邱笑麗，潘 珊，顧玉琴，俞曉立（廣州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院心胸外科，廣東 廣州 510260）

PICC導管（經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管）技術(shù)，惡性腫瘤患者化療中廣泛解決了化療藥物對外周血管刺激性大的問題，尤其對于食管癌患者由于大多數(shù)患者存在營養(yǎng)差，伴有血管彈性下降，而且多數(shù)需靜脈加強營養(yǎng)治療，高滲性藥液導致血管外滲危險率增高，留置PICC導管與中心靜脈導管置入相比，前者可大大降低并發(fā)癥發(fā)生；但PICC導管置入仍存在靜脈血栓形成，導管相關(guān)感染和導管外移等并發(fā)癥?，F(xiàn)將2010年1月～2014年4月對食管癌患者均留置PICC后化療患者并發(fā)癥原因分析及護理措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2010年1月～2014年4月確診為食管癌需要化療患者141例，男118例，女23例，年齡30～80歲，平均56歲，體重30～60 kg，其中食管上段癌41例，食管中段癌56例，食管下段癌44例，病理學診斷為122例鱗狀細胞癌，19例腺癌，均無其他合并疾病，治療時間3～12個月，所有化療有紫杉醇、順鉑、賽珍等，以2～3種藥物聯(lián)合化療。

1.2 方法：采用美國巴德公司生產(chǎn)的PICC導管，規(guī)格為單腔4fr，長度60 cm，導管體外末端接艾貝爾正壓接頭，化療前均予無菌操作原則在B超引導下置入PICC管，穿刺口處以3M透明貼膜固定，均選擇貴要靜脈進行穿刺。

2 結(jié)果

141例患者一次穿刺成功141例，成功率為100%；15例患者發(fā)生并發(fā)癥（發(fā)生率為10.6%），其中穿刺部位滲血3例，靜脈炎7例，導管堵塞2例，導管移位2例，感染1例。經(jīng)對癥護理后，其中14例得到改善并延長留管時間，有1例感染拔管，但患者能很快得到康復，見表1。

表1 15例出現(xiàn)并發(fā)癥患者PICC管留管時間（例）

3 并發(fā)癥原因分析與護理措施

3.1 穿刺部位滲血：穿刺部位滲血為最常見的并發(fā)癥之一。多發(fā)生24 h內(nèi)，主要為穿刺部位活動過度和凝血時間延長患者。因刺破皮膚和血管未能及時愈合，患者肘部活動后致穿刺局部滲血[1]。護理措施：正確選擇穿刺點，留置導管后在穿刺口用無菌紗塊壓迫5 min以上，對凝血延長時間患者壓迫時間≥10 min，若已發(fā)生滲血、血腫，可不拔管予局部更換敷料，壓迫止血。同時囑患者暫時避免肢體過度活動。

3.2 靜脈炎：①靜脈炎的發(fā)生早期見機械性靜脈炎為主。通常發(fā)生于置管后2～3 d。原因有導管型號與血管的內(nèi)徑大小不適宜，導管材質(zhì)過硬，置管過程靜脈管壁受刺激，穿刺側(cè)肢體活動過度所致[2-3]。護理措施：準確評估患者血管情況，準確選擇口徑適合的PICC管，首選貴要靜脈穿刺，加強置管后的護理。根據(jù)穿刺口情況按無菌原則換藥，1～2次/周；若導管脫出，禁止再送入血管內(nèi)。指導患者近段期間限制置管側(cè)肢體的活動度，當患者主訴有觸痛感或局部輕微發(fā)紅，應予局部熱敷，使靜脈腔擴張，從而降低導管與靜脈摩擦[4]。②靜脈炎發(fā)生仍有一因素。輸入藥物引起血漿pH值改變血漿滲透壓改變，抗癌藥物不良反應。因食管癌患者大多數(shù)需長期靜脈輸液營養(yǎng)治療及定期化療；大劑量化療藥物及高滲藥物長期刺激可導致靜脈炎。護理措施：予化療藥物時注意觀察靜脈有否紅腫疼痛，如出現(xiàn)癥狀可局部熱敷。化療藥物輸注后予靜脈輸大量液體以稀釋化療藥物在血管內(nèi)濃度，并促進腎臟排出毒素。

3.3 導管堵塞：可分為導管受阻程度分為完全性導管阻塞和部分導管阻塞[5]。護理措施：對于不完全性導管阻塞導管，予0.16%肝素稀釋液注入導管內(nèi)保持20～30 min，然后抽吸，抽有回血后，用20～30 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管。如導管完全堵塞，采用三通接頭接20 ml注射器抽吸將導管內(nèi)液體抽盡，使導管形成負壓。在負壓狀態(tài)下用0.16%肝素稀釋液打通受阻通道，保持20～30 min然后抽吸，可反復多次，回抽見血后，用20～30 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管。如仍效果不理想，可將導管關(guān)閉30～60 min，讓血栓盡量浸泡在肝素稀釋液中，再行抽吸。切記勿用暴力抽吸清除凝血塊，如堵塞嚴重將導管拔除。本組2例患者導管堵塞均可再通。

3.4 導管脫出：導管的脫管主要是與患者煩躁不安、固定不妥、外力的牽拉和患者體位改變有關(guān)。護理措施：注意固定好導管，在更換敷料時必須由下往上向心端揭開敷料，每次更換時注意觀察導管置入刻度，以判斷導管有否滑出。指導患者置管側(cè)肢體不宜過度活動；指導患者宜穿寬松袖子衣服，防止壓迫導管。

3.5 感染：主要是無菌操作不嚴格、換藥不及時、穿刺部位皮膚菌群污染遷移到導管裝置引起。護理措施：為患者置管、換藥更換敷料、更換管道等護理操作均要嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。做到定期換藥，予0.75%愛爾碘消毒皮膚換藥2～3次/周。更換肝素帽及思樂扣1次/周，如有血跡污染及時予碘伏消毒或更換。并密切觀察導管留置口局部情況，如有紅、腫、痛現(xiàn)象或滲液流出。注意患者體溫變化，如出現(xiàn)發(fā)熱、全身無力、寒戰(zhàn)等癥狀，應立即報告給醫(yī)生及時處理。拔管后，抽外周靜脈血及取置入患者端導管一同送細菌培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果給予相應抗菌藥物治療。本組病例1例患者出現(xiàn)置管后有局部紅、腫、熱、痛癥狀并出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱，予拔管后及時抗感染治療，使患者得到康復。

食管癌患者大多數(shù)需要腸外靜脈營養(yǎng)支持治療，術(shù)后需要進行長時間化療。為患者置入PICC導管，避免反復外周血管穿刺的痛苦及損傷，留置時間長，提高患者的生活質(zhì)量。留置PICC導管為食管癌患者靜脈營養(yǎng)及化療提供一條安全、無痛苦的途徑，提高了患者依從性。保證患者化療全過程順利進行[6-7]。對留置PICC導管患者出現(xiàn)的并發(fā)癥給予及時的處理是延長導管留置時間的關(guān)鍵。

[1] 沈少萍.PICC置管常見護理問題分析與對策[J].中國廠礦醫(yī)學,2005,18(3):271.

[2] 林月雙.中心靜脈置管的臨床應用與護理進展[J].廣西醫(yī)學,2003,25(6):976.

[3] Richardson D,Bruso P.Vascular access devices:management of common complications[J].Journal of Intravenous Nursing,1993,16(5):44.

[4] 王春妹.護理操作對PICC置管后并發(fā)癥的影響[J].護理研究,2004,18(6):1099.

[5] Donna JM.Catheter-related thrombosis in pediatrics[J].Pediatric Nursing,2002,28(1):97.

[6] 魏小燕.鎖骨下靜脈穿刺置管在乳腺癌化療中的應用及護理[J].當代護士,2006,22(1):48.

[7] 趙銳祎,謝彩琴,曹素娟.25例異位的原因分析與護理對策[J].中華護理雜志,2009,26(3):526.