金超，周奕男，姚紅，陳海樂，白鴿，李建梅，張明，杜蘭珍，溫偉軍，侯磊，羅力#（.復旦大學公共衛(wèi)生學院/教育部公共衛(wèi)生安全重點實驗室，上海 0003；.上海市醫(yī)療保險辦公室，上海 0005）

隨著基本醫(yī)保覆蓋率的不斷提高和醫(yī)保統(tǒng)籌范圍的不斷擴大[1]，醫(yī)保的參保人群也在不斷增大。同時，隨著“醫(yī)藥分家”政策的推進，從醫(yī)院釋放出來的藥品服務需求也將進一步增加藥店的潛在客戶群[2]。因此，在有限的醫(yī)?；鸬闹С窒拢t(yī)保定點藥店（以下簡稱“醫(yī)保藥店”）的數(shù)量的逐步擴大非常必要。那么，按照何種原則進行醫(yī)保藥店的增選？哪些位置、哪些類型的備選醫(yī)保藥店（以下簡稱“備選藥店”）應當優(yōu)先納入？本課題組應用地理信息系統(tǒng)技術，在分析現(xiàn)有醫(yī)保藥店布局和備選藥店地理位置的基礎上，基于服務面積最大化、服務人口數(shù)最大化以及規(guī)模優(yōu)先原則，嘗試設計醫(yī)保藥店的增選方法。

1 研究思路與步驟

1.1 研究思路

研究目標是在現(xiàn)有醫(yī)保藥店布局的基礎上，從備選藥店中篩選出最適宜納入增選的備選藥店組合。篩選條件為：（1）組合中的每家備選藥店都會使增選后的醫(yī)保藥店的總體服務范圍增加；（2）所有可能的組合中，篩選出的組合的服務范圍增加程度最大。藥店的服務范圍[3]是指藥店為居民提供服務的范圍大小，反映藥店對居民提供服務的輻射程度。本研究采用藥店的服務面積[4]和服務人口數(shù)指標進行表示。前者體現(xiàn)公平原則，后者體現(xiàn)可及原則。

1.2 研究步驟

假設納入所有候選機構，第一步，確定現(xiàn)有醫(yī)保藥店以及單個備選藥店的服務區(qū)域；第二步，獲得單個備選藥店的服務范圍，確定每家備選藥店對增選后醫(yī)保藥店整體的服務范圍的貢獻值；第三步，按照貢獻值對備選藥店分別根據(jù)服務面積增加量和服務人口增加量兩種標準進行優(yōu)先順序排列，得到初步篩選結果；第四步，根據(jù)實際需要，對上述兩種排序進行交叉組合，確定納入的機構組合；第五步，選擇適宜的藥店資質(zhì)評價指標，對交叉組合的結果進行入選批次劃分。

2 關鍵問題及其解決方法

在獲得醫(yī)保藥店增選名單的過程中，涉及單個藥店及全體藥店的服務區(qū)域和服務人口計算及可視化表達、單個備選藥店對醫(yī)保藥店整體的服務區(qū)域和服務人口貢獻的計算及可視化表達等多個關鍵問題，本文一一進行了探討。醫(yī)保藥店增選關鍵技術環(huán)節(jié)及流程見圖1。

圖1 醫(yī)保藥店增選關鍵技術環(huán)節(jié)及流程圖Fig 1 The flowchart of key technologies of designated drugstores co-opted method

2.1 藥店的空間定位方法

在地理信息系統(tǒng)中進行藥店服務區(qū)域計算等空間分析[5-6]都以藥店在數(shù)字地圖上的空間定位為基礎，而藥店的空間定位是通過經(jīng)緯度信息進行的。獲得精確經(jīng)緯度信息的最優(yōu)方法是進行現(xiàn)場調(diào)查，即前往每家藥店利用GPS定位儀進行實時定位。該方法成本花費大，易受到人、財、物、時間等資源的限制，因此本課題組采用Google地圖上的GPS定位功能將藥店地址信息轉化為經(jīng)緯度坐標作為替代方法，近似認為通過Google地圖獲得的經(jīng)緯度可反映藥店的實際布局。具體操作步驟為：

首先，運用Excel構建機構定位數(shù)據(jù)庫，指標包括藥店名稱、地址信息、經(jīng)度信息（以“l(fā)ongitude”字段記錄）和緯度信息（以“l(fā)atitude”字段記錄）等；其次，通過申請或購買等途徑獲得藥店名稱和地址信息；然后，運用Google地圖的GPS定位功能將藥店的地址信息轉化為經(jīng)緯度坐標，形成符合電子地圖定位要求的藥店定位數(shù)據(jù)庫。

在此基礎上，運用地理信息系統(tǒng)軟件獲得醫(yī)保藥店和備選藥店的布局點圖層，在ArcGIS 10.0軟件中，利用藥店定位數(shù)據(jù)庫對醫(yī)保藥店和備選藥店進行定位，具體步驟為：文件→添加數(shù)據(jù)→添加XY數(shù)據(jù)；參數(shù)設置：X字段：longitude，Y字段：latitude，輸入坐標系（編輯→選擇→Geographic Coordinate Systems→Asia→Beijing1954.prj）。為了使添加的點圖層可用于空間分析與編輯，需將圖層數(shù)據(jù)導出為shp格式的文件：右鍵點擊圖層→數(shù)據(jù)→導出數(shù)據(jù)→保存（保存類型選擇Shape File），輸出結果即為醫(yī)保藥店和備選藥店的布局點圖層。

2.2 藥店服務區(qū)域的確定方法

首先，根據(jù)增補區(qū)域的實際發(fā)展情況，給定一個時間要求，表示覆蓋區(qū)域內(nèi)的居民在該時間段內(nèi)都能到達某家機構尋求服務[7]。明確時間要求后，結合機構性質(zhì)，根據(jù)居民前往機構的交通方式確定路段阻力值（一般步行為6千米/小時，自行車為10千米/小時，私家車為60千米/小時），從而確定距離值（為更貼近實際，本研究采用路網(wǎng)距離表示），在此距離內(nèi)的區(qū)域都屬于機構的服務范圍。目前，由于“居民在15分鐘內(nèi)能到達一家醫(yī)療機構”這一目標已成為我國衛(wèi)生領域內(nèi)的共識，且國內(nèi)多個城市已將“15分鐘醫(yī)療圈”作為當?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展的目標，因此本研究也將醫(yī)保藥店服務區(qū)域的時間要求定為15分鐘。此外，市區(qū)藥店建議選擇步行方式，距離值為1500米，郊區(qū)藥店建議選擇自行車，距離值為2500米。

地理信息系統(tǒng)軟件中的路網(wǎng)距離是基于增選區(qū)域的實際交通道路網(wǎng)絡圖（以下簡稱“路網(wǎng)圖”）獲得的。路網(wǎng)圖至少應包括增選區(qū)域內(nèi)的所有交通樞紐和交通線路（如地鐵、街道、立交橋、高速路、城際公路等），每條道路都應附以屬性（如單行道、雙行道、是否可以左轉等）。然而，實際中獲得上述精度的交通網(wǎng)絡數(shù)據(jù)成本過高，本研究假設路網(wǎng)圖中不包括地鐵，并且每條道路均為雙向行駛。

在網(wǎng)絡分析的參數(shù)設置時，全體醫(yī)保藥店服務區(qū)域的確定涉及“面生成”的類型選擇，包括“不疊置”（即為每個備選藥店創(chuàng)建最接近的單獨多邊形作為服務區(qū)域）和“融合”（即針對擁有相同距離值的多個藥店，將其連接形成服務區(qū)域）。前者會形成包含若干家藥店服務區(qū)的面圖層集合，其特點在于各藥店服務區(qū)域之間相互獨立；后者會形成包括若干家藥店服務區(qū)的單一面圖層，其特點在于以相鄰邊為原則，將機構間服務未覆蓋的區(qū)域融合進服務區(qū)內(nèi)。在全體醫(yī)保藥店服務區(qū)域確定時，理論上應選擇“不疊置”，但由于目前的路網(wǎng)數(shù)據(jù)較粗糙，故本研究在全體醫(yī)保藥店服務區(qū)域確定時選擇“融合”，形成包括所有醫(yī)保藥店服務區(qū)的單一面圖層；而在單個備選藥店的服務區(qū)域確定時選擇“不疊置”，形成若干家備選藥店服務區(qū)的面圖層集合。

運用ArcGIS 10.0軟件，通過基于路網(wǎng)數(shù)據(jù)集的網(wǎng)絡分析確定機構服務區(qū)域。網(wǎng)絡分析的基礎是非線性的路網(wǎng)數(shù)據(jù)集，即基于結點與邊計算服務區(qū)，因此對獲得的線性網(wǎng)絡數(shù)據(jù)需先進行轉換，可以運用ArcCatalog生成包含邊（Edge）、結點（Junction）和轉彎（Turn）的網(wǎng)絡數(shù)據(jù)集作為網(wǎng)絡分析計算服務區(qū)的準備數(shù)據(jù)。在ArcGIS 10.0軟件中的具體操作步驟為：

打開ArcCatalog，找到路網(wǎng)圖，點擊右鍵選擇“新建網(wǎng)絡數(shù)據(jù)集”，輸入網(wǎng)絡數(shù)據(jù)集名稱，點擊“下一步”，“是否要在網(wǎng)絡中構建轉彎模型”選擇“是”，點擊“下一步”，連通性設置按照默認設置，點擊“下一步”，“高程”設置選擇“無”，點擊“下一步”，“是否基于形狀長度添加成本屬性？”選擇“是”，“是否為此網(wǎng)絡數(shù)據(jù)集建立行駛方向設置？”選擇“否”，點擊“下一步”，完成。

生成全體醫(yī)保藥店服務區(qū)：打開Arcmap，在網(wǎng)絡分析工具欄上點擊下拉菜單[Network Analyst]→新建服務區(qū)。在網(wǎng)絡分析窗口中包含一個列表，顯示設施點、線、面、點障礙、線障礙和面障礙，同時在圖層列表面板中也新生成了服務區(qū)分析圖層。

在網(wǎng)絡分析窗口中，點擊右鍵選擇“設施點”→加載位置，“加載自”選擇醫(yī)保藥店布局點圖層，在位置分析屬性列表中，Name設為醫(yī)保藥店屬性表中的識別字段“藥店名稱”，用于識別位置與醫(yī)保藥店布局圖層屬性表之間的對應關系。加載成功后，在網(wǎng)絡分析窗口及地圖中將顯示醫(yī)保藥店位置。

點擊網(wǎng)絡分析窗口中圖層屬性按鈕，選擇分析設置選項頁，阻抗列表設為長度（米），默認中斷設為“1500，2500”，方向設為“離開設施點”，交匯點的U形轉彎選擇“允許”，選中“忽略未定位的位置”；點擊“面生成”選項頁，選中“生成面”，面類型選擇“概化”，復選“修剪面”，在多個設施點選項中選擇“融合”，疊加類型選擇“磁盤”。在網(wǎng)絡分析[Network Analyst]工具欄中點擊“求解”[Solve]工具按鈕。輸出結果即為全體醫(yī)保藥店1500米和2500米的服務區(qū)圖層。

生成單個備選藥店服務區(qū)：備選藥店的服務區(qū)分析圖層、點圖層加載參考上述醫(yī)保藥店的步驟。加載成功后，在網(wǎng)絡分析窗口及地圖中將顯示備選藥店位置。點擊網(wǎng)絡分析窗口中圖層屬性按鈕，選擇分析設置選項頁，阻抗列表設為長度（米），默認中斷設為“1500，2500”，方向設為“離開設施點”，交匯點的U形轉彎選擇“允許”，選中“忽略未定位的位置”；點擊“面生成”選項頁，選中“生成面”，面類型選擇“概化”，復選“修剪面”，多個設施點選項中選擇“不疊置”，疊加類型選擇“磁盤”。在網(wǎng)絡分析[Network Analyst]工具欄中點擊“求解”[Solve]工具按鈕。輸出結果為單個備選藥店1500米和2500米的服務區(qū)圖層。

1500米和2500米的服務區(qū)分別是針對市區(qū)和郊區(qū)的標準構建的。進一步通過裁剪工具和擦除工具對輸出結果進行處理。

首先，采用屬性選擇的方式將市區(qū)圖層從區(qū)域行政邊界圖層選擇出來，在ArcGIS 10.0軟件中的具體步驟為：打開行政邊界圖層屬性表，選擇屬于市區(qū)的區(qū)縣記錄，右鍵點擊行政邊界圖層→數(shù)據(jù)→導出數(shù)據(jù)，將所選要素輸出，命名為“市區(qū)”。

然后，市區(qū)全體醫(yī)保藥店的服務區(qū)通過裁剪工具獲得。在工具箱中，選擇分析工具→提取→裁剪，輸入要素設為全體醫(yī)保藥店1500米服務區(qū)，裁剪要素設為市區(qū)圖層，輸出結果為市區(qū)全體醫(yī)保藥店15分鐘服務區(qū)。

郊區(qū)全體醫(yī)保藥店的服務區(qū)可通過擦除工具獲得。在工具箱中，選擇分析工具→疊加分析→擦除，輸入要素設為醫(yī)保藥店2500米服務區(qū)圖層，擦除要素均設為市區(qū)圖層，輸出結果為郊區(qū)全體醫(yī)保藥店15分鐘服務區(qū)。

重復上述步驟，分別可獲取市區(qū)和郊區(qū)的單個備選藥店的15分鐘服務區(qū)圖層。

2.3 非居民區(qū)域的去除

上一步驟獲得的藥店服務區(qū)域中包含非居民區(qū)域，即無人居住的區(qū)域，而藥店的服務對象是人，所以在分析藥店服務范圍時，應先去除藥店服務區(qū)域中的非居民區(qū)域。首先，對增選區(qū)域內(nèi)的居民區(qū)和非居民區(qū)進行甄別，最精確的方法是根據(jù)土地利用和地形特征獲得1米×1米空間分辨率的人口分布圖，將無人居住的區(qū)域劃分出來，作為非居民區(qū)。然而，該數(shù)據(jù)不易獲得，即使獲得了也會因數(shù)據(jù)量過大增加分析難度。因此，本研究采取替代方法，即根據(jù)遙感技術獲得土地類型數(shù)字地圖，將地圖分為A區(qū)和B區(qū)：A區(qū)指人口分布極少的區(qū)域，主要包括水域、林地、草地、耕地等土地類型；B區(qū)指人口聚集程度高的區(qū)域。由于人口分布與土地利用情況密切相關，復相關系數(shù)可達0.9以上[8]，因此將A區(qū)作為非居住區(qū)域所產(chǎn)生的誤差對備選機構的影響較小，在服務范圍的分析中可將A區(qū)作為非居住區(qū)域進行排除。

通過地理信息系統(tǒng)軟件，利用增選區(qū)域的土地類型數(shù)字地圖識別A區(qū)，獲得去除A區(qū)后的全體醫(yī)保藥店服務區(qū)域圖層和單個備選藥店服務區(qū)域圖層，具體步驟為：

打開增選區(qū)域的分土地類型數(shù)字地圖，調(diào)用工具箱→數(shù)據(jù)管理工具→常規(guī)→合并，輸入選擇水域、林地、草地、耕地圖層，輸出結果即為“A區(qū)”。選擇分析工具→疊加分析→擦除，輸入要素依次選擇市區(qū)和郊區(qū)的全體醫(yī)保藥店和單個備選藥店15分鐘服務區(qū)圖層，擦除要素均設為A區(qū)圖層，輸出結果依次為去除A區(qū)后的市區(qū)和郊區(qū)全體醫(yī)保藥店15分鐘服務區(qū)圖層，去除A區(qū)后的市區(qū)和郊區(qū)單個備選藥店15分鐘服務區(qū)圖層。

2.4 單個備選藥店服務區(qū)貢獻圖層的確定方法

單個備選藥店的服務貢獻指標包括服務面積增加量和服務人口增加量，在地理信息系統(tǒng)中上述兩種指標值可以通過單個備選藥店的服務區(qū)貢獻圖層獲得。單個備選藥店的服務區(qū)貢獻圖層指的是每家備選藥店服務區(qū)域在現(xiàn)有醫(yī)保藥店服務區(qū)域以外的部分。所以，單個備選藥店的服務區(qū)貢獻圖層可以通過單個備選藥店服務區(qū)圖層與全體醫(yī)保藥店服務區(qū)圖層的圖形操作得到。具體步驟如下：

調(diào)用工具箱→分析工具→疊加分析→擦除，輸入要素依次選擇去除A區(qū)后的市區(qū)和郊區(qū)的單個備選藥店15分鐘服務區(qū)圖層，擦除要素依次設為去除A區(qū)后的市區(qū)和郊區(qū)全體醫(yī)保藥店15分鐘服務區(qū)圖層，輸出結果依次為市區(qū)和郊區(qū)單個備選藥店服務區(qū)貢獻圖層。

2.5 單個備選藥店的服務面積增加量的計算方法

單個備選藥店的服務面積增加量可以通過對相應服務區(qū)貢獻圖層的屬性表進行操作而直接得到，具體步驟如下：

點擊右鍵打開市區(qū)單個備選藥店服務區(qū)貢獻圖層的屬性表，點擊菜單欄“表選項”下拉菜單，選擇添加字段，名稱設為“area”，“類型”選擇“雙精度”。添加字段后，右鍵點擊該字段，選擇“計算幾何”，對話框中屬性選擇“面積”，坐標系選擇“使用數(shù)據(jù)源的坐標系”，單位選擇“平方千米”，單擊確定后計算市區(qū)每家備選藥店的服務面積增加量。重復上述步驟，獲得郊區(qū)每家備選藥店的服務面積增加量。

將市區(qū)和郊區(qū)的備選藥店按照服務面積增加量進行混合排序，獲得在服務面積最大化原則下備選藥店納入增選范圍的優(yōu)先順序，根據(jù)增補的數(shù)量要求，選取位于前列的備選藥店為初步篩選名單，例如需要增補300家備選藥店，則選擇前300家備選藥店為初步名單。

2.6 單個備選藥店的服務人口增加量的計算方法

單個備選藥店的服務人口增加量可通過單個備選藥店服務區(qū)貢獻圖層和人口分布圖層疊加得到。由于現(xiàn)階段人口數(shù)據(jù)統(tǒng)計以鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道為單位，而備選藥店位于鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道內(nèi)部，無法準確得到備選藥店的服務人口數(shù)，所以人口數(shù)據(jù)的統(tǒng)計單位需要細分，人口分布圖層也需要在現(xiàn)有鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口分布圖層的基礎上進一步優(yōu)化。

2.6.1 人口分布圖層的優(yōu)化 本文假設同一鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道下的人口密度相等，采用人口平均的方法，將增選區(qū)域的面積均分，去除A區(qū)，得到若干單位區(qū)塊，然后將鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的總人口平均分配到各個單位區(qū)塊中。單位區(qū)塊的大小根據(jù)增選需要而定。獲得人口分布的塊圖層后，考慮到邊緣分割問題，利用塊圖層無法進行人口統(tǒng)計和空間分析，為方便之后的空間分析和統(tǒng)計，特取每個單位區(qū)塊的質(zhì)心生成人口分布點圖層，以人口分布點圖層作為人口分布圖層進行空間操作和人口統(tǒng)計。另外，現(xiàn)實中規(guī)劃區(qū)域內(nèi)的人口不是平均分布的，存在無人居住的地區(qū)，所以在確定人口分布圖時應先將增選區(qū)域內(nèi)的非居民區(qū)域去除。

在獲得增選區(qū)域的人口數(shù)據(jù)庫、行政邊界圖和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的行政邊界圖的數(shù)據(jù)基礎上，運用地理信息系統(tǒng)軟件生成人口分布圖層，并進一步細化，獲得增選區(qū)域內(nèi)的人口分布點圖層，為計算單個備選藥店的服務人口增加量提供基礎。在醫(yī)保藥店增補中，單位區(qū)塊大小設為250米×250米。

生成按鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道劃分的人口分布圖層：右鍵點擊鄉(xiāng)鎮(zhèn)及街道的行政邊界圖→連接和關聯(lián)→連接，基于鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道名稱將人口數(shù)據(jù)Excel表連接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的行政邊界圖。

生成人口分布點圖層：獲得柵格圖層，選擇工具箱→要素管理工具→要素類→創(chuàng)建漁網(wǎng)。像元高度、寬度的設置與規(guī)劃區(qū)域的面積大小有關，需根據(jù)實際情況選擇，行數(shù)為0，列數(shù)為0，復選創(chuàng)建標注點，幾何類型為POLYGON，得到包括點要素與面要素在內(nèi)的要素文件，此時的文件還包含有規(guī)劃區(qū)域以外的部分，應用裁剪工具進行處理，選擇分析工具→提取→裁剪。輸入要素設為之前得到的要素文件，裁剪要素設為規(guī)劃區(qū)域圖層，此時輸出的點圖層包含A區(qū)的部分，應用擦除工具進行處理，選擇分析工具→疊加分析→擦除，輸入要素選擇人口點圖層，擦除要素設為A區(qū)圖層，輸出結果為去除A區(qū)后的人口分布點圖層。

將鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口圖層中的人口數(shù)平均分配到人口分布點圖層中：建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道行政區(qū)劃面與居民點的空間聯(lián)系，選擇工具箱→分析工具→疊加分析→空間連接，目標要素設為鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道行政邊界圖，連接要素選擇人口分布點圖層，連接操作選擇“JOIN ONE TO MANY”，復選保留所有目標要素，匹配選項選擇“CONTAINS”，得到按照區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道行政邊界劃分的人口點文件。在此人口點文件的屬性表添加字段“count”，全部賦值為1，按照“鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道名稱”字段匯總“count”得到個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道下人口點的數(shù)目表“sum_count”，計算得到每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道下人口點數(shù)量。然后，將“鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道”屬性表添加“平均人口”字段，連接“sum_count”表，按照公式“常住人口數(shù)/sum_count”計算每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道下人口點的平均人口，再利用連接將各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的平均人口賦值到各人口點中，計算每個人口點的人口數(shù)，最終可獲得人口分布點圖層。

2.6.2 單個備選藥店服務人口增加量的計算和排序 在獲得單個備選藥店服務區(qū)貢獻圖層的基礎上，結合人口分布點圖層，可以得到單個備選藥店的服務人口增加量。具體步驟為：

建立市區(qū)單個備選藥店服務區(qū)貢獻圖層與人口分布點圖層的空間連接：選擇工具箱→分析工具→疊加分析→空間連接，目標要素設為市區(qū)單個備選藥店服務區(qū)貢獻圖層，連接要素選擇人口分布點圖層，連接操作選擇“JOIN ONE TO MANY”，復選保留所有目標要素，匹配選項選擇“CONTAINS”，得到按照市區(qū)單個備選藥店服務區(qū)貢獻圖層劃分的人口點文件。

計算每家市區(qū)備選藥店服務區(qū)貢獻圖層下的人口數(shù)量：在上述居民點連接文件中，右鍵點擊“藥店名稱”字段，選擇按人口匯總，得到市區(qū)每家備選藥店服務區(qū)增加圖層所覆蓋的人口數(shù)，即市區(qū)單個備選藥店服務人口數(shù)增加量。重復上述步驟，獲得郊區(qū)單個備選藥店服務人口增加量。

將市區(qū)和郊區(qū)的單個備選藥店按照服務人口增加量進行混合排序，獲得在服務人口數(shù)最大化原則下備選藥店納入醫(yī)保藥店增選范圍的優(yōu)先順序，根據(jù)增補的數(shù)量要求，取位于前列的備選藥店為初步篩選名單。

2.7 交叉組合

服務面積和服務人口最大化原則是分別從兩種公平角度出發(fā)，前者強調(diào)地理面積的全覆蓋，傾向納入醫(yī)保藥店數(shù)量較少的郊區(qū)備選藥店，而后者追求服務人群的全覆蓋，傾向納入人口密度高、醫(yī)療資源集中的市區(qū)備選藥店。這有利于操作者根據(jù)規(guī)劃區(qū)域內(nèi)的實際要求選擇篩選原則，從而形成符合增選區(qū)域發(fā)展要求的篩選結果。然而，實際工作中不是單獨追求“服務面積最大化”或“服務人口最大化”，更多地是希望可以兼顧兩種原則。所以，為兼顧地理面積全覆蓋和服務人群全覆蓋的目的，需要對服務面積最大化和服務人口數(shù)最大化原則下獲得的篩選名單進行交叉組合，即獲得兩種原則下的初步名單的合集。

2.8 增選結果批次的確定

基于醫(yī)保基金的有限性和醫(yī)保管理的有序性等因素，醫(yī)保藥店的增補不是一次完成的，需要分批次進行，所以在獲得交叉組合的名單后，需要依照規(guī)模優(yōu)先原則對名單進行進一步分析，確定名單中的備選藥店的納入次序。規(guī)模優(yōu)先原則指的是從藥店的資質(zhì)評價指標中選擇具有代表性的指標對交叉組合名單進行距離聚類，聚類結果中代表性指標的值越大，代表其規(guī)模越大，越應優(yōu)先增補。藥店的資質(zhì)評價指標包括營業(yè)面積、執(zhí)業(yè)人數(shù)、執(zhí)業(yè)藥師數(shù)、上年銷售額、目前經(jīng)營藥品的品種數(shù)、目前經(jīng)營藥品的品規(guī)數(shù)等。

3 討論

本課題組設計的醫(yī)保藥店增選方法所使用的資料包括藥店地址信息、規(guī)劃區(qū)域地圖、路網(wǎng)圖和土地分類圖，按照該方法進行重復測算，獲得的增選結果是一致、穩(wěn)定的。

本研究主要探討的是醫(yī)保藥店增選方法中部分關鍵問題的解決辦法，關鍵問題的解決過程也是檢驗和提高增選方法效度的過程。在藥店服務區(qū)域的確定方法中，本研究基于實際路網(wǎng)分析對藥店服務區(qū)域進行確定；同時，在網(wǎng)絡分析的屬性設置中選擇“不疊加”，即為單個備選藥店創(chuàng)建最接近的獨立多邊形作為服務區(qū)域，消除了備選藥店服務區(qū)相互重疊造成的干擾；另外，針對服務區(qū)中存在的非居民區(qū)域，為提高服務區(qū)域測量的精確度，利用遙感數(shù)據(jù)獲得土地分類信息，將田地、草地等人口低密度區(qū)近似作為非居民區(qū)進行去除。在計算單個備選藥店服務人口增加量的過程中，本研究采用柵格數(shù)據(jù)優(yōu)化人口分布圖層，克服了由現(xiàn)有人口數(shù)據(jù)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道為單位所造成的計算局限，即不能計算位于鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道內(nèi)部的藥店的服務人口數(shù)，最終形成了可信的、分批次納入的醫(yī)保藥店增選名單。

按照本研究的思路，醫(yī)保藥店增選方法篩選出的每家備選藥店都會使增選后的醫(yī)保藥店服務范圍增加，納入的每家備選藥店的服務區(qū)域都會覆蓋現(xiàn)有醫(yī)保藥店未及的位置，提示位于現(xiàn)有醫(yī)保藥店未及區(qū)域的備選藥店最有可能被納入增選組合中。根據(jù)這一特性，通過對增選前、后醫(yī)保藥店服務區(qū)域和被納入的備選藥店位置的觀察，可以判斷本研究增選方法的有效性。以某市醫(yī)保藥店增選為例，該市內(nèi)某區(qū)增選前、后的醫(yī)保藥店服務區(qū)域示意圖詳見圖2。

圖2 某區(qū)增選前后醫(yī)保藥店服務區(qū)域示意圖Fig 2 The diagram of serviced area of designated drugstores of medical insurance in a district before and after supplement

觀察圖2中被納入的備選藥店的位置可以發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)被納入的備選藥店都位于現(xiàn)有醫(yī)保藥店服務范圍以外的區(qū)域，同時增選之后的醫(yī)保藥店服務區(qū)域呈擴張趨勢，證明本文所提出的機構增選方法是有效的，可以實現(xiàn)增選目標。

然而，本研究提出的醫(yī)保藥店增選方法也存在一定局限：在測量單個備選藥店的服務面積（服務人口數(shù)）增加量時，未考慮到備選藥店之間的相互影響。具體來說，本文先假設了所有備選藥店都可以納入增選名單，采用“不疊置”的處理方式來確定每家備選藥店的服務區(qū)域，而此時每家備選藥店服務區(qū)域的確定都受到周邊備選藥店存在的影響。當備選藥店數(shù)量為n家，從中需要增選出m家納入增選范圍，根據(jù)標準排除n－m家后，擬入選的m家備選藥店服務區(qū)域會相應發(fā)生改變，進而會影響其對整體布局的貢獻指標值。另外，本研究對關鍵問題的處理結果與現(xiàn)實情況存在偏差。例如，在人口空間分布的模擬中，假設鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域內(nèi)的人口平均分布，盡管已去除了非居民區(qū)域，但仍與實際情況不符。

本課題組設計的醫(yī)保藥店增選方法實際使用效果的提高，依賴于我國信息系統(tǒng)和人口登記方法的完善及進一步公開，從而獲得最貼近實際的人口空間分布模擬數(shù)據(jù)。信息系統(tǒng)的完善體現(xiàn)為其能從政府權威部門獲得規(guī)劃區(qū)域內(nèi)的地形、土地利用、經(jīng)濟因素等地圖數(shù)據(jù)，利用上述數(shù)據(jù)可對規(guī)劃區(qū)域內(nèi)每個單位區(qū)塊內(nèi)的人口數(shù)進行模擬，不再受限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道的行政區(qū)劃；人口登記方法的完善體現(xiàn)為使人口數(shù)據(jù)細化到行政村、小區(qū)的級別。

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