月入住我科的105例晚期癌癥患者，統(tǒng)計(jì)發(fā)生疼痛評(píng)分>3分共30例，得出晚期癌癥患者疼痛評(píng)分>3分的發(fā)生率為28.57%，其中護(hù)士對(duì)患者健康宣教不到位12例（11.43%），患者認(rèn)識(shí)不足8例（7.62%），患者不按時(shí)服藥5例（4.76%）。這三個(gè)因素占據(jù)了晚期癌癥患者疼痛評(píng)分>3分的84.34%。根據(jù)80/20原則，這三個(gè)因素是本次品管圈活動(dòng)改善的重點(diǎn)。全體圈員再采用頭腦風(fēng)暴法及魚(yú)骨圖分析法找出晚期癌癥患者疼痛控制差的因素，并從諸多因素中找出原因。見(jiàn)圖1。得出造成晚期癌癥患者疼痛控制差的主要原因?yàn)椋鹤o(hù)士的疼痛知識(shí)比較貧乏，評(píng)估患者存在錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，進(jìn)行的宣教不到位；患者掌握的知識(shí)欠缺，對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)不足，擔(dān)心藥物成癮，依從性差不按時(shí)服藥。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定 10名圈員就所選定的主題根據(jù)自己能力進(jìn)行評(píng)估并采用1、3、5打分標(biāo)準(zhǔn)給予打分[5]，推算出我科圈員能力為68.94%，按品管圈法給出的公式計(jì)算出目標(biāo)值[6]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈員能力）=28.57%-（28.57%×84.34%×68.94%）=11.96%。

1.2.5 對(duì)策及實(shí)施 （1）轉(zhuǎn)變觀念：部分醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，認(rèn)為疼痛是癌癥的一種自然過(guò)程，是不可避免的，或擔(dān)心止痛藥的不良反應(yīng)及成癮性，能忍則忍，不到萬(wàn)不得已不能用止痛藥，而對(duì)于患者而言，疼痛易引起高血壓、心臟病的復(fù)發(fā)，導(dǎo)致代謝、內(nèi)分泌、免疫、精神等系統(tǒng)功能的改變，降低患者的生命質(zhì)量[7]?？剖彝ㄟ^(guò)組織科普活動(dòng)，邀請(qǐng)?zhí)弁磳?zhuān)家進(jìn)行疼痛科普講座，普及醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的疼痛知識(shí)，糾正其對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)的誤區(qū)，使之意識(shí)到疼痛是可以控制的，無(wú)需忍受，疼痛會(huì)影響患者的睡眠、食欲、降低患者的抵抗力而影響疾病的下一步治療，無(wú)痛是患者的基本權(quán)利，從而轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的態(tài)度，關(guān)注疼痛的控制。（2）對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)技能培訓(xùn)、考核 護(hù)理人員的培訓(xùn)：內(nèi)容主要包括鎮(zhèn)痛新理念、疼痛的病理生理、疼痛評(píng)估與處理、鎮(zhèn)痛藥物作用與不良反應(yīng)、對(duì)患者及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)的宣教等。由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、藥師等熟悉疼痛管理和授課經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員針對(duì)護(hù)士采取講座和臨床帶教相結(jié)合的方式進(jìn)行疼痛相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行考核。（3）加強(qiáng)健康宣教：有研究[8-9]表明，對(duì)患者進(jìn)行疼痛控制知識(shí)的教育可提高患者對(duì)疼痛控制的滿意度。疼痛教育的落實(shí)具體包括：患者入院當(dāng)天，責(zé)任護(hù)士了解患者對(duì)疼痛、止痛藥物認(rèn)知及需求情況；根據(jù)患者的需要隨時(shí)向患者或家屬發(fā)放疼痛患者教育手冊(cè)，形象生動(dòng)地講解鎮(zhèn)痛的新觀念、疼痛評(píng)估及疼痛控制的具體方法，教會(huì)患者如何應(yīng)用疼痛評(píng)估工具，如何表達(dá)疼痛，為那些不愿意報(bào)告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者解除疑慮和擔(dān)憂，并告知患者自我評(píng)估的重要性；同時(shí)在病房走廊制作“疼痛知識(shí)”宣教欄，在各病房?jī)?nèi)張貼“面部表情圖譜”評(píng)價(jià)尺；科室定期地組織疼痛健康教育。（4）合適的心理護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行合適的心理護(hù)理，護(hù)士根據(jù)患者的年齡、文化背景、疼痛經(jīng)歷、對(duì)疼痛治療的了解程度、主觀愿望及顧慮、疼痛引起的情緒改變以及家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)等進(jìn)行心理疏導(dǎo)，及時(shí)了解患者的想法，對(duì)于患者擔(dān)憂的事情要及時(shí)的進(jìn)行解決并解釋?zhuān)瑴p輕患者的心理負(fù)擔(dān)，及時(shí)糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，幫助患者提高生存質(zhì)量。（5）加強(qiáng)監(jiān)督力度使患者按時(shí)服藥：責(zé)任護(hù)士發(fā)藥時(shí)確認(rèn)患者服藥后再離開(kāi)，患者因檢查需要暫時(shí)不能服藥告知檢查完后及時(shí)服藥，巡視病房時(shí)再次督促患者服藥，要求責(zé)任護(hù)士做到患者服藥到口。強(qiáng)調(diào)患者止痛藥是按時(shí)服用，而不是按需服用。采用手機(jī)自設(shè)鬧鈴提醒腫瘤疼痛患者按時(shí)服藥[10]，使止痛藥物保持穩(wěn)定的血藥濃度，保證疼痛得有效的控制。（6）制定規(guī)范化的疼痛護(hù)理程序：①對(duì)于每個(gè)新入院的患者，責(zé)任護(hù)士在2h內(nèi)完成疼痛篩查，有疼痛者在8h內(nèi)進(jìn)行全面的疼痛評(píng)估。疼痛評(píng)估采用口述分級(jí)數(shù)字量化表評(píng)分法和面部表情評(píng)分法，內(nèi)容包括患者的基本信息、疼痛開(kāi)始的時(shí)間、部位、特征、頻率以及疼痛的性質(zhì)、加重或緩解的因素、疼痛的處理措施及用藥。評(píng)估原則：相信患者的主訴，疼痛是一種主觀感受，因此患者報(bào)告的疼痛是最真實(shí)可靠的，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將患者的主訴作為評(píng)估疼痛強(qiáng)度的依據(jù)并記錄，患者的行為和生命體征的改變都不能代替患者的主訴。②建立疼痛評(píng)分量表及疼痛護(hù)理記錄單，有止痛藥物治療或者有疼痛的患者將其懸掛于患者床尾，每個(gè)患者床頭懸掛疼痛評(píng)估圖譜并教會(huì)患者自我評(píng)估方法，做好疼痛健康教育，告知患者自我評(píng)估的方法及意義。每日7：00常規(guī)評(píng)估和記錄過(guò)去24h的平均疼痛。有爆發(fā)痛時(shí)要立即評(píng)估并進(jìn)行干預(yù)處理，處理后30min再次進(jìn)行疼痛評(píng)估，將爆發(fā)痛處理前后的疼痛強(qiáng)度及時(shí)記錄在體溫單相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)上。當(dāng)患者停止止痛藥物或者三天以上連續(xù)評(píng)分為0分，則可以停止疼痛評(píng)估。③口服止痛藥物時(shí)，責(zé)任護(hù)士要及時(shí)觀察藥物療效，如果出現(xiàn)便秘、大便干結(jié)時(shí)，要評(píng)估記錄，并及時(shí)處理，并隨時(shí)評(píng)估患者疼痛分級(jí)及用藥后效果。疼痛藥物要專(zhuān)人、專(zhuān)柜、專(zhuān)鎖、專(zhuān)冊(cè)、專(zhuān)方保管。責(zé)任護(hù)士做到患者服藥到口，保證患者按時(shí)、按量服用止痛藥。做好使用登記和評(píng)估記錄，做好交接班。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用校正四格表x2進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)一系列改進(jìn)措施的實(shí)施后其結(jié)果如下。

2.1 有形結(jié)果

品管圈活動(dòng)前后晚期癌癥患者疼痛評(píng)分>3分發(fā)生率比較。見(jiàn)表1。晚期癌癥患者疼痛評(píng)分>3分發(fā)生率由原來(lái)的28.57%下降到7.14%，開(kāi)展品管圈活動(dòng)后晚期癌癥患者疼痛評(píng)分>3分發(fā)生率較開(kāi)展活動(dòng)前低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

隨著患者病情的發(fā)展，疼痛的發(fā)生發(fā)展表明患者病情已到了癌癥中晚期，患者受著疼痛的折磨，治療與生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響，此時(shí)患者對(duì)鎮(zhèn)痛的需求也更強(qiáng)烈[11-12]?；颊叱霈F(xiàn)疼痛時(shí)表現(xiàn)易怒、暴躁、煩躁，甚至產(chǎn)生輕生的念頭，容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用現(xiàn)有的藥物和非藥物療法可以使90%～95%的癌癥患者的疼痛得到有效控制[13]，品管圈活動(dòng)對(duì)解決護(hù)理工作中的難題和患者需求的熱點(diǎn)問(wèn)題，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度及改善服務(wù)質(zhì)量具有重要的意義[14]，我科“舒適圈”開(kāi)展后，晚期癌癥患者疼痛評(píng)分>3分的發(fā)生率從28.57%下降到7.14%，活動(dòng)前后比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），92.86%晚期癌癥患者的疼痛得到有效的控制，由此說(shuō)明品管圈活動(dòng)可使晚期癌癥患者疼痛得到有效的控制。

據(jù)文獻(xiàn)[15]報(bào)道，品管圈活動(dòng)使護(hù)理管理實(shí)現(xiàn)了由以物為中心的傳統(tǒng)管理向以人為中心的現(xiàn)代管理轉(zhuǎn)變，護(hù)士的工作由被動(dòng)轉(zhuǎn)向主動(dòng)。我科通過(guò)開(kāi)展品管圈活動(dòng)增強(qiáng)了護(hù)理人員主動(dòng)學(xué)習(xí)疼痛相關(guān)知識(shí)的意識(shí)，提高了護(hù)理人員對(duì)疼痛相關(guān)知識(shí)的掌握程度，護(hù)士能主動(dòng)及時(shí)、真實(shí)地評(píng)估患者的疼痛情況并采取有效護(hù)理干預(yù)措施，有效促進(jìn)了護(hù)患的溝通，提高了患者滿意度；疼痛的健康宣教不僅提高了患者對(duì)疾病知識(shí)的知曉率，還體現(xiàn)了護(hù)士過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和素質(zhì)內(nèi)涵，同時(shí)充分展現(xiàn)了護(hù)理專(zhuān)業(yè)人文關(guān)懷的理念。也使護(hù)士掌握了QCC手法如甘特圖、查檢表、柏拉圖、魚(yú)骨圖等工具的使用手法，學(xué)會(huì)使用“80/20法則”分析問(wèn)題的癥結(jié)所在，不斷提高分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，使護(hù)理人員有成就感。品管圈活動(dòng)后提升了我科護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

開(kāi)展品管圈活動(dòng)晚期癌癥患者的疼痛得到有效的控制，同時(shí)護(hù)理人員的綜合素質(zhì)也得到了提升。開(kāi)展品管圈活動(dòng)護(hù)士能主動(dòng)及時(shí)、真實(shí)地評(píng)估患者的疼痛情況并積極與醫(yī)生溝通，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)，用藥更加規(guī)范化，患者依從性明顯提高。此項(xiàng)活動(dòng)體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)精神，增加了科室的凝聚力，并使醫(yī)護(hù)關(guān)系，醫(yī)患關(guān)系，護(hù)患關(guān)系更加和諧，在提高醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益上取得了明顯成效。因此，品管圈活動(dòng)值得在臨床工作中進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

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（收稿日期：2014-07-31）