錢夏柳，詹澤森，覃惠鳳 (中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 廣州 510630)

疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩(Vaginal Birth After Cesarean，VBAC)的安全性一直是產(chǎn)科界探討的熱點(diǎn)問題，從1916年美國Graigin提出“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀點(diǎn)，到現(xiàn)在眾多學(xué)者認(rèn)為，疤痕子宮不再是再次剖宮產(chǎn)的指征。疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)容易發(fā)生腹腔臟器嚴(yán)重粘連、膀胱損傷、產(chǎn)后出血、新生兒吸入綜合征等并發(fā)癥［1］。相對(duì)剖宮產(chǎn)而言，陰道分娩的母兒并發(fā)癥更少。因此，對(duì)合適陰道分娩的疤痕子宮孕婦，應(yīng)該提倡自然分娩。本文回顧性地分析我院28例疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩的病例資料，總結(jié)及探討疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩者的產(chǎn)程監(jiān)測(cè)及處理問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年1月～2012年12月在我院住院的疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩患者28例，其中順產(chǎn)27例，鉗產(chǎn)1例;有規(guī)律產(chǎn)檢者15例，未規(guī)律產(chǎn)檢者13例;年齡22～37歲;孕周32～43周;疤痕厚度1.8～5.0 mm;距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間2～14年;新生兒體重1700～3650 g;28例孕婦均為自然臨產(chǎn)，2例在產(chǎn)程過程使用縮宮素加強(qiáng)宮縮;上次剖宮產(chǎn)原因:試產(chǎn)失敗4例，胎位不正1例，羊水少2例，子癇1例，余不祥。

1.2 產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h出血量:見表1。

2 結(jié)果

28例疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩的孕婦，在分娩過程中，加強(qiáng)胎監(jiān)、宮縮、尿色、疤痕部位壓痛等子宮破裂跡象的監(jiān)測(cè)，積極預(yù)防及處理產(chǎn)后出血，分娩結(jié)局良好。

表1 28例疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩者的產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量(±s)

表1 28例疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道分娩者的產(chǎn)程及產(chǎn)后出血量(±s)

項(xiàng)目 數(shù)值第一產(chǎn)程(h)5.4±1.8第二產(chǎn)程(min) 30.8±15第三產(chǎn)程(min) 10±2產(chǎn)后2 h出血量(ml) 280±120產(chǎn)后出血(例)2

3 討論

3.1 疤痕子宮陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證:疤痕子宮妊娠是子宮破裂的常見原因，在妊娠晚期或分娩期由于子宮壓力的增高，可使子宮疤痕處破裂［2］。疤痕子宮妊娠發(fā)生子宮破裂與前次剖宮產(chǎn)的方式、前次手術(shù)傷口的愈合情況、疤痕厚度、剖宮產(chǎn)術(shù)后間隔時(shí)間等因素有關(guān)，因此，在評(píng)估疤痕子宮是否合適陰道試產(chǎn)時(shí)需要綜合考慮以上因素。

疤痕子宮陰道試產(chǎn)的適應(yīng)證包括以下各個(gè)因素:①前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中無切口撕裂，術(shù)后切口愈合好，無感染;②前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時(shí)間≥2年。剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年是子宮疤痕愈合的最佳時(shí)期，此時(shí)間段子宮疤痕肌肉化達(dá)到最佳狀態(tài)，彈性較好，隨著時(shí)間的延長，疤痕組織逐漸失去彈性;③前次剖宮產(chǎn)指征不存在，此次又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征;④無嚴(yán)重的妊娠合并癥;⑤產(chǎn)前超聲提示:子宮下段疤痕厚度≥3.0 mm，無疤痕缺陷;⑥孕婦及家屬了解陰道試產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的利弊，愿意選擇陰道試產(chǎn);⑦醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有較好的監(jiān)護(hù)設(shè)備及隨時(shí)手術(shù)、輸血、搶救的條件［3-4］。有學(xué)者認(rèn)為以下條件有利于陰道分娩:產(chǎn)婦的年齡≤40歲;有陰道分娩史;剖宮產(chǎn)次數(shù)1次;距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間≥19個(gè)月;胎兒體重≤4000 g;胎齡≤40周;前次剖宮產(chǎn)的原因不是產(chǎn)程停滯;孕婦自然臨產(chǎn);子宮口擴(kuò)張＞4 cm;宮頸管消退＞75%;先露S-1［5］。

3.2 疤痕厚度對(duì)預(yù)測(cè)子宮破裂的意義:國內(nèi)外較多的學(xué)者認(rèn)為子宮疤痕厚度對(duì)預(yù)測(cè)子宮破裂有重要臨床意義，因此，疤痕厚度是評(píng)估能否進(jìn)行陰道試產(chǎn)的重要指標(biāo)之一。對(duì)能進(jìn)行陰道試產(chǎn)的疤痕厚度臨界值，不同的學(xué)者持有不同的觀點(diǎn)。Sen等［6］認(rèn)為，能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段疤痕厚度的臨界值從1.5～2.5 mm不等。而有些學(xué)者認(rèn)為，能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段疤痕厚度應(yīng)該≥3 mm，疤痕子宮破裂多發(fā)生于疤痕厚度＜3 mm的病例。李學(xué)和等［7］報(bào)道，26例疤痕厚度≤3 mm的病例當(dāng)中，有4例發(fā)生先兆子宮破裂或子宮破裂。疤痕厚度≤2 mm的患者，子宮下段愈合不良［8］。

我院的臨床經(jīng)驗(yàn)是，疤痕厚度≥3 mm，無合并其他剖宮產(chǎn)指征，可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)，疤痕厚度介于2～3 mm，若患者及家屬強(qiáng)烈要求陰道試產(chǎn)，在充分告知風(fēng)險(xiǎn)的情況下可以選擇陰道試產(chǎn)。本組病例中，有2例疤痕厚度≤2 mm。其中1例疤痕厚度僅1.8 mm，此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間為2年，入院時(shí)宮口已經(jīng)開全，短時(shí)間內(nèi)分娩，新生兒體重2500 g。另1例疤痕厚度為2 mm，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間6年，產(chǎn)婦及家屬強(qiáng)烈要求陰道分娩，愿意承擔(dān)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，最后陰道試產(chǎn)成功，新生兒體重3000 g。必須指出，超聲檢測(cè)子宮疤痕厚度受到宮縮、膀胱充盈度、羊水量、胎動(dòng)、檢測(cè)者的技術(shù)等因素影響，監(jiān)測(cè)結(jié)果存在一定的誤差［9］。

3.3 疤痕子宮孕婦在分娩過程的產(chǎn)程監(jiān)測(cè):疤痕子宮產(chǎn)婦在分娩過程發(fā)生疤痕處破裂，很少出現(xiàn)劇烈腹痛、病理性縮復(fù)環(huán)等典型先兆子宮破裂的癥狀及體征，癥狀及體征往往不明顯，多屬于“安靜破裂”。邊文玲等［10］報(bào)道6例疤痕子宮破裂的病例，臨床表現(xiàn)僅為子宮下段壓痛或先露下降不理想或出現(xiàn)胎兒窘迫，剖宮產(chǎn)時(shí)才發(fā)現(xiàn)子宮破裂。臨床上，可以從胎監(jiān)圖像、宮縮情況、子宮下段的壓痛情況、尿色、羊水性狀、產(chǎn)程進(jìn)展等多方面監(jiān)測(cè)子宮破裂的跡象。張建平等［11］認(rèn)為，子宮破裂前較為肯定的表現(xiàn)為胎兒心率各種減速的出現(xiàn)，特別是晚期減速持續(xù)較長時(shí)間且不恢復(fù)。對(duì)疤痕子宮再妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)的孕婦，產(chǎn)程過程應(yīng)該嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，筆者的經(jīng)驗(yàn)如下。

①安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的助產(chǎn)士負(fù)責(zé)產(chǎn)程的觀察與處理;②通過監(jiān)測(cè)胎心及羊水性狀，了解是否發(fā)生胎兒窘迫。臨產(chǎn)后常規(guī)胎監(jiān)，羊膜鏡檢查羊水的情況，宮口開張2 cm以上持續(xù)胎心監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)胎心減速，立即羊膜鏡檢查或人工破膜，觀察羊水;③嚴(yán)密觀察宮縮情況。對(duì)于宮縮較弱、產(chǎn)程進(jìn)展不順利者，可以使用縮宮素加強(qiáng)宮縮。本組病例中有2例在產(chǎn)程過程使用縮宮素加強(qiáng)宮縮。但要強(qiáng)調(diào)的是，疤痕子宮雖然不是使用縮宮素的禁忌證，但使用縮宮素會(huì)增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。在靜脈滴注縮宮素前一定要進(jìn)行陰道檢查，分析產(chǎn)程進(jìn)展不順利的原因，確定患者不存在梗阻性難產(chǎn)，靜脈滴注縮宮素過程要專人嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)生宮縮過強(qiáng)，立即減慢輸注速度或停止輸注;④重視患者的主觀感覺，經(jīng)常詢問宮縮時(shí)是否存在子宮下段疼痛、檢查疤痕部位是否有壓痛等;⑤注意患者的尿色?；钴S期后期，由于下降的胎頭壓迫膀胱，有部分孕婦會(huì)出現(xiàn)血尿，但不一定與子宮破裂有關(guān)系，要根據(jù)其他的臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析。本組有1病例在宮口開4cm，先露S-1時(shí)出現(xiàn)血尿，分析了患者的其他情況:宮縮時(shí)患者未覺子宮下段疼痛，疤痕處無壓痛，宮縮間歇期子宮不緊張，胎監(jiān)反應(yīng)良好，患者精神狀態(tài)良好，宮縮時(shí)先露有下降。經(jīng)過分析，筆者認(rèn)為患者的血尿不是子宮破裂的征兆，先予補(bǔ)液，繼續(xù)嚴(yán)密觀察，1 h后宮口開張7 cm，先露S+1，尿色慢慢變淡，最終順產(chǎn)。因此，在產(chǎn)程觀察過程，醫(yī)務(wù)人員要善于觀察細(xì)微的變化，對(duì)出現(xiàn)的癥狀體征進(jìn)行分析，做出正確判斷，正確處理;⑥出現(xiàn)胎兒窘迫、先露下降不理想時(shí)，放寬剖宮產(chǎn)指征。

3.4 積極預(yù)防及處理產(chǎn)后出血:經(jīng)產(chǎn)婦由于先前的剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的子宮肌壁損傷，對(duì)產(chǎn)后子宮的收縮功能影響很大，因此，疤痕子宮分娩時(shí)容易發(fā)生產(chǎn)后出血。本組28例患者，產(chǎn)后2 h出血量達(dá)400 ml以上的有7例，其中有2例發(fā)生產(chǎn)后出血，產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于初產(chǎn)婦，因此，對(duì)這類患者采取積極預(yù)防及處理產(chǎn)后出血的措施很重要。措施包括:

①分娩前建立靜脈通道，做好輸液輸血的準(zhǔn)備;②分娩過程持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，直到產(chǎn)后2 h;③胎兒娩出后立即予縮宮素20 U肌內(nèi)注射，20 U加入生理鹽水靜脈滴注，產(chǎn)后出血量達(dá)到400 ml者，立即予欣母沛1支肌內(nèi)注射，開通雙管補(bǔ)液，按摩子宮等搶救措施。一般經(jīng)過上述搶救，子宮收縮逐漸轉(zhuǎn)好，出血量減少;④加強(qiáng)產(chǎn)后觀察，產(chǎn)婦在產(chǎn)房觀察2 h，助產(chǎn)士每隔15 min按壓子宮，檢查子宮收縮情況及陰道流血量，(子宮底)壓沙袋2 h。

3.5 加強(qiáng)剖宮產(chǎn)后患者再次妊娠相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo):疤痕子宮發(fā)生破裂的情況多見未規(guī)律產(chǎn)檢、分娩前未經(jīng)評(píng)估、經(jīng)濟(jì)較差、文化程度較低的孕婦群體，入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂。對(duì)于有規(guī)律產(chǎn)檢，分娩前充分評(píng)估的孕婦，發(fā)生子宮破裂較少見。因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦要加強(qiáng)再次生育知識(shí)的宣教，告知其疤痕子宮再妊娠的風(fēng)險(xiǎn)及產(chǎn)檢的重要性。

4 小結(jié)

隨著國家計(jì)劃生育第二胎政策的放寬，剖宮產(chǎn)后再妊娠的孕婦將會(huì)越來越多，對(duì)這類孕產(chǎn)婦在分娩前如何正確評(píng)估，分娩過程如何監(jiān)測(cè)，從而達(dá)到有效地降低剖宮產(chǎn)率，降低不良分娩結(jié)局的發(fā)生率，需要醫(yī)務(wù)人員不斷地學(xué)習(xí)與總結(jié)。

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