李玉鳳，靳淑雁，潘利云，朱社寧，王晨虹 (南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院，廣東 深圳 518017)

健康和疾病的發(fā)病起源(DOHaD)理論認(rèn)為，生命早期合理均衡的營(yíng)養(yǎng)有助于降低孩子成年后罹患肥胖、糖尿病、心血管疾病等慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)［1］。而妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期常見(jiàn)的一種合并癥，近年來(lái)發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，影響到妊娠結(jié)局和母兒健康［2-3］。GDM的病因尚不清楚，其高危因素包括遺傳、高齡、孕前肥胖和過(guò)度營(yíng)養(yǎng)等。潘利云等［4］報(bào)道，對(duì)GDM患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)取得較好的輔助治療效果。迄今，有關(guān)GDM預(yù)防的研究報(bào)道較少。本研究嘗試采用孕早期飲食和運(yùn)動(dòng)健康教育聯(lián)合干預(yù)對(duì)我院2013年3月～2012年12月期間產(chǎn)科門(mén)診早孕建冊(cè)的孕婦1083例進(jìn)行預(yù)防GDM的研究，取得初步效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年3月～2012年12月間在我院產(chǎn)科門(mén)診早孕建冊(cè)的孕婦 1083例，8周＜孕齡＜13周，排除糖尿病合并妊娠、先天性心臟病和人工輔助妊娠者。按就診日期隨機(jī)分組，單日就診者為試驗(yàn)組，共519例。雙日就診者為對(duì)照組，共564例。兩組的平均年齡、孕周及社會(huì)文化背景比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 研究方法:前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。給全部研究對(duì)象發(fā)自制問(wèn)卷調(diào)查表，了解孕婦的基本資料。試驗(yàn)組由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的研究者給予一對(duì)一面對(duì)面的健康教育干預(yù)，時(shí)間15～20 min，需孕婦的丈夫或母親陪同聽(tīng)講。內(nèi)容包括:①合理飲食，控制體重。按照楊慧霞主編《妊娠合并糖尿病實(shí)用手冊(cè)》第二章“妊娠期合理膳食及體重管理”中體重控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行控制體重。每周自測(cè)并記錄體重至少一次。根據(jù)體重變化調(diào)整飲食，將孕期體重增長(zhǎng)的速率和總增重控制在合理范圍內(nèi)［5］;②指導(dǎo)適量運(yùn)動(dòng)，即堅(jiān)持餐后步行0.5～1 h，2次/d。自覺(jué)微出汗，心率稍加快即可。出現(xiàn)以下指征即終止步行運(yùn)動(dòng):陰道流血，呼吸困難，頭暈，頭痛，胸痛，肌無(wú)力，腓腸肌疼痛腫脹，宮縮，胎動(dòng)減少，胎膜早破。每一位孕婦必須同時(shí)進(jìn)行控制體重和步行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。試驗(yàn)組于孕24～26周和32～34周時(shí)通過(guò)電話或者產(chǎn)檢時(shí)面談分別進(jìn)行隨訪，了解GDM篩查情況，并重復(fù)以上健康教育內(nèi)容，再次進(jìn)行干預(yù)。對(duì)照組不進(jìn)行以上干預(yù)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn):GDM診斷采用IADPSG的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］:即:①妊娠早期FPG≥7.0 mmol/L;或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L者，復(fù)查FPG或者糖化血紅蛋白，若FPG≥7.0 mmol/L或者糖化血紅蛋白≥6.5%診斷為糖尿病合并妊娠;②FPG＜5.1 mmol/L者，則根據(jù)24～28周OGTT結(jié)果，下述三點(diǎn)任一項(xiàng)達(dá)到或者超過(guò)以下標(biāo)準(zhǔn)，則診斷為 GDM，即 OGTT空腹5.1 mmol/L(92mg/dl)、服糖后1h 10.0 mmol/L(180 mg/dl)、2 h 8.5 mmol/L(153 mg/dl);③妊娠早期FPG≥5.1 mmol/L且＜7.0 mmol/L者，診斷GDM。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:兩組孕婦均于妊娠結(jié)束后分別統(tǒng)計(jì)GDM發(fā)病例數(shù)，剖宮產(chǎn)例數(shù)，巨大兒出生例數(shù)。應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析兩組數(shù)據(jù)的差異性。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組最終完成研究487例，32例失訪。對(duì)照組527例完成研究，37例失訪。兩組失訪率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0. 0705，P＞0.05)。兩組研究對(duì)象GDM發(fā)病情況統(tǒng)計(jì)顯示，試驗(yàn)組25例(5.13%)，對(duì)照組47例(8.92%)。試驗(yàn)組GDM發(fā)病率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。同時(shí)，試驗(yàn)組的剖宮產(chǎn)率和巨大兒發(fā)生率也低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組GDM、剖宮產(chǎn)及巨大兒發(fā)生情況［例(%)］

3 討論

3.1 合理飲食、控制孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)是預(yù)防GDM的基本措施:據(jù)研究，孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多是GDM的危險(xiǎn)因素［7］。每天膳食總熱量超量攝取和三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供能比不合理與GDM的發(fā)病有著密切關(guān)系。糖尿病的發(fā)生率與膳食脂肪所提供的能量百分比呈正相關(guān)，與碳水化合物所提供的能量百分比呈負(fù)相關(guān)。在總熱量不變的前提下，提高碳水化合物并降低脂肪的供能比對(duì)糖尿病發(fā)病具有保護(hù)作用。孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)多會(huì)引起具有內(nèi)分泌功能的白色脂肪組織相應(yīng)增多，白色脂肪可分泌多種脂肪細(xì)胞因子，并引起胰島素抵抗增加。同時(shí)肥胖者脂肪細(xì)胞肥大，使單位面積脂肪細(xì)胞上的胰島素受體相對(duì)減少，胰島素不敏感。通過(guò)對(duì)孕期體重的控制，使其在合理范圍內(nèi)增長(zhǎng)，可以避免過(guò)多的脂肪堆積，增加胰島素敏感性，降低胰島素抵抗［8］。在早孕門(mén)診和孕婦學(xué)校，積極主動(dòng)宣教孕期營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，促進(jìn)科學(xué)、合理飲食行為形成，對(duì)于控制孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)起了重要作用。

3.2 孕期運(yùn)動(dòng)可降低GDM風(fēng)險(xiǎn):Dempsey等［9］經(jīng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)高度活躍的孕婦比運(yùn)動(dòng)不活躍的孕婦GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)減少了24%(OR=0.76，95%CI 0.70～0.83)。步行是最安全、方便的孕期運(yùn)動(dòng)方式，絕大多數(shù)孕婦樂(lè)于接受。中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)為步行速度2.25 km/h，心率每分鐘增加9次;另一種標(biāo)準(zhǔn)為步行5～10 min后微微出汗，此時(shí)可以進(jìn)行交談，感覺(jué)不費(fèi)力;若不能進(jìn)行對(duì)話，表明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過(guò)高。步行時(shí)間為每天30 min以上。步行中可使用計(jì)步器監(jiān)測(cè)孕婦的運(yùn)動(dòng)狀況。較遠(yuǎn)的步行最好有伴侶陪伴，既可保證孕婦安全，又可延長(zhǎng)步行時(shí)間［10］。研究發(fā)現(xiàn)，孕婦對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的依從性較差，由此影響運(yùn)動(dòng)干預(yù)的效果。本研究要求受試者丈夫或母親陪伴聽(tīng)課、陪伴運(yùn)動(dòng)，使家人能理解干預(yù)的目的和方法，起督促作用。并采用最安全、方便、易被接受的步行運(yùn)動(dòng)方式，從而大大提高了依從性。

3.3 飲食和運(yùn)動(dòng)聯(lián)合干預(yù)對(duì)GDM的預(yù)防效果:在孕早期即開(kāi)始進(jìn)行個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)同時(shí)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)干預(yù)的研究較少。Vinter和Oteng-Ntim等［11-12］研究分析顯示，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)、飲食等生活方式干預(yù)可以有效控制孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)，但干預(yù)組和對(duì)照組GDM的發(fā)病率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。究其原因可能與干預(yù)組對(duì)運(yùn)動(dòng)干預(yù)的依從性較差或干預(yù)時(shí)間太短有關(guān)。本研究干預(yù)時(shí)間從孕早期開(kāi)始，中間經(jīng)過(guò)2次以上隨訪強(qiáng)化，干預(yù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng);運(yùn)動(dòng)干預(yù)方式為餐后步行，簡(jiǎn)單易行，容易被受試者接受，依從性很好。聯(lián)合干預(yù)措施得到落實(shí)，結(jié)果干預(yù)組和對(duì)照組GDM發(fā)病率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

本研究未對(duì)孕期血糖檢測(cè)結(jié)果、體質(zhì)量增長(zhǎng)等中間過(guò)程數(shù)據(jù)作詳細(xì)記錄和分析，尚可進(jìn)一步完善。本研究結(jié)果還有待于今后繼續(xù)進(jìn)行擴(kuò)大的多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。

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