阿旺旦增，呂廣超，王凱忠 (.西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院外科教研組，西藏 拉薩 850000;.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院胸外科，吉林長春 30000)

骨軟骨瘤是一種較為常見的骨良性腫瘤，好發(fā)于10～30歲，男女比為1～2∶1，單發(fā)性骨軟骨瘤亦稱為外生性骨疣，其發(fā)病率占良性骨腫瘤的38.5%，占全部骨腫瘤的12%［1］。發(fā)生于肋骨且巨大者罕見。我院近年收治1例肋骨巨大骨軟骨瘤患者，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者，男，24歲，因發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸壁腫物5年于2013年6月2日入院?；颊哂?年前自覺左側(cè)胸壁出現(xiàn)局限性腫塊，不伴胸痛、呼吸困難等癥狀，當(dāng)時(shí)未予在意，5年來患者未覺腫物有明顯增大，未見明顯不適。入院查體:左側(cè)胸壁鎖骨中線第三肋骨處局部隆起，可觸及一直徑大小約6 cm左右腫物，較為固定，似于肋骨相連，觸之實(shí)性感，無壓痛，局部皮溫正常。體表包塊彩超提示:左前胸腫物處掃查為骨組織回聲反射，長40 mm，遠(yuǎn)場顯示不清，厚度無法掃查。腫物周邊未見明顯血流回聲。肺CT肋骨三維重建提示:左側(cè)第3肋骨局部膨脹性生長，呈蕈傘狀，邊界清楚，邊緣欠光整，大小約6.5 cm×5 cm×4.5 cm，延伸至左側(cè)胸壁。完善術(shù)前相關(guān)檢查，于2014年6月2日在全身麻醉下行左側(cè)胸壁肋骨腫物切除術(shù)。術(shù)中所見:取仰臥位，以腫物為中心延肋骨走形做橫切口5cm，切開皮膚、皮下組織、顯露肋骨，于第三前肋近鎖骨中線基底處見一大小約6 cm×5 cm×4 cm骨性腫物，呈蕈傘狀，邊界清楚，包膜完整，未累及上下肋骨，與周圍組織未粘連，未突入胸腔。鈍性剝離肋骨骨膜，于瘤體周圍正常骨組織1 cm處切除肋骨。留置胸壁局部引流管一枚，術(shù)后第2日拔除。術(shù)后病理回報(bào):骨軟骨瘤。見圖1～圖3。

2 討論

圖1 肺CT肋骨三維重建示:左側(cè)第三肋骨局部隆起，呈蕈傘狀

圖2 術(shù)中見腫瘤位于左側(cè)鎖骨中線第三肋骨處

圖3 術(shù)后可見瘤體呈蕈傘狀，大小約6 cm×5 cm×4 cm

骨軟骨瘤實(shí)際上是一種錯(cuò)構(gòu)瘤，由迷走或化生的胚胎組織通過軟骨化而形成［2］。其好發(fā)部位位于長管狀骨干骺端，而股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端最為多見［3］。組織學(xué)上將骨軟骨瘤分為三層:最外層為纖維膜，與基底骨的骨膜相延續(xù);中層為軟骨帽;基底為腫瘤的主體，外緣由皮質(zhì)骨和正常骨相連，內(nèi)部為松質(zhì)骨。本病有約1%的惡變率，若腫瘤近期突然增大，腫瘤X線提示邊緣不規(guī)則，表面分葉狀或環(huán)形鈣化帶突然中斷不連續(xù)等，均提示惡變可能［4］。骨軟骨瘤發(fā)生于肋骨體部者一般無明顯的臨床癥狀，若瘤體位于肋骨頭部，則可出現(xiàn)局部疼痛，脊髓壓迫癥狀，胸廓出口綜合征等［5］。臨床上大部分肋骨骨軟骨瘤患者因發(fā)現(xiàn)胸壁腫塊而就診。本病可通過肺CT和胸正側(cè)位DR發(fā)現(xiàn)，確診有賴于術(shù)后病理。手術(shù)切除是本病的唯一治療手段［6］。骨軟骨瘤手術(shù)的指征包括，壓迫神經(jīng)和血管引起明顯的疼痛，皮膚表面出現(xiàn)破潰或感染，腫瘤影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，嚴(yán)重影響外觀等［7］。

本例患者骨軟骨瘤位于左側(cè)胸壁鎖骨中線第三肋骨處，無明顯疼痛和不適，但瘤體明顯突出于體表，嚴(yán)重影響外觀，故患者要求予以手術(shù)切除。骨軟骨瘤手術(shù)切除一般采用全身麻醉，按照腫瘤所在部位取相應(yīng)體位。手術(shù)切除約有1.8%的復(fù)發(fā)率［8］，故切除時(shí)應(yīng)連同周圍部分正常骨組織一并切除以減少復(fù)發(fā)率。若瘤體較小，可用肋骨周圍肌肉組織直接縫閉修補(bǔ)缺口;若瘤體基底較大，直接用肌肉縫閉，則會(huì)引起術(shù)后局部長期疼痛，且牽張感明顯。為減少術(shù)后并發(fā)癥，可采用多孔聚丙烯酸甲酯板修復(fù)巨大胸壁骨架缺損［9］。吳衢敏等采用kugel疝修補(bǔ)網(wǎng)織片修補(bǔ)胸壁缺損，亦取得滿意效果［10］。手術(shù)過程中需注意保護(hù)血管和神經(jīng)，肋骨骨軟骨瘤可突入胸腔內(nèi)，且瘤體與相鄰組織摩擦易致周圍胸膜菲薄，術(shù)前、術(shù)后均可引起血胸，故術(shù)后第2天需常規(guī)行胸片排除血胸發(fā)生。

［1］ 曹來賓.實(shí)用骨關(guān)節(jié)影像診斷學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998:354-355.

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