肖展翅 李 鋼 劉秋梅 甘小莉 鄭 紅 周 剛

（湖北省黃岡市中心醫(yī)院，湖北 黃岡 438000）

椎-基底動脈供血不足（VBI）是指由頸椎病、腦動脈粥樣硬化、高血壓或低血壓等引起的以眩暈、頭昏、旋轉(zhuǎn)感、惡心、嘔吐為主的臨床綜合征，好發(fā)于中老年人，發(fā)病突然，病情復(fù)雜，以陣發(fā)性眩暈為主要特征，屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇。VBI患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病和高脂血癥，多有不同程度的痰瘀互結(jié)表現(xiàn)［1］。VBI所致的眩暈緩解慢，復(fù)發(fā)率高，治療有一定難度。筆者嘗試天麻素注射液聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激（TMS）治療VBI眩暈，取得較為滿意效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 患者來院時均有發(fā)作性眩暈，經(jīng)顱多普勒 （TCD）顯示單側(cè)或雙側(cè)椎基底動脈血流速度減慢。眩暈程度評價標準參考文獻［2］。所有病例均符合WHO 關(guān)于 VBI“可能”的診斷標準［3］，符合中華人民共和國衛(wèi)生部2002年制訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)眩暈的中醫(yī)診斷標準。中醫(yī)證型為風(fēng)痰證與肝陽上亢證。排除有血液系統(tǒng)疾病或有出血傾向，有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者。

1.2 臨床資料 88例VBI患者按入院順序隨機分為兩組。其中治療組45例，男性27例，女性18例；年齡42～75歲，平均（57.64±5.36）歲；病程 1 h 至 3 d，平均（16.12±3.64）h；眩暈輕度 8例，中度 20例，重度 17例；風(fēng)痰證28例，肝陽上亢證17例；伴高血壓病17例，糖尿病8例，冠心病10例，高脂血癥11例，高黏血癥17例，頸椎病20例。對照組43例，男性26例，女性17例；年齡43～76歲，平均（58.22±4.98）歲；病程 1.2 h至 3 d，平均（15.98±3.85） h；眩暈輕度 7例，中度 19例，重度17例；風(fēng)痰證25例，肝陽上亢證18例；伴高血壓病15例，糖尿病8例，冠心病8例，高脂血癥12例，高黏血癥16例，頸椎病18例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予天麻素注射液（福建古田藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號110726）600 mg加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜滴，每日1次，治療2周。治療組天麻素注射液用法同對照組，加用經(jīng)顱磁刺激（TMS）治療，具體操作如下：超反射腦磁治療儀（洛陽康貝生物工程有限公司生產(chǎn)，CNC-3Ⅱ型）采用TMS治療模式，5個磁體環(huán)狀結(jié)構(gòu)分別置于前額、雙側(cè)顳葉和小腦對應(yīng)的頭皮投影區(qū)，采用脈沖波，電磁強度5～10 mT，治療時間每次30min，每日1次，治療2周。兩組基礎(chǔ)治療用藥相同，根據(jù)病情控制血壓、血糖、血脂以及對癥處理。

1.4 觀察指標 每日查房時詢問并記錄患者眩暈癥狀的變化情況，以及患者治療后出現(xiàn)的不適；分別于入院時、治療7 d、14 d進行眩暈相關(guān)癥狀評分，中醫(yī)證候評分根據(jù)辨證標準進行證候要素積分，單個證候要素評分≥5分者視為該證候診斷成立［2］。治療前后均行經(jīng)顱TCD、全血黏度、心電圖、肝功能、腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查。TCD儀器選用德國EME公司生產(chǎn)的彩色三維經(jīng)顱多普勒（3D-TCD），探頭頻率為10 MHz，經(jīng)枕窗檢測右側(cè)椎動脈（RVA）、左側(cè)椎動脈（LVA）、基底動脈（BA）平均血流速度（Vm）。

1.5 療效標準 根據(jù)癥狀體征變化、眩暈相關(guān)癥狀評分減分率和TCD檢測結(jié)果判斷療效［2］。痊愈：眩暈等癥狀及陽性體征消失，積分減少≥95%，TCD檢查顯示椎-基底動脈Vm恢復(fù)正常。顯效：眩暈等癥狀及陽性體征明顯減輕，積分減少≥70%，椎-基底動脈Vm明顯改善。有效：眩暈等癥狀及陽性體征減輕，積分減少≥30%，椎-基底動脈Vm部分改善。無效：眩暈等癥狀及陽性體征無好轉(zhuǎn)或加重，積分減少＜30%，椎-基底動脈Vm無改善。減分率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，并采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，χ2檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組眩暈相關(guān)癥狀評分比較 見表1。治療后兩組眩暈相關(guān)癥狀評分均明顯改善（P＜0.05），治療組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者眩暈相關(guān)癥狀評分比較（分，）

表1 兩組患者眩暈相關(guān)癥狀評分比較（分，）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05。下同。

2.2 兩組平均血流速度比較 見表2。治療后治療組LVA、RVA、BA的Vm改善明顯優(yōu)于本組治療前及對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后椎-基底動脈平均血流速度變化（cm/s，）

表2 兩組治療前后椎-基底動脈平均血流速度變化（cm/s，）

2.3 血液流變學(xué)檢查比較 見表3。治療后兩組在血液流變學(xué)方面均明顯改善（P＜0.05），兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)變化（mPa·S，）

表3 兩組治療前后血液流變學(xué)變化（mPa·S，）

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者臨床療效比較（n）

2.5 不良反應(yīng) 治療組4例（8.89%）行TMS治療時，感頭痛，減少TMS強度即緩解；兩組治療過程中均無過敏反應(yīng)及其他明顯不適，治療后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖與治療前無明顯變化。

2.6 隨訪結(jié)果 出院后隨訪3月，治療組復(fù)發(fā)5例（11.11%），其中發(fā)作 1次 3例（60.00%），發(fā)作 2次以上 2例（40.00%）；對照組復(fù)發(fā) 8例（18.60%），其中發(fā)作1次 3例（37.50%），發(fā)作2次以上 5例（62.50%）。兩組比較，治療組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

VBI是臨床上對椎-基底循環(huán)缺血的綜合診斷，是以后循環(huán)缺血為特征的一組癥候群。突發(fā)性眩暈是VBI最常見的癥狀，約占 80%～98%［4］，多為旋轉(zhuǎn)性眩暈，于 2～5min 內(nèi)達高峰，維持 2～15min，常伴有惡心嘔吐、步行不穩(wěn)、共濟失調(diào)，但多無耳鳴及聽力下降［1］。TCD是VBI的有效檢測手段，通過直接檢測VA和BA血流的速度、方向、頻譜及阻力指數(shù)等參數(shù)變化，綜合分析VA和BA及其主要分支的血流動力學(xué)情況，從而可判斷動脈粥樣硬化的程度和供血情況［5］。研究表明，VBI主要表現(xiàn)為VA和BA血流減慢，因此，TCD既是VBI的診斷依據(jù)，同時VA和BA血流的變化也可作為VBI療效的判斷標準［6］。

中醫(yī)學(xué)認為眩暈病因虛實夾雜，虛性病因多見于肝、腎虧虛，實性病因以內(nèi)風(fēng)、痰濕、瘀血為主。VBI急性發(fā)作時實性病因較虛性病因突出，實性病因以外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)并重，風(fēng)、痰、熱搏結(jié)為主，瘀血病因為次；虛性病證以脾虛、氣虛為主，肝、腎虧虛為輔。臨床證型有風(fēng)痰證、肝陽上亢證、肝陰虛證、氣虛證、脾虛濕阻證等，治宜健脾補肝益腎、祛風(fēng)化痰［7-8］。天麻歸肝經(jīng)，味甘平，有息風(fēng)止痙、平肝潛陽、祛風(fēng)通絡(luò)之功效，與VBI的肝陽上亢證、風(fēng)痰證病機相合［9-10］。天麻素是天麻的有效成分，為治療VBI等腦血管病的一線藥物，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)神經(jīng)細胞和明顯的中樞抑制作用［11］。此外，天麻素注射液還能擴張腦血管，減少腦血管阻力，增加腦血流量，尤其是椎-基底動脈分支如小腦前下動脈、小腦后下動脈、內(nèi)聽動脈等血管血流增加明顯，使得小腦、腦橋、內(nèi)耳等部位供血明顯改善，從而有效解除由于VBI帶來的眩暈、平衡障礙、耳鳴、惡心、嘔吐、冷汗和眼球震顫等癥狀體征［12-13］。

TMS臨床常用于腦梗死、耳鳴、抑郁癥、癲癇等病癥的診療，近來也有治療VBI所致眩暈的文獻報道［14］。TMS可以舒張腦血管，解除腦血管痙攣，改善病灶區(qū)血液循環(huán)。同時還可以改善腦細胞的代謝環(huán)境，增強代謝酶活性，使受損腦細胞代謝加快，增加受損腦細胞的可復(fù)性，促進腦功能的恢復(fù)［15-16］。近來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，TMS不僅在治療結(jié)束時療效顯著，而且可以保持顯著的長期效應(yīng)［17-18］。

本觀察表明，天麻素注射液、TMS均可提高椎-基底動脈（LVA、RVA、BA）Vm，明顯改善患者腦后循環(huán)供血；此外，天麻素注射液還可降低血漿黏度，二者聯(lián)合治療VBI，可以明顯緩解患者眩暈及伴隨癥狀，總有效率優(yōu)于對照組，且復(fù)發(fā)率低。治療中觀察組僅4例感頭痛，調(diào)整TMS強度即可緩解，不良反應(yīng)輕微。據(jù)文獻報道，TMS治療后有頭痛、失眠、誘發(fā)癲癇等副作用，但學(xué)者研究數(shù)千例經(jīng)TMS治療病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)頭痛、惡心、失眠占16.7%，最嚴重的副作用癲癇陽性率僅為0.16%，故認為TMS是一種安全的技術(shù)。由此可見，TMS臨床應(yīng)用安全有效，且無痛、無創(chuàng)、操作方便，值得臨床推廣。但本實驗樣本量小且缺乏長期隨訪資料，研究結(jié)果可能存在誤差，有待未來更多高質(zhì)量、大樣本試驗來進一步驗證。

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