李登任，劉忠誠，彭 濤，楊向東

(1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，濟南250012;2中國重型汽車集團(tuán)有限公司醫(yī)院)

持續(xù)性非臥床腹膜透析(CAPD)是終末期腎臟病的主要治療方法之一，近年來已取得極大的進(jìn)步。隨著CAPD技術(shù)的發(fā)展，CAPD相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生率顯著下降，但仍是導(dǎo)致患者退出腹膜透析或死亡的重要原因［1，2］。本研究通過分析山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腹膜透析中心收治的52例次CAPD相關(guān)性腹膜炎致病菌譜和耐藥特點，為臨床合理用藥及有效預(yù)防CAPD相關(guān)性腹膜炎提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月～2013年12月山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腹膜透析中心收治的39例CAPD患者(男27例、女12例，年齡23～83歲;包括慢性腎小球腎炎21例、糖尿病腎病11例、良性小動脈硬化癥5例、慢性間質(zhì)性腎炎2例)共發(fā)生CAPD相關(guān)性腹膜炎52例次。CAPD相關(guān)性腹膜炎的診斷符合國際腹膜透析協(xié)會(ISPD)指南［3］中的標(biāo)準(zhǔn):①患者腹痛和(或)透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱;②透出液白細(xì)胞計數(shù) ＞100個/μL，中性粒細(xì)胞比例 ＞0.50;③透出液培養(yǎng)有病原微生物生長。以上3條標(biāo)準(zhǔn)中具備2條即可診斷CAPD相關(guān)性腹膜炎。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗方法 患者入院后先留取腹膜透析的透出液 (至少留腹2 h以上)行常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)采用法國梅里埃公司的BacT/ALERT3D360全自動培養(yǎng)儀，陽性標(biāo)本鑒定及藥敏試驗由法國梅里埃公司的VITEK 2 COMPACT全自動微生物鑒定系統(tǒng)完成，結(jié)果判定依照美國國家臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3 治療方法及治愈標(biāo)準(zhǔn) 患者留取透出液后，連續(xù)用腹透液沖洗腹腔3～5次(必要時更換導(dǎo)管)，同時在腹透液中加入抗生素(頭孢唑啉+頭孢他啶)，并在腹腔內(nèi)至少保留6 h。得到病原學(xué)證據(jù)后，按藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素，用藥2～3周。感染嚴(yán)重時同時給予敏感抗生素靜滴。一旦診斷真菌性腹膜炎，按ISPD指南中的建議予以拔管，同時使用抗真菌藥物治療。腹膜炎治愈標(biāo)準(zhǔn)［3］為抗生素治療96 h內(nèi)患者臨床表現(xiàn)消失，治療結(jié)束至少28 d腹膜透析的透出液病原菌培養(yǎng)陰性。

1.4 退出標(biāo)準(zhǔn) 患者因腹膜炎所致拔管、轉(zhuǎn)血液透析或死亡。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析透出液病原菌培養(yǎng)結(jié)果及致病菌組成 在52例次CAPD相關(guān)性腹膜炎中，病原菌培養(yǎng)陽性26例次，共培養(yǎng)出病原菌26株，包括革蘭陽性球菌12株、革蘭陰性桿菌9株、真菌5株。詳見表1。

表1 52例次CAPD相關(guān)性腹膜炎病原菌培養(yǎng)結(jié)果

2.2 CAPD相關(guān)性腹膜炎致病菌的藥敏試驗結(jié)果革蘭陽性球菌及革蘭陰性桿菌的藥敏試驗結(jié)果見表2、3。革蘭陽性球菌對青霉素的耐藥率最高，達(dá)100.00%，對紅霉素、頭孢唑啉、苯唑西林等耐藥率也較高，分別為 91.67%、75.00%、66.67%;對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧等藥物敏感。革蘭陰性桿菌對氨芐西林耐藥率最高(66.67%)，其次為頭孢噻肟(44.44%);對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等藥物敏感。在5株真菌感染病例中，對氟康唑敏感3株、耐藥2株，對伊曲康唑敏感4株、中度敏感1株，對兩性霉素 B敏感4株、耐藥1株。

表2 CAPD相關(guān)性腹膜炎革蘭陽性球菌對主要抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

2.3 CAPD相關(guān)性腹膜炎的轉(zhuǎn)歸 在39例CAPD患者中，有1例患者死亡，為真菌感染;10例拔管，其中3例為真菌感染，2例為革蘭陽性球菌感染，2例為革蘭陰性桿菌感染;余患者治愈。在致病菌培養(yǎng)陽性的CAPD相關(guān)性腹膜炎中，革蘭陽性球菌感染者治療效果最好(12例次中治愈10例次)，革蘭陰性桿菌次之(9例次中治愈7例次)，真菌治療效果最差(5例次中僅1例次治愈、3例次拔管、1例次死亡)。

表3 CAPD相關(guān)性腹膜炎革蘭陰性桿菌對主要抗菌藥物的藥敏試驗結(jié)果

3 討論

CAPD是終末期腎臟病的主要治療方法之一，自首次開展腹膜透析以來，腹膜透析技術(shù)日臻完善，尤其是雙聯(lián)系統(tǒng)的應(yīng)用，使腹膜炎的發(fā)生率由2.30病人年下降至0.47病人年［4］。但CAPD相關(guān)性腹膜炎仍為腹膜透析最常見的臨床并發(fā)癥，嚴(yán)重影響腹膜超濾和透析效果，是導(dǎo)致患者終止腹膜透析甚至死亡的重要原因［5］。

提高腹膜炎致病菌培養(yǎng)陽性率在明確致病菌、合理指導(dǎo)抗生素使用方面有著極為重要的意義。根據(jù)2010年ISPD指南［3］，腹膜炎細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不應(yīng)低于80%，而國內(nèi)報道腹膜炎透出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為26.5%～63.7%［6］。本研究結(jié)果顯示，52例次腹膜炎透出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為50%，與國內(nèi)報道基本一致，但尚未達(dá)到ISPD指南要求水平，推測可能原因與患者院前使用抗生素、透出液標(biāo)本留取方法等有關(guān)。文獻(xiàn)［7］報道，透出液標(biāo)本作如下處理將提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率:50 mL透出液3 000 r/min離心15 min，將沉淀物用3～5 mL的生理鹽水懸浮后，接種在標(biāo)準(zhǔn)的血培養(yǎng)瓶中，分別在需氧、微氧和厭氧3種條件下培養(yǎng)。

本研究結(jié)果顯示，CAPD相關(guān)性腹膜炎最主要致病菌為革蘭陽性球菌，其中以表皮葡萄球菌為主，與國內(nèi)其他中心的報告結(jié)果類似［8］。上述結(jié)果提示，CAPD相關(guān)性腹膜炎的感染途徑主要是透析換液操作不規(guī)范所致，應(yīng)加強對腹膜透析患者換液操作、管路護(hù)理的培訓(xùn)，必要時應(yīng)對感染患者的洗手和腹膜透析換液等操作步驟進(jìn)行再次考核和再培訓(xùn)。革蘭陰性桿菌感染以大腸埃希菌為主，提示腸道因素仍是腹膜炎發(fā)病不可忽視的因素。因此，臨床上應(yīng)高度重視患者是否存在腹瀉、便秘等消化道癥狀，及早改善上述癥狀，可預(yù)防腹膜炎的發(fā)生［5］。

ISPD指南［3］推薦革蘭陽性菌感染應(yīng)選擇萬古霉素或第一代頭孢菌素，革蘭陰性桿菌感染應(yīng)選擇第三代頭孢菌素或氨基糖苷類。本研究結(jié)果顯示，革蘭陽性球菌對萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧等均敏感，未見到耐藥菌株，但對頭孢唑啉、苯唑西林等有較高的耐藥率，對青霉素、紅霉素有極高的耐藥率，經(jīng)驗性治療中應(yīng)減少或避免其使用此類抗生素，對于病情較重者可優(yōu)先考慮用萬古霉素等開始治療，但要注意萬古霉素的廣泛應(yīng)用可能誘導(dǎo)耐萬古霉素腸球菌的產(chǎn)生。革蘭陰性桿菌對氨芐西林耐藥率較高，對頭孢噻肟等第三代頭孢、哌拉西林、氨基糖苷類等耐藥率較低，尚未出現(xiàn)對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等耐藥的菌株。盡管有研究［9］表明氨基糖苷類抗生素的使用與殘余腎功能的丟失加劇無關(guān)，但目前國內(nèi)外對氨基糖苷類是否對殘腎功能有影響仍有爭議;美羅培南、亞胺培南等易產(chǎn)生二重感染，不宜作為常規(guī)用;因此，對革蘭陰性桿菌感染的經(jīng)驗治療仍可以以第三代頭孢菌素治療為主。

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院腹膜透析中心的資料顯示，近4年來真菌性腹膜炎發(fā)生率(9.62%)與國外和國內(nèi)一些腹膜透析中心所報道的3%～11%［10～12］基本一致，但由于其藥物治療效果差，病死率為20%～30%［13］。一旦診斷真菌性腹膜炎，應(yīng)立即拔管。本研究中的5例真菌性腹膜炎患者，除1例給予抗真菌治療好轉(zhuǎn)外，1例死亡，3例拔管轉(zhuǎn)為血液透析治療。真菌性腹膜炎可能跟長期應(yīng)用抗生素有關(guān)，本研究中的5例真菌性腹膜炎患者發(fā)病前均有長期應(yīng)用抗生素病史，提示我們在今后的臨床工作中在使用抗生素的同時應(yīng)考慮給予預(yù)防性抗真菌治療，以期減少真菌性腹膜炎的發(fā)生。

總之，CAPD相關(guān)性腹膜炎的致病菌分別為革蘭陽性球菌、革蘭陰性菌、真菌，革蘭陽性球菌仍是其主要致病菌，未發(fā)現(xiàn)特殊耐藥菌。革蘭陽性球菌對青霉素完全耐藥，對紅霉素、頭孢唑啉、苯唑西林的耐藥率也較高，敏感藥物為萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧;革蘭陰性桿菌對氨芐西林、頭孢噻肟的耐藥率較高，對亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦等敏感。腹膜透析患者良好的個人衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生以及規(guī)范、無菌的換液操作，是減少CAPD相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的重要因素。對已發(fā)生的腹膜炎，正確留取標(biāo)本提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率有助于提高療效;同時結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，選擇合適的抗生素;真菌性腹膜炎的預(yù)后仍然較差，及時拔除導(dǎo)管可以改善患者預(yù)后。

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