金超，周奕男，李建梅，白鴿，姚紅，張明，杜蘭珍，陳海樂，溫偉軍，侯磊，羅力#（.復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/教育部公共衛(wèi)生安全重點實驗室，上海 0003；.上海市醫(yī)療保險辦公室，上海 0005）

隨著人民群眾生活水平的不斷提高，民眾不斷增加的醫(yī)保藥品需求和有限的醫(yī)?；饘︶t(yī)保定點藥店（以下簡稱“醫(yī)保藥店”）的數(shù)量和布局提出了新的要求，有必要對醫(yī)保定點藥店進(jìn)行有計劃的增選。而在醫(yī)保定點藥店增選時需要考慮已有供給和潛在需求兩個維度，為此，本課題組前期基于服務(wù)面積最大化、服務(wù)人口數(shù)最大化和規(guī)模優(yōu)先原則對醫(yī)保藥店的增選方法進(jìn)行了設(shè)計[1-3]，本文即基于該方法嘗試?yán)蒙虾Ｊ兴幍攴植?、行政區(qū)劃、道路交通、人口分布等數(shù)據(jù)進(jìn)行醫(yī)保藥店增選的實證研究。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究所用的數(shù)據(jù)包括上海市的藥店數(shù)據(jù)[包括醫(yī)保藥店和備選醫(yī)保藥店（以下簡稱“備選藥店”）]、人口數(shù)據(jù)及基礎(chǔ)地理數(shù)據(jù)。

1.1.1 藥店分布數(shù)據(jù) 從上海市醫(yī)療保險辦公室收集上海市2013年所有藥店的詳細(xì)地址信息，包括醫(yī)保藥店和非醫(yī)保藥店，用于藥店在數(shù)字地圖上的位置定位。同時，收集每家藥店的名稱、營業(yè)面積、執(zhí)業(yè)藥師數(shù)、目前經(jīng)營藥品的品種數(shù)等信息，用于確定備選藥店納入醫(yī)保支付范圍的優(yōu)先順序。數(shù)據(jù)截至2013年4月16日。

最終共收集到2076家藥店信息，其中醫(yī)保藥店489家，非醫(yī)保藥店1587家。將該1587家非醫(yī)保藥店作為備選藥店。

1.1.2 人口分布數(shù)據(jù) 從上海市公安局人口管理辦公室收集上海市212個鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道的常住人口數(shù)據(jù)，包括每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的名稱與常住人口數(shù)。數(shù)據(jù)截至2012年6月13日。

1.1.3 行政區(qū)劃圖 從上海市民政局獲取上海市18個區(qū)縣的行政邊界圖和上海市212個鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道的行政邊界圖。數(shù)據(jù)截至2011年。

1.1.4 道路網(wǎng)絡(luò)分布圖 從上海市測繪院收集上海市交通道路網(wǎng)絡(luò)分布圖（數(shù)據(jù)包含上海市境內(nèi)所有高速路、快速路、主干道、次干道、支路以及街坊內(nèi)部道路分布圖）和上海市土地類型數(shù)字地圖（數(shù)據(jù)包含上海市內(nèi)水域、林地、草地、耕地等土地類型的分布圖）。數(shù)據(jù)截至2011年。

將收集到的地理信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為地理信息系統(tǒng)軟件ArcGIS 10.0能夠處理的shp格式，坐標(biāo)系統(tǒng)均采用地理坐標(biāo)系統(tǒng)[4]，即GCS_Beijing_1954坐標(biāo)系統(tǒng)。

1.2 研究方法

機(jī)構(gòu)服務(wù)范圍[5]用來衡量藥店為居民提供服務(wù)的范圍大小，反映藥店對居民提供服務(wù)的輻射程度，用服務(wù)面積和服務(wù)人口數(shù)指標(biāo)進(jìn)行表示。機(jī)構(gòu)服務(wù)面積和服務(wù)人口數(shù)分別是指機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域[6]的面積和覆蓋的人口數(shù)，而機(jī)構(gòu)服務(wù)區(qū)域是指以機(jī)構(gòu)為中心、特定距離值為半徑所輻射的區(qū)域。該距離值以時間要求（根據(jù)地方衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展要求而設(shè)定）結(jié)合速度標(biāo)準(zhǔn)（區(qū)域內(nèi)的人口密度和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素）進(jìn)行確定。

由于“居民在15分鐘內(nèi)能到達(dá)一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)”這一目標(biāo)已成為我國衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的共識，同時國內(nèi)多個城市都以15分鐘醫(yī)療圈作為當(dāng)?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展的目標(biāo)，因此本文將醫(yī)保藥店服務(wù)區(qū)的時間要求設(shè)為全市平均15分鐘；另外，鑒于上海市市區(qū)和郊區(qū)的不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口密度，本文對市區(qū)內(nèi)醫(yī)保藥店的速度指標(biāo)采取步行速度，對郊區(qū)醫(yī)保藥店的速度指標(biāo)采取自行車速度：按照普通人的身體水平，步行速度設(shè)為6千米/小時，自行車速度設(shè)為10千米/小時；最后，以服務(wù)面積最大化和服務(wù)人口最大化原則分別作為醫(yī)保藥店增選原則，制定醫(yī)保藥店增選標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1。

表1 醫(yī)保藥店增選標(biāo)準(zhǔn)Tab 1 The co-opted standards for drugstore of medical insurance

根據(jù)表1的增選標(biāo)準(zhǔn)，分別確定兩種標(biāo)準(zhǔn)下的醫(yī)保藥店增選的初步名單，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行交叉組合，最終獲得兼顧兩種標(biāo)準(zhǔn)的上海市醫(yī)保藥店增選名單，并通過對增選名單的規(guī)模指標(biāo)進(jìn)行聚類分析，確定上海市醫(yī)保藥店增選名單的納入批次。具體方法及步驟參照在《中國藥房》雜志2014年第25卷第4期刊出的《基于地理信息系統(tǒng)技術(shù)的醫(yī)保定點藥店增選方法研究》。

2 結(jié)果

2.1 初步名單確定

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)1，應(yīng)納入的300家備選藥店分布如下：市區(qū)24家，其中徐匯區(qū)4家，長寧區(qū)2家，普陀區(qū)7家，閘北區(qū)4家，虹口區(qū)1家，楊浦區(qū)6家；郊區(qū)276家，其中閔行區(qū)48家，寶山區(qū)15家，嘉定區(qū)32家，浦東新區(qū)65家，金山區(qū)15家，松江區(qū)41家，青浦區(qū)31家，奉賢區(qū)20家，崇明縣9家。市區(qū)24家備選藥店納入醫(yī)保體系后，平均增加服務(wù)面積達(dá)0.88平方千米，最高增加2.46平方千米，最低增加0.44平方千米；郊區(qū)276家備選藥店納入醫(yī)保體系后，平均增加服務(wù)面積達(dá)1.32平方千米，最高增加5.17平方千米，最低增加0.44平方千米。醫(yī)保藥店增選前后的服務(wù)面積比較詳見表2。

表2 醫(yī)保藥店增選前后的服務(wù)面積比較Tab 2 Comparison of serviced area of designated drugstores of medical insurance before and after supplement

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)2，應(yīng)納入的300家備選藥店分布如下：市區(qū)40家，其中徐匯區(qū)10家，長寧區(qū)5家，普陀區(qū)7家，閘北區(qū)5家，虹口區(qū)2家，楊浦區(qū)11家；郊區(qū)260家，其中閔行區(qū)53家，寶山區(qū)14家，嘉定區(qū)25家，浦東新區(qū)58家，金山區(qū)15家，松江區(qū)50家，青浦區(qū)24家，奉賢區(qū)17家，崇明縣4家。市區(qū)40家備選藥店納入醫(yī)保體系后，平均增加服務(wù)覆蓋人口達(dá)8028人，最高增加19066人，最低增加2839人；郊區(qū)260家備選藥店納入醫(yī)保體系后，平均增加服務(wù)覆蓋人口達(dá)7714人，最高增加35242人，最低增加2777人。醫(yī)保藥店增選前后的服務(wù)人口數(shù)比較詳見表3。

表3 醫(yī)保藥店增選前后的服務(wù)人口數(shù)比較Tab 3 Comparison of service object of designated drugstores of medical insurance before and after supplement

2.2 交叉組合結(jié)果

交叉組合取相同地理可及性時間要求下兩個篩選結(jié)果的合集，即全市15分鐘下符合標(biāo)準(zhǔn)1和標(biāo)準(zhǔn)2的藥店合集A。

交叉組合后，合集A中被納入的備選藥店共343家，分布如下：市區(qū)40家，其中徐匯區(qū)10家，長寧區(qū)5家，普陀區(qū)7家，閘北區(qū)5家，虹口區(qū)2家，楊浦區(qū)11家；郊區(qū)303家，其中閔行區(qū)56家，寶山區(qū)18家，嘉定區(qū)32家，浦東新區(qū)67家，金山區(qū)17家，松江區(qū)53家，青浦區(qū)31家，奉賢區(qū)20家，崇明縣9家。

按照合集A進(jìn)行醫(yī)保藥店增補后，市區(qū)醫(yī)保藥店的服務(wù)面積達(dá)280.3平方千米，占市區(qū)總面積90.7%，較增選前提高了13.1%；郊區(qū)醫(yī)保藥店的服務(wù)面積達(dá)1719.0平方千米，占郊區(qū)總面積的61.4%，較增選前提高了19.9%；全市醫(yī)保藥店的服務(wù)面積達(dá)1999.2平方千米，占全市總面積的64.4%，較增選前提高了19.2%。市區(qū)醫(yī)保藥店的服務(wù)人口數(shù)達(dá)763.6萬，占市區(qū)常住人口數(shù)的96.6%，較增選前提高了6.5%；郊區(qū)醫(yī)保藥店的服務(wù)人口數(shù)達(dá)1205.4萬，占郊區(qū)常住人口數(shù)的74.5%，較增選前提高了20.3%；全市醫(yī)保藥店的服務(wù)人口數(shù)達(dá)1969.0萬，占全市常住人口數(shù)的81.7%，較增選前提高了15.8%。

2.3 聚類結(jié)果

本文選擇“營業(yè)面積”和“經(jīng)營藥品品種數(shù)”兩項指標(biāo)作為評價藥店資質(zhì)的代表性指標(biāo)，以此對交叉組合結(jié)果進(jìn)行增選批次劃分?？紤]到兩項指標(biāo)值不服從對稱分布，采用K-medians距離聚類[7]，將合集A聚成3類，其中第1類95家，第2類127家，第3類121家，增選的先后批次依次為第1類、第2類、第3類。

3 討論

3.1 兩種標(biāo)準(zhǔn)納入的備選藥店數(shù)量比較

標(biāo)準(zhǔn)1和標(biāo)準(zhǔn)2是分別按照服務(wù)面積最大化和服務(wù)人口數(shù)最大化原則進(jìn)行備選藥店篩選的，二者都以公平性為出發(fā)點，前者以地理面積全覆蓋為目的，后者以人口全覆蓋為目的。由于市區(qū)人口集中、郊區(qū)服務(wù)未覆蓋面積廣闊，因此按照服務(wù)面積最大化和服務(wù)人口數(shù)最大化原則進(jìn)行機(jī)構(gòu)增選具有區(qū)域傾向[8]。將標(biāo)準(zhǔn)1和標(biāo)準(zhǔn)2的應(yīng)用效果進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)：標(biāo)準(zhǔn)1中市區(qū)納入的備選藥店數(shù)量少于標(biāo)準(zhǔn)2，而郊區(qū)納入的備選藥店數(shù)量多于標(biāo)準(zhǔn)2，詳見圖1?？梢姡?wù)面積最大化原則的應(yīng)用效果傾向于納入位于郊區(qū)的備選藥店，而服務(wù)人口數(shù)最大化原則的應(yīng)用效果傾向于納入位于市區(qū)的備選藥店。

圖1 兩種標(biāo)準(zhǔn)納入的備選藥店數(shù)量比較Fig 1 Comparison of the number of alternative drugstores area according to 2 standards

3.2 交叉組合

由于根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)1和根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)2確定的醫(yī)保藥店的增選名單存在差異，因此采用交叉組合的方法對兩種標(biāo)準(zhǔn)確定的醫(yī)保藥店增選名單進(jìn)一步整合，從而形成兼顧服務(wù)面積最大化和服務(wù)人口數(shù)最大化原則的增選名單。交叉組合的名單包含了根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)1和標(biāo)準(zhǔn)2確定的所有增選藥店。由本研究結(jié)果可見，交叉組合后增選藥店總數(shù)增加了14.3%。

結(jié)果提示，相對于單獨根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)1確定醫(yī)保藥店增選名單而言，交叉組合后的名單對現(xiàn)有服務(wù)面積的增加量較為一致，因此可認(rèn)為其符合服務(wù)面積最大化原則。相對于單獨根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)2確定的醫(yī)保藥店增選名單而言，交叉組合后的名單對現(xiàn)有服務(wù)人口的增加量也較為一致，因此可認(rèn)為其同樣符合服務(wù)人口最大化原則。通過與單獨運用標(biāo)準(zhǔn)1和單獨運用標(biāo)準(zhǔn)2進(jìn)行醫(yī)保藥店增選的效果進(jìn)行比較，也進(jìn)一步驗證了交叉組合的優(yōu)勢，即統(tǒng)籌兼顧了服務(wù)面積最大化和服務(wù)人口最大化原則。

4 結(jié)語

通過地理信息系統(tǒng)技術(shù)相關(guān)方法對醫(yī)保藥店進(jìn)行增補研究，最大的優(yōu)勢在于建立規(guī)劃目標(biāo)和規(guī)劃效果之間的聯(lián)系，為決策提供依據(jù)。在醫(yī)保藥店增選規(guī)劃中，通過對比不同方案增選前、后的醫(yī)保藥店服務(wù)面積和服務(wù)人口數(shù)，可以了解各個規(guī)劃方案效果的優(yōu)劣與偏好。例如，在全市15分鐘時間的要求下，根據(jù)服務(wù)面積最大化和服務(wù)人口最大化原則會形成不同的備選藥店篩選名單，前者會傾向納入地理位置較偏遠(yuǎn)、周圍競爭小的郊區(qū)備選藥店，后者則傾向納入人口密集程度較高的市區(qū)備選藥店。當(dāng)決策者傾向于發(fā)展郊區(qū)藥店時，可以服務(wù)面積最大化為主要規(guī)劃原則；反之，當(dāng)決策者傾向于當(dāng)前全人群的覆蓋更為重要，則可以服務(wù)人口數(shù)最大化為主要規(guī)劃原則。

同時，根據(jù)規(guī)劃的預(yù)測效果，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保藥店的發(fā)展方向和發(fā)展目標(biāo)，決策者可以與自身的期望值相比較，根據(jù)期望值與預(yù)測值之間的差距提出增補規(guī)劃的方向性建議。例如，當(dāng)決策者期望規(guī)劃后市區(qū)醫(yī)保藥店的10分鐘服務(wù)人口數(shù)達(dá)到市區(qū)常住人口數(shù)的90%時，可將市區(qū)醫(yī)保藥店服務(wù)范圍的時間要求定為10分鐘，通過比較不同組合備選藥店的服務(wù)人口增加量確定入選的備選藥店。

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