丁若水 楊 勇， 杜向東 蘭光華

既往研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者較正常人存在認(rèn)知損害，以執(zhí)行功能損害為特征［1～3］，其中抑郁癥患者癥狀嚴(yán)重程度與執(zhí)行功能測(cè)試成績(jī)相關(guān)性等尚存一定爭(zhēng)議的問(wèn)題［4］。本研究引進(jìn)劍橋神經(jīng)心理自動(dòng)化成套測(cè)試(CANTAB)，選取其中對(duì)額葉執(zhí)行功能敏感度更高的空間工作記憶(SWM)、快速視覺(jué)信息處理(RVP)兩項(xiàng)測(cè)試及動(dòng)態(tài)篩查(MOT)研究抑郁癥患者執(zhí)行功能的特點(diǎn)及與臨床特點(diǎn)的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 研究組來(lái)自2013年8～11月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心理咨詢科和蘇州大學(xué)附屬?gòu)V濟(jì)醫(yī)院就診的門(mén)診和住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-IV)抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡18～45歲，初中或以上文化程度;(3)意識(shí)清楚，右利手，無(wú)色盲、色弱;(4)能按照主試提示進(jìn)行操作;(5)已簽署知情同意書(shū)。共入組31例，其中男 15例，女 16例;年齡 18.08～44.75歲，平均(33.35±7.43)歲;平均受教育年限(12.61 ±3.72)年;平均病程(37.17±48.26)個(gè)月;首次發(fā)病16例，復(fù)發(fā)者15例。所有患者均在確診1周內(nèi)入組。對(duì)照組共31名健康人，均來(lái)自口頭宣傳征集的志愿者，排除軀體疾病及精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病，右利手，無(wú)色盲、色弱，能按照主試提示進(jìn)行操作，已簽署知情同意書(shū)。其中男 15名，女 16名;年齡 20.67～44.75歲，平均(31.17±7.98)歲;平均受教育年限(14.62 ±4.04)年。兩組對(duì)象的性別(χ2=0.192，P=0.661)、年齡(t=0.429，P=0.670)、受教育年限(t=1.549，P=0.129)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調(diào)查 應(yīng)用自制的一般情況調(diào)查表，調(diào)查項(xiàng)目包括:社會(huì)人口學(xué)資料(性別、年齡、受教育年限、職業(yè)、婚姻狀況等);病史(包括確診時(shí)間、發(fā)作次數(shù)、治療藥物等)。

1.2.2 癥狀評(píng)估 采用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對(duì)全組對(duì)象進(jìn)行評(píng)定。

1.2.3 神經(jīng)心理測(cè)量 根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和測(cè)試軟件手冊(cè)的推薦，選取CANTAB的3項(xiàng)分測(cè)驗(yàn)，對(duì)所有對(duì)象的執(zhí)行策劃能力、注意轉(zhuǎn)換與抑制能力及工作記憶能力進(jìn)行評(píng)定。(1)動(dòng)態(tài)篩查(Motor Screening Test，MOT)，這是一個(gè)觸屏使用能力的篩查測(cè)試，要求被試盡快點(diǎn)擊屏幕上出現(xiàn)的閃動(dòng)的“X”，若被試不能完成，表示被試可能無(wú)法完成成套測(cè)試。結(jié)果變量包括反應(yīng)速度與點(diǎn)擊精度。(2)空間工作記憶(Spatial Working Memory，SWM)，受試者點(diǎn)擊打開(kāi)屏幕上的彩色盒子，尋找藏在盒子里的藍(lán)色方塊，然后用藍(lán)色方塊填滿屏幕右方的黑色柱子。每個(gè)盒子會(huì)且只會(huì)藏1次藍(lán)色方塊，在尋找的過(guò)程中，受試者被要求記住找到過(guò)藍(lán)色方塊的盒子并且不再去重復(fù)點(diǎn)擊(between errors，組間錯(cuò)誤)，以及在1次尋找的過(guò)程中不去重復(fù)點(diǎn)擊已經(jīng)點(diǎn)擊過(guò)的盒子(within errors，組內(nèi)錯(cuò)誤)。測(cè)試不但記錄受試者錯(cuò)誤數(shù)、操作時(shí)間，還記錄策略分:策略分越低，表示找出藍(lán)色方塊伴隨的重復(fù)點(diǎn)擊越少。該測(cè)試對(duì)前額葉功能改變和執(zhí)行功能障礙敏感。(3)快速視覺(jué)信息處理(Rapid Visual Information Processing，RVP)，在屏幕中央，數(shù)字2-9以100bpm的頻率隨機(jī)呈現(xiàn)，受試者需要從中認(rèn)出一些序列(即3-5-7，2-4-6，4-6-8)并按鍵以記錄反應(yīng)時(shí)、正確率和總錯(cuò)誤數(shù)。該測(cè)試針對(duì)的是執(zhí)行功能的注意保持部分，對(duì)頂葉和額葉功能障礙和綜合功能都敏感。該項(xiàng)目的結(jié)果中包含A’和B’兩個(gè)軟件自帶的統(tǒng)計(jì)量。在這個(gè)項(xiàng)目中，A’反映被忽略錯(cuò)誤、發(fā)現(xiàn)正確序列的傾向，區(qū)間為［0，1］，分?jǐn)?shù)越高提示錯(cuò)誤越多，表明被試對(duì)負(fù)面信息的注意抑制功能越差;B’反映被試發(fā)現(xiàn)正確序列的閾值，區(qū)間為［-1，1］，分?jǐn)?shù)越接近1表示錯(cuò)擊數(shù)越少，若擊中率為100%，則B’值總是-1。

1.2.4 色覺(jué)與利手評(píng)定 應(yīng)用色盲色弱測(cè)試、愛(ài)丁堡利手問(wèn)卷進(jìn)行篩查。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 13.0軟件，對(duì)研究組與對(duì)照組進(jìn)行t檢驗(yàn)比較顯著性，對(duì)研究組臨床特征變量與CANTAB測(cè)試成績(jī)進(jìn)行偏相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CANTAB測(cè)試比較 兩組被試快速視覺(jué)信息處理(RVP)總正確數(shù)(已校正)、總擊中數(shù)、擊中率及A’(統(tǒng)計(jì)量)低于對(duì)照組，總漏擊數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組CANTAB測(cè)試比較(x±s)

2.2 研究組患者臨床特征與CANTAB測(cè)試相關(guān)性分析2.2.1 病程與CANTAB結(jié)果的相關(guān)分析 經(jīng)控制年齡、受教育年限后進(jìn)行偏相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)研究組CANTAB測(cè)試中，SWM策略分和RVP B’(統(tǒng)計(jì)量)、總正確數(shù)(已校正)成績(jī)與患者病程呈正相關(guān)(P＜0.05)，RVP錯(cuò)誤反應(yīng)概率和總錯(cuò)誤數(shù)成績(jī)與患者病程呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。SWM組間錯(cuò)誤和RVP A’等其他項(xiàng)目成績(jī)與病程無(wú)顯著相關(guān)性(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 研究組控制年齡與教育年限因素后與病程CANTAB成績(jī)的相關(guān)分析

2.2.2 發(fā)作次數(shù)與CANTAB結(jié)果的相關(guān)分析 控制年齡、教育年限后，發(fā)作次數(shù)與策略分呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.465，P=0.017)。

2.2.3 HAMD量表評(píng)分與CANTAB結(jié)果的相關(guān)分析

控制年齡和教育年限，SWM首步平均反應(yīng)時(shí)間與HAMD評(píng)分呈現(xiàn)正相關(guān)(P=0.024)。MOT平均錯(cuò)誤和SWM組內(nèi)錯(cuò)誤與HAMD評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。進(jìn)一步控制 HAMA評(píng)分后，MOT平均數(shù)和SWM組內(nèi)錯(cuò)誤與HAMD評(píng)分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。見(jiàn)表3。控制年齡、教育年限、HAMA評(píng)分后，研究組HAMD中認(rèn)知障礙因子與MOT平均錯(cuò)誤數(shù)呈負(fù)相關(guān)(P=0.012);遲緩因子與MOT平均錯(cuò)誤呈負(fù)相關(guān)(P=0.042)，與 SWM首步平均時(shí)間呈正相關(guān)(P=0.013);軀體化因子與SWM組間錯(cuò)誤呈負(fù)相關(guān)(P=0.037)。見(jiàn)表4。

表3 控制年齡、教育年限和或HAMA評(píng)分因素后HAMD評(píng)分與CANTAB成績(jī)偏相關(guān)分析結(jié)果

表4 控制年齡、教育年限、HAMA評(píng)分后HAMD因子分與CANTAB成績(jī)偏相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

CANTAB測(cè)試是計(jì)算機(jī)輔助的成套認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)，最早于1993年應(yīng)用于抑郁癥患者的認(rèn)知功能測(cè)量。其中多數(shù)測(cè)驗(yàn)不依賴語(yǔ)言文字，施測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化程度高，與傳統(tǒng)的人工認(rèn)知測(cè)驗(yàn)相比，具有更高靈敏性，測(cè)量結(jié)果具有更強(qiáng)可比性。目前國(guó)內(nèi)未見(jiàn)應(yīng)用CANTAB測(cè)量成年抑郁癥患者認(rèn)知功能損害。RVP測(cè)驗(yàn)相當(dāng)于常用的持續(xù)注意測(cè)驗(yàn)(CPT)，其成績(jī)反映出被試的選擇注意與工作記憶能力。本研究結(jié)果顯示，研究組與對(duì)照組3項(xiàng)CANTAB測(cè)試成績(jī)差異僅在RVP測(cè)試5項(xiàng)數(shù)據(jù)顯示出來(lái)，這與1項(xiàng)對(duì)中輕度抑郁癥門(mén)診患者認(rèn)知功能的研究［5］及一項(xiàng)針對(duì)平均年齡約39歲的抑郁癥住院患者認(rèn)知功能的研究［6］結(jié)果類(lèi)似，研究組較對(duì)照組僅存在反應(yīng)速度、注意轉(zhuǎn)換功能的顯著性差異。研究組A’(統(tǒng)計(jì)量)等數(shù)據(jù)和對(duì)照組的差異提示研究組患者探測(cè)到靶序列的能力更差，提示研究組在注意保持與轉(zhuǎn)換功能損害更明顯。這與劉霞等［1］、張喜燕等［2應(yīng)用Stroop測(cè)驗(yàn)得到的結(jié)果不一致，CANTAB可能對(duì)抑郁癥患者注意轉(zhuǎn)換功能改變具有更高敏感性。

不少研究證實(shí)，抑郁癥復(fù)發(fā)患者較首發(fā)患者認(rèn)知損害顯著更嚴(yán)重［1，7～9］。經(jīng)過(guò)藥物干預(yù)后，相當(dāng)數(shù)量抑郁癥患者情緒低落、意志減退的癥狀有所改善，然而不少研究顯示，一次發(fā)作內(nèi)癥狀緩解的程度與認(rèn)知功能的恢復(fù)水平無(wú)顯著關(guān)聯(lián)［10，11］。本研究為盡量減少異質(zhì)性、增強(qiáng)可操作性，選取急性期的首發(fā)與復(fù)發(fā)抑郁癥患者作為研究對(duì)象，個(gè)別患者由于癥狀較嚴(yán)重?zé)o法在入組當(dāng)時(shí)完成測(cè)試，測(cè)試前接受藥物治療，治療時(shí)間在1周內(nèi)。分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，首發(fā)與復(fù)發(fā)患者SWM測(cè)驗(yàn)的策略分成績(jī)差異顯著，該項(xiàng)目與研究組患者發(fā)病次數(shù)呈正相關(guān)。此外，結(jié)果顯示策略分與患者病程也呈正相關(guān)。SWM策略分是反映被試策劃執(zhí)行能力的良好指標(biāo)，分?jǐn)?shù)越低，表示被試平均完成一次搜索所需步數(shù)越少，提示被試的搜索過(guò)程呈現(xiàn)出明顯規(guī)律性。研究組與對(duì)照組間策略分并無(wú)顯著性差異(P=0.428)，這提示首發(fā)患者和病程更短的患者執(zhí)行策劃能力保持得更完全。本研究中，雖然全組策略分與教育年限呈負(fù)相關(guān)、與年齡相關(guān)性不顯著，然而研究組與對(duì)照組策略分均未表現(xiàn)出與年齡或教育年限的相關(guān)性，此外，首發(fā)與復(fù)發(fā)患者的年齡與教育年限差異不顯著。這一結(jié)果提示，患者發(fā)作次數(shù)多執(zhí)行策劃能力損害更嚴(yán)重，這一損害與藥物、社會(huì)隔離或習(xí)得性無(wú)助等認(rèn)知因素的相關(guān)關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

目前國(guó)內(nèi)多數(shù)研究應(yīng)用威斯康星卡片測(cè)驗(yàn)(WCST)、Stroop測(cè)驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)進(jìn)行神經(jīng)心理測(cè)量，在抑郁患者臨床特征與執(zhí)行功能損害相關(guān)性方面尚存一定爭(zhēng)議，例如癥狀嚴(yán)重程度對(duì)測(cè)試成績(jī)的影響結(jié)果不全一致。這一爭(zhēng)議的原因之一在于施測(cè)工具由人工操作，系統(tǒng)誤差不穩(wěn)定。本研究通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助的自動(dòng)化成套測(cè)驗(yàn)消化這部分系統(tǒng)誤差，應(yīng)用HAMD-17評(píng)定患者抑郁癥狀嚴(yán)重程度，同時(shí)進(jìn)行HAMA評(píng)定控制焦慮癥狀對(duì)結(jié)果的影響，結(jié)果與既往國(guó)外研究結(jié)果不全相符［12］。對(duì)HAMD因子分與CANTAB與HAMD總分呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系的項(xiàng)目進(jìn)行偏相關(guān)分析，遲緩因子與SWM首步反應(yīng)時(shí)呈正相關(guān)，焦慮因子與SWM組間錯(cuò)誤呈負(fù)相關(guān)。SWM組內(nèi)錯(cuò)誤顯示被試一次搜索任務(wù)中重復(fù)點(diǎn)擊已經(jīng)點(diǎn)擊箱子的次數(shù)，組間錯(cuò)誤顯示搜索中重復(fù)點(diǎn)擊已經(jīng)找到過(guò)方塊的箱子的次數(shù)，兩個(gè)項(xiàng)目得分越高，提示工作記憶水平越低。這些結(jié)果對(duì)抑郁癥的分型可能有幫助，值得進(jìn)一步研究。

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