盧濤，曾毅，孫忠敏

（荊州市中心血站，湖北 荊州434000）

在人群中，大多數(shù)Rh血型是典型的RhD陽性，但由于受內(nèi)外因素的影響，極少數(shù)人RHD基因發(fā)生變異，血型血清學(xué)表現(xiàn)為弱D、缺陷D或極弱D（DEL）以及Rh缺失型（Rhnull，Rhmod）等［1］，這 類個體的RhD血清學(xué)表現(xiàn)容易與RhD陰性混淆，對臨床輸血選擇及療效產(chǎn)生重要影響，需要更多的實驗步驟和方法深入研究。

1 RH血型的分子基礎(chǔ)與RhD變異型

分子生物學(xué)研究認(rèn)為［2－3］，人類RH血型基因是由SMP1尾對尾串聯(lián)RHD和RHCE外加上下游一對RH基因盒子構(gòu)成的復(fù)合體，位于1號染色體短臂端（P34－36），其結(jié)構(gòu)及RHD缺失的產(chǎn)生機(jī)理參見圖1。由于獨特的基因組構(gòu)造，容易發(fā)生雜交，導(dǎo)致RHD基因丟失成為RHD陰性單倍體，或者是產(chǎn)生各種RH基因變異，形成RhD血型血清學(xué)亞型，如圖2。典型的RHD等位基因變異及其表現(xiàn)型見表1。

圖1 人類RH血型基因模型及RHD陰性形成機(jī)制

圖2 RHD基因變異示意圖

表1 RHD等位基因典型變異及其表現(xiàn)型

2 RhD變異的定型

本質(zhì)上看，弱D、缺陷D或極弱D（DEL）以及Rh缺失型（Rhnull，Rhmod）等RhD變異都屬于RhD陽性。應(yīng)用分子生物學(xué)定型技術(shù)能夠快速準(zhǔn)確鑒定RHD血型及變異［4－7］，但由于實驗裝備和材料等條件限制，基層實驗室難以付諸實施，因此，血型血清學(xué)技術(shù)是更便捷可行的RhD變異型鑒定手段。采用血型血清學(xué)技術(shù)鑒定缺陷D和弱D等RhD變異型，首先需要選擇適當(dāng)?shù)亩ㄐ驮噭┖蜋z測策略，以便有足夠的準(zhǔn)確度和靈敏度來確定最終血型。

目前有些專業(yè)實驗室推出系列RhD變異型單克隆抗體血清盤，可以根據(jù)被檢紅細(xì)胞的反應(yīng)譜表確定其具體血型。Kulkarni等［8］采用商品血清盤（其中包括12株單克隆抗體），目前檢測缺陷和弱D型樣品的確定率達(dá)93%（56／60）。研究發(fā)現(xiàn)該類血清盤除了提供一定程度的變異型檢出能力外，單克隆抗體組還表現(xiàn)出獨特的反應(yīng)模式。與全體被檢樣品反應(yīng)，有1株單克隆抗體全部呈D陰性，另3株單克隆抗體全部呈D陽性。研究認(rèn)為，使用單克隆抗體組，是一種檢測RhD變異的簡化策略，能夠根據(jù)反應(yīng)譜表，進(jìn)行Rh血型疑難標(biāo)本的擴(kuò)展血清學(xué)定型。

研究發(fā)現(xiàn)，缺陷D能夠誘發(fā)人體RhD免疫，而弱D則不會。因此，準(zhǔn)確鑒別弱D與缺陷D具有重要臨床意義。目前最常見的血清學(xué)鑒別方法依然是依靠單克隆抗體試劑。

3 Rh血型變異與臨床輸血

3.1 孕期Rh同種免疫評估及處置

RhD陰性孕婦發(fā)生抗－D同種免疫的幾率很高，其原因可能是曾經(jīng)輸用過RhD陽性血、胎兒RhD陽性細(xì)胞進(jìn)入母體或者是RhD變異細(xì)胞被當(dāng)做RhD陰性輸注等。罹患習(xí)慣性流產(chǎn)的孕婦需要特別警惕RhD同種免疫的因素，通過分析孕婦和胎兒的RhD血型，可以為監(jiān)控和處理孕期RhD同種免疫提供幫助。

弱D型孕婦可輸用陽性RhD陽性血液，沒跡象表明需要使用預(yù)防性Rh免疫球蛋白治療。事實上，弱D型RhD陽性發(fā)生同種免疫的潛在風(fēng)險大大低于預(yù)防性Rh免疫球蛋白治療伴隨的未知傳染病傳播或相關(guān)不良反應(yīng)的潛在風(fēng)險［9－12］。此外，頭胎早孕婦女做RHD基因定型，可用以檢測罕見的RhD弱D型婦女，進(jìn)而評估其抗D免疫易感性及能否因Rh免疫球蛋白預(yù)防性治療受益。

3.2 新生兒溶血病及產(chǎn)前診斷

RhD同種免疫也是導(dǎo)致新生兒溶血病的重要原因［13－14］。采用羊水DNA分析，預(yù)報胎兒RhD和其它血型是非?？煽康姆椒?，近十余年得到廣泛采用［15］。與臍帶血采樣操作相比，羊膜穿刺術(shù)獲取胎兒血液組織的風(fēng)險較低，但有專家推薦來自母體外周血的胎兒DNA檢測比羊膜穿刺術(shù)更安全。歐洲有幾個實驗室已經(jīng)成功實現(xiàn)孕婦血漿中游離胎兒DNA檢測技術(shù)，用來識別孕期及新生兒溶血病風(fēng)險和產(chǎn)前診斷［16］。

3.3 治療用單克隆抗－D

蛋白重組工程允許設(shè)計產(chǎn)生類抗－D基因并進(jìn)而生成相應(yīng)的蛋白，該類蛋白與天然抗－D具有相同的可變區(qū)和Fc片段，即具有相同的抗原特異性，可用于封閉紅細(xì)胞表面RhD抗原，避免宮腔內(nèi)胎兒紅細(xì)胞遭受免疫損傷?？梢灶A(yù)見不遠(yuǎn)的將來，這類重組技術(shù)生產(chǎn)的抗－D藥物有望作為人源性Rh免疫球蛋白的替代品在臨床中得到廣泛應(yīng)用［17－18］。

3.4 弱RhD患者輸血

與缺陷D導(dǎo)致RhD同種免疫不同，常見的弱D型不會引起RhD免疫，攜帶這些弱D型基因的患者和孕婦可以安全地輸RhD陽性血液，繼而節(jié)省珍貴的RhD陰性血液資源［19－21］。值得注意的是，弱D型4.2又名達(dá)爾，會發(fā)生RhD免疫，該種基因攜帶者必需輸RhD陰性血，孕期需要預(yù)防性使用Rh免疫球蛋白。

大多數(shù)亞裔DEL變異型病人輸用RhD陽性血是安全的，但有少數(shù)例外，需要做更進(jìn)一步的檢查，以避免同種免疫的風(fēng)險［22－23］。

3.5 獻(xiàn)血者的RhD變異問題

獻(xiàn)血者RHD基因分型可以從RhD陰性獻(xiàn)血者中檢出弱D和DEL變異［24］，有利于RhD陰性患者輸血時避免同種免疫。采用基因定型技術(shù)確定獻(xiàn)血者的表現(xiàn)型和基因型比兩項或兩項以上的血清學(xué)試驗更強(qiáng)力更有效。不采取基因定型的檢測手段，RhD陰性患者有可能被動輸注弱D和DEL陽性血，進(jìn)而導(dǎo)致RhD同種免疫等臨床問題。

綜上所述，由于RhD陰性血液資源珍貴，但一些RhD變異型往往與RhD陰性混淆，并且單純的血型血清學(xué)檢測難以準(zhǔn)確區(qū)分RhD陰性與RhD變異，導(dǎo)致RhD陰性新生兒、孕婦及其它患者輸用RhD變異型血液而面臨RhD同種免疫的潛在危險，需要引起更多重視并做好深入檢測、選擇適宜的臨床輸血方案。

［1］Huang CH，Ye M.The Rh protein family：gene evolution，membrane biology，and disease association ［J］.Cell Mol.Life Sci，2010，67（8）：1203－1218.

［2］Wagner FF，F(xiàn)legel WA.RHD gene deletion occurred in the Rhesus box ［J］.Blood，2000，95（12）：3662.3668.

［3］Wagner FF，F(xiàn)legel WA.RHCE represents the ancestral RH position，while RHD is the duplicated gene ［J］.Blood，2002，99（6）：2272－2273.

［4］Westhoff CM.The potential of blood group genotyping for transfusion medicine practice ［J］.Immunohematology，2008，24（4）：190－195.

［5］Kormoczi GF，Gassner C，Shao CP，et al.A comprehensive analysis of Del types：Partial Del individuals are prone to anti－D alloimmunization ［J］.Transfusion，2005，45：1561－1567.

［6］Hillyer CD，Shaz BH，Winkler AM，et al.Integrating molecular technologies for red blood cell typing and compatibility testing into blood centers and transfusion services–.Transfus Med Rev，2008，22（2）：117－132.

［7］Avent ND，Martinez A，F(xiàn)legel WA，et al.The Bloodgen Project of the European Union，2003－2009 ［J］.Transfus Med Hemother，2009，36：162－167.

［8］Kulkarni S，Vasantha K，Ghosh K.A simple diagnostic strategy for RhD typing in discrepant cases in an Indian population ［J］.Blood Transfus，2013，11：37－42.

［9］Engelfriet CP，Reesink HW，Judd WJ，et al.Current status of immunoprophylaxis with anti－D immunoglobin ［J］.Vox Sang，2003，85（4）：328－337.

［10］Westhoff CM.The Rh blood group system in review：a new face for the next decade ［J］.Transfusion，2004，44（11）：1663－1673.

［11］Lurie S，Rotmensch S，Glezerman M.Prenatal management of women who have partial Rh（D）antigen ［J］.Br J Obstet Gynaecol，2001，108（9）：895－897.

［12］Koelewijin JM，Haas M，Vrijkotte TG，et al.Risk factors for RhD immunization despite antenatal and postnatal anti－D prophylaxis［J］.BJOG，2009，116：1307－1314.

［13］Cannon M，Pierce R，Taber EB，et al.Fatal hydrops fetalis caused by anti－D in a mother with partial D ［J］.Obstet.Gynecol，2003，102（5Pt 2）：1143－1145.

［14］Flegel WA，Wagner FF.Molecular genetics of RH ［J］.Vox Sang，2000，78（Suppl 2）：109－115.

［15］Daniels G，F(xiàn)inning K，Martin P，et al.Fetal blood group genotyping from DNA from maternal plasma：an important advance in the management and prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn ［J］.Vox Sang，2004，87（4）：225－232.

［16］Bianchi DW，Avent ND，Costa JM，et al.Noninvasive prenatal diagnosis of fetal Rhesus D：ready for prime（r）time ［J］.Obstet Gynecol，2005，106（4）：841－844.

［17］Nielsen LK，Green TH，Sandlie I，et al.In vitro assessment of recombinant，mutant immunoglobulin G anti－D devoid of hemolytic activity for treatment of ongoing hemolytic disease of the fetus and newborn ［J］.Transfusion，2008，48（1）：12－19.

［18］Kjaersgaard M，Aslam R，Kim M，et al.Epitope specificity and isotype of monoclonal anti－D antibodies dictate their ability to inhibit phagocytosis of opsonized platelets ［J］.Blood，2007，110（4）：1359－1361.

［19］Legler TJ，Maas JH，Kohler M，et al.RHD sequencing：a new tool for decision making on transfusion therapy and provision of Rh prophylaxis ［J］.Transfus Med，2001，11（5）：383－388.

［20］Garratty G.Do we need to be more concerned about weak D antigens？［J］.Transfusion，2005，45（10）：1547－1551.

［21］Wagner FF，F(xiàn)rohmajer A，Ladewig B，et al.Weak D alleles express distinct phenotypes ［J］.Blood，2000，；95（8）：2699－2708.

［22］Shao CP.Transfusion of RhD－positive blood in"Asia type"DEL recipients ［J］.N Engl J Med，2010，362（5）：472－473.

［23］Flegel WA.How I manage donors and patients with a weak D phenotype ［J］.Curr Opin Hematol，2006，13（6）：476－483.

［24］Wang D1，Lane C，Quillen K.Prevalence of RhD variants，confirmed by molecular genotyping，in a multiethnic prenatal population［J］.Am J Clin Pathol，2010，134（3）：438－42.