陳國(guó)偉

自從上世紀(jì)九十年代初，第一個(gè)血管緊張素ⅡAT1受體阻滯劑（簡(jiǎn)稱ARB）——氯沙坦（科素亞）問(wèn)世以來(lái)，這類藥得到如火如荼的發(fā)展。目前臨床上廣泛使用的ARB類藥物除氯沙坦外，還有纈沙坦（商品名代文）、厄貝沙坦（商品名安博維）、替米沙坦（商品名美卡素）、奧美沙坦（商品名傲坦）和坎地沙坦（商品名必洛斯），共6種。

近年來(lái)，ARB類已經(jīng)成為心血管病防治中具有舉足輕重的關(guān)鍵藥物，不僅用于治療高血壓，也廣泛用于冠心病、心力衰竭、慢性腎病和腦血管病的防治。本文將重點(diǎn)介紹的坎地沙坦，雖是后起之秀，卻是理想的全程保護(hù)心腦腎的ARB。那么坎地沙坦與其他ARB比較有何過(guò)人之處呢？

結(jié)構(gòu)獨(dú)特，自然高效

ARB的療效與血管緊張素ⅡAT1受體結(jié)合的位點(diǎn)數(shù)和親和力高低有關(guān)。

研究證實(shí)，坎地沙坦具有獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)，它與AT1受體結(jié)合的位點(diǎn)數(shù)最多，達(dá)4個(gè)位點(diǎn)，而氯沙坦是2個(gè)，纈沙坦為3個(gè)。在6種ARB中，坎地沙坦與AT1受體親和力最高，與AT1受體結(jié)合更緊密，而解離速度緩慢，使其作用時(shí)間更長(zhǎng)，因此能持久阻滯血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合，從而達(dá)到強(qiáng)效、持久平穩(wěn)降壓，改善血管內(nèi)皮和心腎功能，并能改善糖代謝。

鑒于上述原因，坎地沙坦不僅是ARB中的佼佼者，其常規(guī)用藥劑量也是最小的，一般情況下，8毫克坎地沙坦相當(dāng)于20毫克奧美沙坦、80毫克替米沙坦、80毫克纈沙坦、150毫克厄貝沙坦或50～100毫克氯沙坦的藥效。

唯一能“預(yù)防”高血壓的藥

眾所周知，高血壓前期（編者注：即血壓正常高值）常是高血壓的后備軍，其中相當(dāng)部分患者最終會(huì)變成高血壓患者，若能在尚未發(fā)展成高血壓病之前予以預(yù)防或延遲進(jìn)入高血壓期，具有極其重要的臨床意義。

根據(jù)美國(guó)71家研究中心的報(bào)道，對(duì)于血壓處于130～139/85～89 mmHg的高血壓前期患者，隨機(jī)分別用坎地沙坦與安慰劑治療2年，結(jié)果坎地沙坦組較安慰劑組發(fā)生高血壓風(fēng)險(xiǎn)顯著減少66.3%；即使2年后均更換為安慰劑，繼續(xù)觀察2年，結(jié)果原來(lái)使用坎地沙組發(fā)生高血壓風(fēng)險(xiǎn)仍然比安慰劑組降低15.6%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這項(xiàng)研究表明，坎地沙坦不僅是治療高血壓的良藥，同時(shí)具有延緩高血壓前期進(jìn)展為高血壓作用，這是難能可貴的。

顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)

氯沙坦與坎地沙坦“頭對(duì)頭”研究證實(shí)，坎地沙坦降低高血壓患者心血管事件要優(yōu)于氯沙坦。

觀察14100例無(wú)心血管疾病的高血壓患者，分別給予坎地沙坦和氯沙坦治療，隨訪8年。結(jié)果無(wú)論心律失常、心力衰竭還是外周動(dòng)脈疾病的發(fā)生率，坎地沙坦均顯著少于氯沙坦，減少心血管主要復(fù)合終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)，坎地沙坦顯著優(yōu)于氯沙坦，前者較后者多下降14%，且具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。更令人感興趣的是，在顯著減少糖尿病患者發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)方面，坎地沙坦明顯優(yōu)于氯沙坦，其風(fēng)險(xiǎn)降低高達(dá)23%。

這項(xiàng)研究表明，同屬ARB類藥物，不僅在降壓強(qiáng)度、平穩(wěn)性、持續(xù)性等方面存在差異，更重要的是降低高血壓患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)有顯著區(qū)別，尤其是合并有糖尿病患者更為顯著。

顯著減少新發(fā)糖尿病和卒中風(fēng)險(xiǎn)

坎地沙坦曾與強(qiáng)效降壓藥——鈣離子拮抗劑氨氯地平進(jìn)行對(duì)比研究，4728例高危高血壓患者納入研究，平均隨訪3.2年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，坎地沙坦與氨氯地平相比，新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)36%，表明坎地沙坦不僅是降壓藥，通過(guò)阻滯血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合尚能改善糖代謝，這對(duì)于高血壓患者十分有利。因?yàn)楦哐獕夯颊叱：喜⑻谴x異常或糖尿病，而糖尿病可明顯增加和加重高血壓患者心腦腎和周圍血管病變，坎地沙坦改善糖代謝和降低新發(fā)糖尿病，對(duì)高血壓患者減少心血管事件具有重要臨床意義。

另一項(xiàng)對(duì)高齡（70～89歲）輕中度高血壓患者的研究表明，坎地沙坦與對(duì)照組相比，能顯著降低老年高血壓患者非致死性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。眾所周知，腦卒中是高血壓患者致死或致殘的最主要原因，降低卒中風(fēng)險(xiǎn)是高血壓防治中重中之重，尤其是國(guó)內(nèi)高血壓患者，最主要的并發(fā)癥就是卒中。

唯一降低全因死亡的ARB

心力衰竭常是心血管疾病最終結(jié)局，5年病死率與惡性腫瘤相當(dāng)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或ARB是治療心衰的基石，這一觀點(diǎn)已獲共識(shí)，循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，兩者均是延長(zhǎng)心衰患者生命和降低死亡率的藥物。

但研究表明，多數(shù)ARB與ACEI聯(lián)合治療不能進(jìn)一步改善心衰患者的遠(yuǎn)期療效，唯一證實(shí)與ACEI聯(lián)合能降低心血管死亡和心衰住院率的ARB，是坎地沙坦。因此，坎地沙坦不僅可替代不能耐受ACEI患者（如出現(xiàn)頑固性咳嗽的患者）用于治療高血壓、冠心病、慢性腎病和心衰患者，對(duì)于某些頑固性心衰患者尚可釆取ACEI與坎地沙坦聯(lián)合治療，可進(jìn)一步改善遠(yuǎn)期療效。這在其他ARB尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。

各有千秋，合理選擇

特別需要提醒的是，前面雖然說(shuō)了坎地沙坦的不少“好話”，但這只是表示它確實(shí)非常優(yōu)秀，并不表示它在各方面都是最好、最優(yōu)的選擇。

毫無(wú)疑問(wèn)，坎地沙坦是理想的ARB，是值得信賴的。事實(shí)上，所有ARB均具有拮抗血管緊張素Ⅱ與AT1受體結(jié)合的作用，因此其主要藥理作用相似，但由于結(jié)構(gòu)上存在某些差異，其作用強(qiáng)度有所不同，這也是可以理解的。氯沙坦作為第一種ARB藥物功不可沒(méi)，其他ARB也是在它基礎(chǔ)上才研發(fā)出來(lái)的，后來(lái)居上是事物發(fā)展的基本規(guī)律，無(wú)可厚非，但奠基者的作用不可磨滅。另外，在常規(guī)降壓作用之外，各種ARB也各有特色，研究發(fā)現(xiàn)，氯沙坦有降低尿酸作用，其他ARB未有相關(guān)報(bào)道；而纈沙坦能改善男性勃起功能障礙，其他ARB未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

最后必須指出，坎地沙坦并不適用于所有高血壓患者，與其他ARB一樣。對(duì)于待孕或孕婦、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄高血壓患者、高鉀血癥、對(duì)其過(guò)敏或有不良反應(yīng)者應(yīng)禁用。