周敏華，余成棟，王新芳

（廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東佛山 528200）

慢性乙型肝炎遷延時間較長，失眠癥往往是影響慢性乙型肝炎患者生存質(zhì)量的一個重要方面，不利于病情的恢復(fù)。對于肝炎患者的失眠，使用安眠劑有助于睡眠，但化學(xué)藥物安眠作用單一，長期使用易產(chǎn)生藥物的依賴性、成癮性，且會進(jìn)一步加重對肝功能的損害，所以臨床一般慎用或少用。本研究采用逍遙散加減方治療肝郁脾虛型慢性乙型肝炎伴失眠患者，并根據(jù)中醫(yī)時辰治療學(xué)原理擇時服用中藥，取得了一定的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

全部病例均為住院患者，常規(guī)給藥對照組27例，其中男12例，女15例，年齡28歲～58歲，失眠病程1～9個月；擇時給藥治療組30例，其中男16例，女14例，年齡30歲～60歲，失眠病程2～9個月。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 失眠診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］所定的失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中度慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2010年《慢性乙型肝炎防治指南》［2］及2000年《病毒性肝炎防治方案》［3］診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合肝郁脾虛型中度慢性乙型肝炎合并失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡介于18歲～65歲的住院患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：重疊感染者；經(jīng)檢查證實由藥物中毒、乙醇中毒等因素所致的肝炎及自身免疫性肝炎；有酗酒或安眠藥依賴史；合并肝癌、肝性腦病，以及嚴(yán)重的心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾??；受各種器質(zhì)性疾病或全身性疾病干擾而影響睡眠；既往有精神病史或者濫用具有精神活性物質(zhì)的藥物；妊娠或準(zhǔn)備妊娠婦女，哺乳期婦女；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

2 治療方法

兩組患者均給予拉米夫定片每次0.1g，每日1次；護(hù)肝降酶：還原型谷胱甘肽片每次0.4g，每日3次；五酯片每次3片，每日3次；口服逍遙散加減方，方劑組成：柴胡 10g，當(dāng)歸 10g，芍藥 10g，白術(shù) 10g，茯苓 10g，炙甘草 5g，生姜 5g，薄荷 5g，1劑/d，每劑藥煎煮2次后合并藥液分2次服。服藥時間：對照組早 8：00（辰時）、晚 18：00（酉時）服；治療組早 9：00（巳時）、晚22：00（亥時）服。觀察兩組患者治療前后入睡時間、總睡眠時間及睡眠深度變化，以2w為1個療程。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包分別進(jìn)行t檢驗及χ2檢驗。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（1995）制定。顯效：睡眠時間大于6h，睡眠深沉，醒后精力充沛，且其他癥狀有所好轉(zhuǎn)。有效：睡眠時間4h～6h，或者睡眠時間增加2h以上，睡眠深度增加，其他癥狀有所改善。無效：睡眠時間小于4h，其他癥狀無改善。

3.2 療效觀察

3.2.1 兩組病例入睡時間及總睡眠時間比較 結(jié)果見表1。

表1 兩組病例治療前后睡眠時間對比 （h，±s）

表1 兩組病例治療前后睡眠時間對比 （h，±s）

注：與本組治療前比較，1）P<0.05；與對照組治療后比較，2）P<0.05

組別 例數(shù) 入睡時間 總睡眠時間對照組 27 治療前 2.303±0.756 4.656±0.624治療后 1.913±0.4511） 5.464±0.5241）治療組 30 治療前 2.265±0.585 4.756±0.426治療后 1.567±0.5891）2） 5.956±0.5891）2）

由表1可知，兩組病例治療前入睡時間及總睡眠時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組病例治療后較本組治療前可有效減少入睡時間（P<0.05），延長總睡眠時間（P<0.05），并且在入睡時間及總睡眠時間方面治療組治療后明顯優(yōu)于對照組治療后（P<0.05）。

3.2.2 兩組病例治療后睡眠療效綜合評價比較 結(jié)果見表2。

表2 兩組病例治療后睡眠療效比較 ［例（%）］

由表2可知，治療組的顯效率明顯高于對照組（P<0.05），兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

4 討論

中醫(yī)認(rèn)為慢性乙型肝炎伴失眠其病因病機(jī)為氣血失調(diào)、正氣不足，感受濕熱病毒，郁于肝脾，致使肝失疏泄、脾失健運、肝脾郁滯。治則為疏肝解郁、健脾養(yǎng)血，以逍遙散主之。此方出自《太平惠民和劑局方》，由甘草、當(dāng)歸、茯苓、芍藥、白術(shù)、柴胡、生姜、薄荷等藥物組成，用于治療肝脾不調(diào)型失眠癥效果明顯［4］。但不同的給藥時間，療效盡顯差異。

擇時服藥，強(qiáng)調(diào)的是不同的方藥，不同的病證，應(yīng)該選擇在不同的時間服藥。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》擇時服藥理論及各大醫(yī)書記載，關(guān)于肝郁脾虛型慢性乙型肝炎患者擇時用藥有如下幾種觀點，一種是以臟腑盛衰擇時服藥。認(rèn)為子時、丑時乃肝膽二經(jīng)旺時，又值清晨少陽主升之前，此時服藥，可充分利用旺盛之肝膽氣血扶正祛邪。另一種是以病證虛實擇時服藥。對于虛證患者，有人認(rèn)為應(yīng)在其臟腑氣血功能相對較旺時服藥，亦有人認(rèn)為應(yīng)在其臟腑氣血功能較衰時服藥。兩種說法截然相反，但都有其道理。如某臟某經(jīng)虛損，值其功能相對衰減之時諸虛證候明顯加重，若此時投扶正之品及時補(bǔ)其不足，可使病情緩解。此時服藥調(diào)整了晝夜間該臟的虛損程度，消除臟氣最弱的低谷期，穩(wěn)定病情，這樣有利于正虛的改善，達(dá)到最佳的補(bǔ)虛效果。而在該臟腑經(jīng)脈主旺之時，其虛性證候有所緩解，若乘其勢而補(bǔ)之，可起事半功倍之效。依據(jù)以上觀點，對于虛性證候的最佳服藥時間可分別為其功能氣血最旺和最衰時。如對于健脾益氣的方藥，宜在脾胃二經(jīng)旺盛的辰已時服頭煎，在其最弱的戌亥時服二煎，以達(dá)到最佳的扶正補(bǔ)虛之效。如研究人員曾采用四君子湯分別在辰時（脾胃功能最佳時）和戌時（脾胃功能最弱時）給予“脾虛證”大鼠治療，發(fā)現(xiàn)均可明顯提高其血清胃泌素水平，但辰時施治能較好恢復(fù)“脾虛證”大鼠血清胃泌素晝夜節(jié)律，而戌時施治節(jié)律性未能較好恢復(fù)［5-6］。這亦說明臟腑經(jīng)脈主旺之時乘其勢而補(bǔ)之的主張具有一定的科學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)合上述擇時服藥的觀點，首先對疾病進(jìn)行臟腑定位，然后區(qū)分病癥虛實；另外排除用藥時間過晚患者難以堅持對治療結(jié)果的干擾，并考慮中藥發(fā)揮藥效較慢的特點。研究中將逍遙散加減方分成常規(guī)早 8：00（辰時）、晚 18：00（酉時）給藥及早 9：00（巳時）、晚22：00（亥時）擇時給藥，結(jié)果表明兩組均能大大提高睡眠質(zhì)量，加深睡眠深度。按中醫(yī)時辰治療學(xué)原理擇時服藥可顯著縮短入睡時間、延長睡眠總時間。該結(jié)果也提示對于慢性乙型肝炎伴失眠患者，在未增加用藥成本的情況下，以自然界的陰陽消長氣機(jī)升降規(guī)律為基礎(chǔ)，順應(yīng)人體自身的生理病理節(jié)律變化，辨證擇時給藥，可為改善失眠提供一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的方法。

［1］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：28.

［2］中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）［J］.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，12（1）：1-15.

［3］中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

［4］王新.逍遙散加減治療失眠癥 48例觀察［J］.實用中醫(yī)藥雜志，2013，29（1）：8.

［5］宋開源，劉旭光，汪開明，等.辰、戍時辰四君子湯治療對“脾虛證”大鼠血清胃泌素晝夜節(jié)律性的影響［J］.成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，1996，19（1）：32-35.

［6］Nakanome C，Akai H，Goto Y.Serum group I pepsinogen levels in patients with peptic ulcer and normal subjects［J］.Tohoku J Exp Med，1983，139（2）：151-158.