王蓉荻 張智航 郭旭

PPH術(shù)后吻合口狹窄原因分析及治療方法

王蓉荻 張智航 郭旭

目的 回顧分析吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))后吻合口狹窄發(fā)生原因及處理方法。方法 回顧本科3年以來收治的643例PPH手術(shù)患者, 總結(jié)吻合口狹窄發(fā)生例數(shù)及病歷特點, 根據(jù)狹窄程度不同給予相應(yīng)治療。結(jié)果 吻合口狹窄發(fā)生率為2.5%, 平均年齡28歲。其中輕度狹窄11例,中度狹窄4例, 重度狹窄1例。輕中度狹窄經(jīng)過保守擴肛治療, 1周可獲得良好療效。重度狹窄患者需手術(shù)松解瘢痕并結(jié)合術(shù)后擴肛, 可達到良好治療效果。結(jié)論 PPH術(shù)后吻合口狹窄與炎癥反應(yīng)、瘢痕形成、失用性萎縮、異物刺激因素有關(guān), 術(shù)后需及時處理。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；吻合口狹窄

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH術(shù))作為一種安全、徹底的治療混合痔的手術(shù)方法, 憑借其痛苦小、住院時間短等優(yōu)勢, 正廣泛應(yīng)用于臨床。近3年來, 本院也大量開展了PPH手術(shù), 收到了良好的效果。但隨著隨訪時間的延長及手術(shù)例數(shù)的增加, PPH術(shù)后并發(fā)癥如出血、吻合口憩室、吻合口狹窄等也逐漸顯露出來。隨著吻合技術(shù)的逐漸完善, 吻合口出血及憩室的發(fā)生例數(shù)逐漸減少。但吻合口狹窄這一并發(fā)癥仍屢有發(fā)生。其導致的術(shù)后排便困難、異物感等癥狀使患者遭受痛苦。本文就3年來本科收治的PPH術(shù)患者643例進行回顧性分析, 以探討吻合口狹窄發(fā)生原因及處理辦法?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年3月～2014年3月本科收治并行PPH手術(shù)的643例混合痔、直腸黏膜脫垂及直腸前突患者,術(shù)后2周、1個月、3個月、1年定期隨訪, 行肛門指診檢查,患者有不適癥狀隨時就診。

1.2 直腸狹窄程度評定標準 ①輕度狹窄：食指可通過,患者無明顯癥狀。②中度狹窄：食指用力才能通過, 患者大便變細, 有排便困難。③重度狹窄：小指用力才能通過或不能通過, 大便不能排出。

1.3 處理方法 輕中度狹窄予以擴肛治療, 每日早晚2次擴肛5 min, 著重擴張吻合口瘢痕增生明顯處, 根據(jù)狹窄程度應(yīng)用2指或3指擴肛法。1周后狹窄癥狀消失。重度狹窄采用手術(shù)方法, 完整切開瘢痕, 直達肌層, 后將創(chuàng)面縱行縫合。術(shù)后結(jié)合擴肛治療2周, 隨訪1年, 效果良好。

2 結(jié)果

瘢痕性的吻合口狹窄多發(fā)生于術(shù)后1個月。本研究發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄例數(shù)16例, 占所有患者比例2.5%。其中男7例,女9例, 年齡24～43歲, 平均年齡28歲；輕度狹窄11例,中度狹窄4例, 重度狹窄1例；6例患者主訴便條變細, 1例患者進行性排便困難, 12例長期排便不成形。吻合口有鈦釘嵌入或脫落不完全7例, 另外有28例患者術(shù)后1個月隨訪,長期于吻合口處觸及線狀質(zhì)硬瘢痕, 無明顯不適癥狀。

輕中度狹窄經(jīng)過擴肛等保守治療, 即可將瘢痕松解。重度狹窄需手術(shù)切除增生瘢痕, 結(jié)合術(shù)后2周擴肛方能達到良好的治療效果。

3 討論

PPH術(shù)又稱痔上黏膜環(huán)切術(shù), 其理論根源為肛墊下移學說, 適用于3、4度內(nèi)痔, 反復脫出的2度內(nèi)痔, 以及出口梗阻型便秘的直腸前突, 直腸黏膜脫垂等的治療［1］。 因為其適應(yīng)證較廣、患者術(shù)后療效佳、痛苦小, 已被臨床廣泛接受。但其也有不完善的方面, 吻合口狹窄這一并發(fā)癥在臨床并不少見, 但因初期病情隱匿, 一直未引起臨床的重視。正因為這種忽略, 許多初期癥狀隱匿的患者, 再次復查來診時, 已有明顯的吻合口狹窄, 需要二次處理。國外對于吻合口狹窄率的報道為0.8%～3.0%［2,3］, 本科總結(jié)的發(fā)生率為2.5%。

隨訪患者吻合口瘢痕形成多于術(shù)后1個月時出現(xiàn), 指診肛內(nèi), 吻合口處有明顯條索狀瘢痕增生, 詢問病史, 患者多有排便不成形癥狀或合并慢性結(jié)腸炎、腸易激惹綜合征等疾病。女性患者有畏懼排便、應(yīng)用緩瀉藥物助排便現(xiàn)象。這都導致了吻合口的攣縮, 瘢痕組織增生, 形成狹窄。這與瘢痕增生的特點是符合的［4］。傷口在炎癥和局部張力的作用下, 4～8周開始出現(xiàn)瘢痕增生, 一般可持續(xù)6個月, 所以術(shù)后常規(guī)復查至少應(yīng)至術(shù)后1個月。

本次有7例患者吻合釘脫落不完全。局部的異物刺激,產(chǎn)生異物肉芽腫, 最終行成瘢痕?；颊咧髟V肛緣有刺痛感,并偶有排便帶血。當患者來診時有類似癥狀, 需引起重視,并及時拆除未脫落的鈦釘。

在回顧中可以發(fā)現(xiàn), 發(fā)生吻合口狹窄的患者年齡普遍較低, 主要集中于20～30歲, 這與青年患者細胞增生活躍, 并常合并有飲食習慣差、排便不規(guī)律等有關(guān)。所以年輕患者更需要引起重視。

由此可得出以下結(jié)論, PPH術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生原因：炎癥反應(yīng)瘢痕增生、失用性萎縮、異物刺激、術(shù)后隨訪不及時錯過擴肛時機。另外有其他文獻報道吻合口止血時縫合過度亦可引起狹窄［5］。處理技巧：①加強術(shù)后護理, 定期隨訪,發(fā)現(xiàn)吻合口有條索樣瘢痕增生即開始擴肛。早期擴肛, 一般2～3次即可松解, 患者痛苦較小, 預(yù)后良好。發(fā)現(xiàn)有吻合釘嵌頓者, 需及時拆除, 吻合釘作為異物, 刺激局部產(chǎn)生肉芽組織增生, 引起瘢痕愈合。②保持排便成型, 如合并慢性結(jié)腸炎, 可口服枯草桿菌、蒙脫石散幫助排便成型。③對于瘢痕體質(zhì)患者, 術(shù)后加強隨訪, 并嚴格遵循手術(shù)適應(yīng)證選擇手術(shù)方式, 或應(yīng)用選擇性痔上黏膜切除術(shù)(TST術(shù))。嚴重狹窄的患者, 行瘢痕松解術(shù)后, 仍需持續(xù)擴肛至術(shù)后1個月, 否則仍有再次發(fā)生狹窄的可能。

吻合口狹窄雖然發(fā)生幾率不高, 但一旦發(fā)生, 就會增加患者痛苦, 應(yīng)引起足夠的重視。術(shù)后規(guī)律的隨訪、必要的擴肛治療、保持良好的飲食及排便習慣, 是防止嚴重狹窄的重要措施。相信經(jīng)過系統(tǒng)規(guī)律的治療, 這一并發(fā)癥可以得到妥善的處理, 使PPH術(shù)式更加完善。

［1］ 孫凡東, 何永忠, 杜漢朋, 等.手術(shù)治療混合痔PPH術(shù)后吻合口狹窄療效分析.山東醫(yī)藥, 2013, 53(38):108.

［2］ Ravo B, Amato A, Bianco V, et al.Complications after stapled hemorrhoidectomy:can they be prevented.Tech Coloproctol, 2002, 6(2):83-88.

［3］ Petersen S, Hellmich G, Schumann D, et al.Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids.BMC Surg, 2004, 4(1):6-10.

［4］ 尹文潔, 梁月琴.增生性瘢痕形成過程中的多因素研究現(xiàn)狀及展望.中華醫(yī)學美學美容雜志, 2014, 1(20):77-80.

［5］ 王連生.PPH 術(shù)后吻合口狹窄的原因, 預(yù)防與處理.結(jié)直腸肛門外科, 2009, 6(15):414-415.

2014-09-22］

116000 大連市中心醫(yī)院肛腸外科