【作 者】溫志鋒，仇波，吳鵬飛，佟志勇，梁傳聲，王運(yùn)杰

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽(yáng)市，110001

1 一般資料

1.1 對(duì)象

2010年6月-2012年12月，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科顯微手術(shù)行開顱夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤181例。男75例，女106例，年齡范圍(35～65)歲，平均年齡50歲，高血壓患者103例?；颊呔鶠閯?dòng)脈瘤破裂出血，經(jīng)CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血，手術(shù)時(shí)間為出血后3天內(nèi)。181例患者中前交通42例，后交通94例，大腦中動(dòng)脈45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)DSA或CTA確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤且為前循環(huán)動(dòng)脈瘤；②血管條件適合顯微開顱夾閉；③預(yù)計(jì)生存期超過(guò)半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①Hunt-Hess分級(jí)＞Ⅲ級(jí)；②CT Fisher評(píng)分＞3分或顱內(nèi)存在血腫；③解離性或梭狀動(dòng)脈瘤；④單純動(dòng)脈瘤包裹或孤立術(shù)。

1.2 方法

經(jīng)翼點(diǎn)或縱裂入路夾閉動(dòng)脈瘤，隨機(jī)選擇87例患者開顱夾閉術(shù)中應(yīng)用鼻鏡倒影成像動(dòng)脈瘤觀察動(dòng)脈瘤瘤頸、周圍神經(jīng)血管及瘤頸被夾閉的情況，根據(jù)鼻鏡所見(jiàn)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾部位及方向；94例患者術(shù)中未應(yīng)用鼻鏡檢查，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷瘤頸情況及周圍神經(jīng)血管，翻轉(zhuǎn)已經(jīng)被夾閉的動(dòng)脈瘤，觀察動(dòng)脈瘤夾的位置及夾閉的情況。術(shù)中調(diào)整動(dòng)脈瘤夾情況，達(dá)到認(rèn)為完全夾閉標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 瘤頸殘留的判斷

患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后3個(gè)月內(nèi)行股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)DSA正側(cè)位及3D復(fù)查，判斷動(dòng)脈瘤瘤頸是否殘留。DSA顯示載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤存在“蓋帽”影即為動(dòng)脈瘤殘留。

2 結(jié)果

入組的181例患者均成功行動(dòng)脈瘤夾閉，術(shù)中及術(shù)后均無(wú)死亡病例。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有159例行DSA復(fù)查。

在術(shù)中應(yīng)用鼻鏡進(jìn)行觀察瘤頸或調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的87例患者中僅有2例出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂，而在未應(yīng)用鼻鏡觀察動(dòng)脈瘤夾閉情況，靠翻轉(zhuǎn)瘤夾或動(dòng)脈瘤直視的94例患者中有11例出現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；3個(gè)月后經(jīng)DSA復(fù)查見(jiàn)應(yīng)用鼻鏡的82例入院隨訪的患者中瘤頸殘留的2例，占2.4%，而未用鼻鏡隨訪的77例患者中瘤頸殘留9例，占11.6%，兩者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P<0.05)（見(jiàn)表1）。

表1 術(shù)中應(yīng)用鼻鏡與未應(yīng)用鼻鏡的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果Tab.1 Statistical results with application rhinoscope and without

3 討論

3.1 動(dòng)脈瘤流行病學(xué)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于顱內(nèi)局部血管異常擴(kuò)張產(chǎn)生的血管瘤樣突起，其主要癥狀多由動(dòng)脈瘤破裂所致蛛網(wǎng)膜下腔出血引起血管痙攣、血液占位效應(yīng)壓迫，急性腦積水等，居于腦血管意外病人中第三位。有大量文獻(xiàn)報(bào)道，每年大約30000例美國(guó)破裂的動(dòng)脈瘤中，死亡的大概占60%或發(fā)生嚴(yán)重殘疾[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可發(fā)生于任何年齡，但其高峰年齡為(40～60)歲，在這一年齡范圍中的動(dòng)脈瘤約占所有顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的60%，30歲以下者較少只占10%左右，女性患者多于男性患者[2]。在引起顱內(nèi)動(dòng)脈瘤發(fā)生和破裂的眾多因素中，高血壓是公認(rèn)的最危險(xiǎn)因素。在我們的回顧性統(tǒng)計(jì)分析中，高血壓患者占56.7%，也支持了高血壓是動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素。早期對(duì)動(dòng)脈瘤做出診斷是治療動(dòng)脈過(guò)程中極其重要的環(huán)節(jié)。CT能直接發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤是否破裂，及破裂后血液的分布及腦室情況，判斷預(yù)后有很重要意義。但是CT檢查呈陰性結(jié)果也不能直接排除蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)行腰椎穿刺抽取腦脊液化驗(yàn)，若腦脊液常呈血性則為蛛網(wǎng)膜下腔出血。確診后盡快行CTA或DSA檢查，明確是否存在動(dòng)脈瘤，以及動(dòng)脈瘤的位置。DSA是腦血管病檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但是首次行DSA檢查陰性的患者，2周后可重復(fù)DSA檢查，這樣可在14%DSA檢查陰性的病例中發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈瘤[3]。

3.2 動(dòng)脈瘤治療方法

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤一旦破裂，其預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率可達(dá)40%，幸存者若再次破裂，其預(yù)后更差，病死率可達(dá)58%[4]。解決顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再次出血最直接且有效的辦法就是手術(shù)，包括血管內(nèi)栓塞與開顱顯微鏡下夾閉術(shù)。血管內(nèi)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤包括單純彈簧圈栓塞或支架輔助下彈簧圈栓塞。開顱夾閉顱內(nèi)動(dòng)脈瘤包括動(dòng)脈瘤夾閉或夾閉載瘤動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤包裹。在開顱手術(shù)中最確切的是動(dòng)脈瘤夾閉[5,6]，本研究中所選病例均為動(dòng)脈瘤夾閉的患者，排除其它方式，以便更好的觀察動(dòng)脈瘤瘤頸的殘留情況。對(duì)于前循環(huán)動(dòng)脈瘤，最經(jīng)常選用翼點(diǎn)入路和縱裂入路行動(dòng)脈瘤夾閉。大腦中動(dòng)脈瘤瘤頂朝向下內(nèi)側(cè)時(shí)夾閉容易存在殘留，且大腦中動(dòng)脈下干或中干容易受到被誤夾閉；后交通動(dòng)脈瘤瘤頂朝向內(nèi)下時(shí)，因頸內(nèi)動(dòng)脈或鞍結(jié)節(jié)容易遮擋視野，瘤頸容易殘留，且脈絡(luò)膜動(dòng)脈或動(dòng)眼神經(jīng)容易被誤夾閉；前交通動(dòng)脈瘤若瘤頂朝向內(nèi)上時(shí)，因A2的遮擋，瘤頸容易殘留[7,8]。我們手術(shù)后成功隨訪到的159個(gè)患者中，瘤頸殘留的患者11例，占總例數(shù)的6.9%，沒(méi)有再次破裂出血或死亡病例。

3.3 鼻鏡應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)

利用鼻鏡成像原理觀察動(dòng)脈瘤瘤頸及周圍神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，觀察動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉情況，改變以往單純靠翻轉(zhuǎn)動(dòng)脈瘤載瘤動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤的方式來(lái)觀察動(dòng)脈瘤夾閉情況。在我們的實(shí)驗(yàn)中，術(shù)中未應(yīng)用鼻鏡的94例患者中，在檢查的過(guò)程中動(dòng)脈瘤再破裂或動(dòng)脈瘤夾移位11例，占10.6%，而應(yīng)用鼻鏡組87例中出現(xiàn)2例，占2.3%，兩者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.032。有文獻(xiàn)表明，在觀察深部的解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)用鼻鏡可以減少對(duì)組織結(jié)構(gòu)的破壞、刺激或牽拉[9-11]。我們?cè)囼?yàn)的病例也驗(yàn)證了應(yīng)用鼻鏡能夠很好的觀察到顱底或我們視線的盲區(qū)。在應(yīng)用鼻鏡組3個(gè)月后復(fù)查DSA，患者的瘤頸殘留2例，占2.4%；而未應(yīng)用鼻鏡組中動(dòng)脈瘤瘤頸殘留9例，占11.7%，兩者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P=0.047。我們認(rèn)為，在翻轉(zhuǎn)載瘤動(dòng)脈或動(dòng)脈瘤時(shí)，都無(wú)法很好的觀察到視線對(duì)側(cè)瘤頸的情況以及相關(guān)的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)，也無(wú)法看到瘤夾頭部的位置，瘤頸夾閉的情況，無(wú)法很好的調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，故而3個(gè)月后復(fù)查動(dòng)脈瘤時(shí)瘤頸殘留的比例相對(duì)較高?？偨Y(jié)后認(rèn)為應(yīng)用鼻鏡存在以下優(yōu)點(diǎn)：(1)可以很好地觀察到視線對(duì)側(cè)瘤頸的情況，以及避免正常神經(jīng)血管誤被夾閉；(2)術(shù)中可以減少對(duì)載瘤動(dòng)脈的牽拉；(3)減少對(duì)動(dòng)脈瘤夾的牽拉，減少出現(xiàn)動(dòng)脈瘤夾閉后瘤夾的移位或瘤頸的撕裂。

總之，開顱夾閉動(dòng)脈瘤手術(shù)中應(yīng)用鼻鏡觀察能減少瘤頸的殘留，減少術(shù)后動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)，減少正常神經(jīng)血管的損傷，對(duì)手術(shù)的效果達(dá)到一定程度的提高，我們認(rèn)為值得推廣。

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