李碧峰，李 悅，許可珍

（1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院藥學(xué)部，漳州363000；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院病案室，漳州363000）

［本文編輯］陽凌燕

臨床藥學(xué)是以服務(wù)臨床醫(yī)務(wù)人員和病人，提供安全、合理、有效的藥物治療為目的的藥學(xué)工作，是新世紀(jì)醫(yī)院藥學(xué)的重點內(nèi)容之一。自2006年衛(wèi)生部開展臨床藥師培訓(xùn)以來，全國多家三級綜合醫(yī)院已經(jīng)有了專職、?？频呐R床藥師參與到臨床查房和會診實踐工作中。福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，為保障病人安全用藥，降低臨床醫(yī)療風(fēng)險，自1995年11月起開展臨床藥學(xué)工作，并設(shè)置專職臨床藥師崗位?，F(xiàn)對2009年12月在本院產(chǎn)科住院的一例中期妊娠、合并泌尿系統(tǒng)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染和尿潴留病人治療過程的藥學(xué)服務(wù)展開分析，供同行參考。

1 病例資料

1.1 一般資料 病人，女，31歲，以“停經(jīng)23＋4周（23周＋4d），腰痛伴腰酸2h”為主訴入院；既往有胃潰瘍病史；否認(rèn)藥物、食物過敏史?，F(xiàn)病史：屬第3胎妊娠，孕期定期在外院產(chǎn)檢，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。2h前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛，伴腹部緊縮感，腰酸，無陰道流血、流水，無腹瀉、頭昏、乏力，自覺胎動正常。急診入本院。入院診斷：（1）G3P1（懷孕3次生育1次）宮內(nèi)妊娠23＋4周，（2）晚期先兆流產(chǎn)。

1.2 入院后主要癥狀變化及用藥 2009－12－18中午，病人嘔吐胃內(nèi)容物1次，予奧美拉唑腸溶片。當(dāng)日下午病人嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，予山莨菪堿片。2009－12－19起應(yīng)用防止早產(chǎn)藥利托君；當(dāng)日下午予口服緩痙合劑10ml。2009－12－20病人仍訴有腰痛，腰酸，無其他明顯不適。尿常規(guī)：白細(xì)胞（WBC）計數(shù)577.30／μl，WBC＋＋，隱血＋。無尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀，考慮送檢標(biāo)本污染可能。當(dāng)日晚病人出現(xiàn)脹尿，經(jīng)誘導(dǎo)排尿仍不能自解，予導(dǎo)尿800ml。2009－12－23病人訴腰痛較前緩解，仍有腰酸，無惡心、嘔吐，無畏冷、低熱。停導(dǎo)尿，減少泌尿系統(tǒng)上行感染幾率。鼓勵病人自行解小便。當(dāng)日16：00左右，病人訴下腹脹，不能自解小便。予導(dǎo)尿，持續(xù)導(dǎo)尿引流通暢，尿色清。無畏冷、低熱、腰痛等不適。2009－12－24病人無訴畏冷、腰痛，仍訴有腰酸，超聲回報提示：泌尿系統(tǒng)結(jié)石并雙腎積水。2009－12－25中段尿培養(yǎng)示 MRSA。2009－12－26泌尿外科會診醫(yī)師考慮：左輸尿管結(jié)石并雙腎積水，建議口服山莨菪堿片解痙，酌情使用抗生素治療，定期復(fù)查腎功能和尿常規(guī)，行泌尿系統(tǒng)超聲，記錄尿量，并囑病人多飲水。病人無訴腰痛，偶自覺腰酸，無畏冷、低熱等，予頭孢硫脒抗感染。病人入院后部分治療藥物及用法用量見表1。2009－12－28病人病情仍無好轉(zhuǎn)，請臨床藥師會診。

2 臨床藥師會診記錄

2.1 建議 口服呋喃妥因片抗感染，停用注射用頭孢硫脒、山莨菪堿片、利托君片，加用維生素C增強呋喃妥因的抗菌效果。

2.2 停用頭孢硫脒的依據(jù) 頭孢硫脒為第一代頭孢菌素，屬于β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物，對MRSA無效。

2.3 選擇呋喃妥因的依據(jù) MRSA對呋喃妥因的敏感率達(dá)到了91.3%，僅次于萬古霉素（100%）［1］；參考臨汾奇林制藥有限公司生產(chǎn)的呋喃妥因片藥品說明書，在藥動學(xué)方面，雖然呋喃妥因可透過胎盤和血腦屏障，但因為本品血清中的濃度很低，尿中的濃度較高，所以能夠保證對泌尿系統(tǒng)敏感菌的殺滅作用，同時對胎兒的影響較??；在妊娠分級方面，因胎兒酶系尚未發(fā)育完全，故妊娠后期孕婦不宜應(yīng)用，足月孕婦禁用，而在妊娠其他階段，該藥屬于B級。因該病人屬于中期妊娠，所以是安全的。

表1 病人入院后部分治療藥物和用法用量

2.4 病人排尿困難與藥物相關(guān)的因素 參考河南普瑞制藥公司生產(chǎn)的山莨菪堿片藥品說明書，該藥常見的不良反應(yīng)有排尿困難等。緩痙合劑是本院醫(yī)院制劑，內(nèi)含顛茄酊，與山莨菪堿同屬于M膽堿受體阻斷劑，也有引起排尿困難的不良反應(yīng)。

2.5 停用利托君的依據(jù) 有文獻(xiàn)報道，利托君的副作用有液體潴留和血管舒張［2］。參考臺灣信東化學(xué)工業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的利托君片藥品說明書，該藥屬于保胎藥，通過激動β2受體，激活細(xì)胞膜內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，再經(jīng)一系列過程，最終導(dǎo)致肌肉松弛，從而起到保胎的作用。另外，利托君又名羥芐羥麻黃堿，結(jié)構(gòu)與麻黃堿極為相似，僅在麻黃堿的苯基上多一個羥基、甲基上多一個羥芐羥基。麻黃堿能使膀胱三角肌和括約肌的張力增加，使排尿次數(shù)減少，足夠量會引起尿潴留。因此從化學(xué)結(jié)構(gòu)方面可以推測，利托君可能也與麻黃堿有相同的不良反應(yīng)。

2.6 臨床藥師會診后病人用藥 停用注射用頭孢硫脒，改用呋喃妥因片0.1g，po，tid，加用維生素C酸化尿液；停用利托君片和山莨菪堿片，并用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊改善排尿問題。

3 結(jié) 果

2009－12－31病人無腰痛、腰酸，無尿痛，無畏冷、低熱，一般情況可，復(fù)查尿常規(guī)示：WBC＋，隱血＋，考慮與導(dǎo)尿及泌尿系統(tǒng)感染有關(guān)。2010－01－02病人無腰痛、腰酸、尿痛等癥狀，已能自解小便，檢查回報：中段尿培養(yǎng)無細(xì)菌生長。病人要求出院，予辦理。2010－04－12該病人于本院經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩一健康女嬰。

4 討 論

4.1 控制感染 感染性疾病治療效果以及預(yù)后與抗感染藥物的使用是否合理密切相關(guān)，這一點對于孕婦更為明顯，需要及時把握治療時機，采用適宜的給藥方案，并進(jìn)行嚴(yán)密的動態(tài)監(jiān)測。該病人為泌尿系統(tǒng)MRSA感染，所以應(yīng)選擇對MRSA有效且在泌尿系統(tǒng)濃度高的藥物。

4.2 孕婦和胎兒的安全 該病人是孕婦，屬于特殊人群，在保證抗感染有效的同時，還應(yīng)保證藥物對孕婦及胎兒的安全性，最好選擇妊娠分級是A級或B級的藥物。

4.3 藥物副作用 藥物副作用是臨床藥師必須關(guān)注的一個方面。該病人使用山莨菪堿的目的是松弛輸尿管，促進(jìn)結(jié)石排出；使用緩痙合劑的目的是為了緩解嘔吐癥狀；使用利托君的目的是為了保胎。但以上這些藥物達(dá)到治療目的后，它們共同的藥物副作用疊加，從而造成病人無法排尿。當(dāng)按臨床藥師建議停用以上藥物后，該癥狀便逐漸好轉(zhuǎn)直至恢復(fù)正常。

妊娠合并感染的病人具有情況特殊、用藥種類受限的特點，因此，臨床藥師針對該類病人開展個體化給藥工作，為病人提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的藥物治療方案，具有十分重要的意義。實踐證明，臨床藥師參與個體化給藥方案設(shè)計工作，須具備藥物治療學(xué)、藥動學(xué)、藥效學(xué)等相關(guān)藥學(xué)知識與實踐經(jīng)驗，能設(shè)計有效的治療方案；其次，還須具備一定的醫(yī)學(xué)知識，能正確理解檢驗指標(biāo)與治療效果之間的關(guān)系；第三，臨床藥師也應(yīng)具有良好的溝通能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，能被臨床醫(yī)務(wù)人員接納，并在工作中得到認(rèn)可；最后，還要具有愛心，多從病人的角度考慮問題，理解病人感受，才能做好此項工作。

［1］費鮮明，呂火祥，胡慶豐，等.男性泌尿生殖道感染標(biāo)本葡萄球菌分離及抗菌譜分析［J］.中國微生態(tài)學(xué)雜志，2004，16（4）：236－238.Fei XianMing，LüHuoXiang，Hu QingFeng，etal.The isolation and susceptibility to antibiotics of Staphylococcifrom male patients with urogenitial system infection［J］.Chin J Microecol，2009，16（4）：236－238.In Chinese with English abstract.

［2］Gerritse R，Pinas I M，Reuwer P J，etal.Antidiuretic effect of ritodrine with and without beta－adrenergic blockade［J］.Arch Int Pharmacodyn Ther，1985，278（1）：107－113.