李鵬遠(yuǎn)，張明諫，劉剛

（1.天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院，天津300192；2.天津市第一中心醫(yī)院，天津300192；3.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120）

跖疣是發(fā)生在足底部的尋常疣，由HPV（人乳頭瘤病毒）感染引起，因足底角質(zhì)層較厚，受到摩擦擠壓，病灶位置較深，外用藥及冷凍治療效果不佳[1]，我院采用大功率電刀做病灶切除治愈率顯著提高，但另一方面足底皮膚特點(diǎn)決定了術(shù)后遺留創(chuàng)面較難恢復(fù)，常規(guī)外科換藥恢復(fù)都在1個(gè)月以上。跖疣電灼治療在損傷層次上，相當(dāng)于Ⅱ度燒傷創(chuàng)面，因角質(zhì)層厚，真皮皮下組織致密，缺乏毛囊皮脂腺，末端血液回流差的特點(diǎn)而愈合困難，但另一方面解剖層次清晰，愈合的各個(gè)病理階段的表現(xiàn)較為容易辨別，大體上可分為炎癥滲出期，肉芽增生期，表皮愈合期。本研究通過單獨(dú)和聯(lián)合用藥在愈合的3個(gè)階段的比較，得出聯(lián)合用藥的合理高效方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院皮膚外科 2010年 10月—2013年5月收治的跖疣電灼清除術(shù)患者，選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共80例。年齡18～45歲，男女各40例，治療創(chuàng)面直徑2～3 cm，深度到真皮中層，部位為足底前部，排除糖尿病，下肢靜脈系統(tǒng)疾病，及濕疹皮炎足癬等皮膚疾病。入選病例隨機(jī)分為利凡諾組、EGF組、生肌膏組和聯(lián)合用藥組每組20例。各組患者性別年齡病程及病情程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 材料 （1）外用重組人表皮生長因子凝膠（rhEGF凝膠，10×104IU/支桂林華諾威基因藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）；（2）生肌橡皮膏；（3）1%利凡諾溶液。

1.3 方法 入選病例常規(guī)消毒鋪巾以5%利多卡因行局部麻醉，使用高頻電刀沿病灶外緣切開至真皮淺層祛除疣體，創(chuàng)面以電凝止血，利凡諾組常規(guī)每日行1%利凡諾濕敷，EGF組使用EGF凝膠2次/d，生肌膏組使用生肌膏2次/d，聯(lián)合用藥組聯(lián)合用藥，換藥分為3個(gè)階段，炎癥期用利凡諾濕敷，肉芽增生期使用生肌橡皮膏，表皮愈合期使用EGF凝膠。

1.4 觀察指標(biāo) （1）創(chuàng)面愈合率:用透明方格膠片直接掃描記創(chuàng)面，掃描入計(jì)算機(jī)后，以ImageJ圖像分析軟件計(jì)算創(chuàng)面面積計(jì)算創(chuàng)面愈合率:創(chuàng)面愈合率=（原始創(chuàng)面面積－未愈合創(chuàng)面面積）/原始創(chuàng)面面積×100%，記錄創(chuàng)面愈合10%，70%，100%所用時(shí)間（2）愈合時(shí)間：各組在各愈合階段所用的時(shí)間和總的愈合時(shí)間；（2）創(chuàng)面表現(xiàn)及感染率：觀察創(chuàng)面的變化并統(tǒng)計(jì)每組創(chuàng)面發(fā)生明顯積血積液、疼痛、周圍組織紅腫感染現(xiàn)象的比率；（3）愈后瘢痕增生程度:術(shù)后3及6個(gè)月，隨訪瘢痕增生情況，由同一評(píng)定者在相同條件下，根據(jù)溫哥華瘢痕量表（vancouver scar scale，VSS）[2]，進(jìn)行評(píng)分

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，將均值進(jìn)行多重比較顯著性分析。

2 結(jié)果

患者80例均完成愈合時(shí)間、不良反應(yīng)的觀察，進(jìn)入結(jié)果分析。愈后瘢痕增生情況的觀察，20例未完成隨訪或未達(dá)到6個(gè)月的隨訪時(shí)間要求，在統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)時(shí)按脫落病例處理。

表1 各組愈合時(shí)間及vss評(píng)分比較 （d,±s）

表1 各組愈合時(shí)間及vss評(píng)分比較 （d,±s）

注：n=20,組間比較，時(shí)間均P<0.05，評(píng)分P<0.01。

組別 炎癥滲出期時(shí)間肉芽增生期時(shí)間上皮化期時(shí)間10%愈合率時(shí)間10%-70%愈合率時(shí)間70%-100%愈合率時(shí)間 總愈合時(shí)間 Vss評(píng)分利凡諾組 2.25+0.97 25.15+2.54 5.50+1.24 2.85+0.67 24.10+2.20 5.75+0.97 32.75+2.89 4.55+1.57 EGF組 2.90+0.55 21.00+2.60 3.25+0.79 3.45+0.51 20.20+2.59 3.50+0.51 27.15+2.41 2.25+0.72生肌膏組 3.30+0.73 15.40+1.67 5.25+0.72 4.60+0.75 14.05+1.54 5.40+0.82 23.95+1.64 2.00+0.46聯(lián)合用藥組 2.45+0.60 15.25+1.74 4.25+0.78 3.50+0.69 14.50+1.39 3.95+0.60 21.85+1.87 1.05+0.69

2.1 創(chuàng)面愈合率比較 單獨(dú)用藥各組中達(dá)到10%愈合率利凡諾組最高，達(dá)到80%愈合率生肌膏組最快,70%～100%愈合率EGF組時(shí)間最短（P＜0.05)，聯(lián)合用藥組在3個(gè)時(shí)點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)組接近。

2.2 愈合時(shí)間對(duì)比 聯(lián)合用藥組的愈合天數(shù)明顯少于其他組（P＜0.01），炎癥滲出期利凡諾組時(shí)間最短，肉芽增生期生肌膏組時(shí)間最少，表皮愈合期EGF組速度最快。

2.3 創(chuàng)面表現(xiàn)及不良反應(yīng) 炎癥滲出期利凡諾組收斂最快創(chuàng)面相對(duì)干燥，壞死組織少，生肌膏組3例患者出現(xiàn)分泌物增多，疼痛，創(chuàng)緣水腫，EGF組結(jié)痂較慢2例患者出現(xiàn)紅腫滲液；肉芽增生期，生肌膏組愈合較好，疼痛不明顯，創(chuàng)面出血滲出情況較少，雷爾組以痂下愈合為主，8例病人中期出現(xiàn)痂皮破裂滲血滲液的情況，EGF組形成軟痂7例出現(xiàn)痂下粘性滲液，3例出現(xiàn)感染癥狀；上皮化期，EGF組和聯(lián)合用藥組脫痂較快，生肌膏組次之，利凡諾組最慢，暴力撕脫易出血。

2.4 術(shù)后3、6個(gè)月瘢痕增生程度的隨訪結(jié)果聯(lián)合用藥組和生肌膏組術(shù)后3、6個(gè)月的瘢痕增生程度明顯輕于 EGF組和利凡諾組（P＜0.01）。見表 1。

3 討論

創(chuàng)傷愈合是一個(gè)包含中性粒細(xì)胞、單核/巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等炎性細(xì)胞，角質(zhì)細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等修復(fù)細(xì)胞，β-轉(zhuǎn)化生長因子、堿性成纖維細(xì)胞生長因子（basic fibroblast growth factor，bFGF）等可溶性介質(zhì)和膠原等細(xì)胞外基質(zhì)成分的復(fù)雜、動(dòng)態(tài)的過程，歷經(jīng)炎癥反應(yīng)期、細(xì)胞增殖期和成熟重塑期等3個(gè)相互重疊的階段[3-4]。跖疣電灼術(shù)后形成一個(gè)超過真皮乳頭層深度均勻的熱凝固創(chuàng)面。臨床上可將創(chuàng)面愈合的用藥和觀察分為3個(gè)階段，炎癥滲出期（創(chuàng)面早期48～96 h，結(jié)束標(biāo)志為創(chuàng)口收斂，創(chuàng)緣外紅腫基本消退創(chuàng)面滲出減少，開始有創(chuàng)面假膜形成，肉芽增生期（肉芽形成到肉芽接近角質(zhì)層下），表皮愈合期（表皮形成至愈合）。促進(jìn)創(chuàng)面愈合臨床常用重組人表皮生長因子和生肌橡皮膏，可以縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量。同時(shí)一些研究證實(shí)，對(duì)于難愈創(chuàng)面，聯(lián)合應(yīng)用EGF和生肌膏效果更佳[5]。雷夫奴爾為外用殺菌防腐劑，外用濃度為0.1%～0.2%，對(duì)革蘭陽性細(xì)菌及少數(shù)革蘭陰性細(xì)菌有較強(qiáng)的殺滅作用，對(duì)球菌尤其是鏈球菌的抗菌作用較強(qiáng)，同時(shí)具有對(duì)皮膚、黏膜無毒性及刺激性的特點(diǎn)[6]，采用它作燒傷創(chuàng)面冷濕敷,創(chuàng)面消炎效果好滲出減少，并且在濕敷狀態(tài)下清潔和收斂作用明顯,避免了敷料與創(chuàng)面滲出的組織間液黏合在一起（結(jié)成硬痂）[7],從而克服和解決了生肌膏易刺激易感染，生長因子凝膠易結(jié)厚痂的缺點(diǎn)；但是到創(chuàng)面愈合的中期，因?yàn)闈B出減少仍然會(huì)出現(xiàn)干燥的薄痂阻礙細(xì)胞的遷移，同時(shí)加重撕裂不適感，這個(gè)時(shí)期生肌膏的作用優(yōu)勢(shì)比較明顯，有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用生肌膏屬于濕性愈合能夠增加毛細(xì)血管數(shù)量和通透性，改變局部的微環(huán)境,增強(qiáng)局部的抵抗力，影響纖維結(jié)合蛋白的產(chǎn)生和膠原的合成。雙向調(diào)節(jié)創(chuàng)傷中各期生長因子的含量,使局部環(huán)境達(dá)到一種正平衡狀態(tài),為創(chuàng)傷愈合提供了足夠的氣血津液,肉芽生長速度顯著加快[8]，表皮生長因子凝膠對(duì)促進(jìn)肉芽生長也有一定的作用但是效果單一，而且多數(shù)病例形成粘厚的痂皮也阻礙細(xì)胞的遷移所以在愈合中期效果比生肌膏組略差，但是在上皮化期生長因子對(duì)表皮愈合的優(yōu)勢(shì)比較明顯[9]，愈合時(shí)間明顯縮短，EGF可以促進(jìn)上皮細(xì)胞有絲分裂以及糖、蛋白質(zhì)、DNA、RNA合成,因此有著廣泛的促進(jìn)上皮細(xì)胞分裂增殖的作用,研究結(jié)果表明,rhEGF能明顯趨化角質(zhì)細(xì)胞和特異性促有絲分裂，并誘導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞表面α2β1整合素受體表達(dá)，從而促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞在膠原基質(zhì)上的遷移，加速角質(zhì)細(xì)胞的遷移、分裂和增殖分化[10]。生肌膏組上皮化也很快但是容易出現(xiàn)肉芽的過度增殖增加瘢痕。3種藥物在不同階段都有優(yōu)缺點(diǎn)，聯(lián)合用藥就是將它們的優(yōu)勢(shì)組合起來，達(dá)到最大的效益，實(shí)踐證明效果顯著。創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的過程，不可能一種藥物解決所有問題，在不同階段選用合適的劑型和藥理作用的藥物應(yīng)該是一種高效的做法。

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