張勤峰 袁燕亭 孫玲玲 任清濤 張 玲

精神分裂癥是臨床上常見的重性精神障礙［1］，其不良的結(jié)局是當(dāng)今社會(huì)最棘手的醫(yī)學(xué)問題和社會(huì)問題。臨床上，大多數(shù)康復(fù)期的精神分裂癥患者隨著精神癥狀的逐漸改善，其自知力不斷恢復(fù)，而心理壓力卻更加突出，部分患者由于心理壓力巨大甚至出現(xiàn)自殺行為，嚴(yán)重影響著他們的生活質(zhì)量。團(tuán)體心理游戲治療在我國(guó)多用于學(xué)校的學(xué)生［2］，而應(yīng)用于精神分裂癥的治療報(bào)道很少。本研究將團(tuán)體心理游戲治療［3］應(yīng)用于精神分裂癥患者，旨在提高住院精神分裂癥患者的生活質(zhì)量，改善患者的臨床癥狀，減少藥物副作用，增強(qiáng)患者的自信與自尊，提高生活自理能力和人際交往能力，為實(shí)現(xiàn)心理、生理及社會(huì)生活的全面康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 2012年1月-2013年6月在淄博市精神衛(wèi)生中心臨床心理(內(nèi)觀)科住院診斷為精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合ICD-10 中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②無嚴(yán)重的軀體疾病;③患者及家屬同意本研究;④文化程度小學(xué)以上;⑤本研究經(jīng)過了淄博市精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。按住院先后順序共收集患者66例，按隨機(jī)數(shù)字表法(單、雙數(shù))將全部患者分為研究組和對(duì)照組各33例。兩組患者在年齡、性別、婚姻、文化程度、病程和住院時(shí)間上比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中研究組:男15人，女18人;年齡20～65歲;已婚20人，未婚5人，喪偶2人，離異6人;平均住院時(shí)間(105±4)天;受教育年限5～15年;平均病程(122.6±5.8)月。對(duì)照組:男17人，女16人;年齡21～66歲;已婚21人，未婚4人，喪偶3人，離異5人;平均住院時(shí)間(106±3)天;受教育年限5～15年;平均病程(121.7±5.4)月。兩組患者均服用利培酮2～6mg/d，平均4mg/d，在藥物治療上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者均按計(jì)劃完成治療項(xiàng)目。

1.2 方法

兩組入院后及出院前進(jìn)行精神分裂癥病人生活質(zhì)量量表(SQLS)、護(hù)士觀察量表(NOSIE)、團(tuán)體心理治療療效因子問卷3個(gè)量表的評(píng)定，同時(shí)進(jìn)行藥物治療及心理健康教育，改善精神癥狀和軀體癥狀。2 周后研究組進(jìn)行團(tuán)體心理游戲治療，共作10 周。

1.2.1 團(tuán)體心理治療采用游戲治療的技術(shù)模型 研究組共做10 周，每周2 次，每次2 小時(shí)左右，由受過培訓(xùn)的高年資護(hù)師擔(dān)任心理游戲治療師，團(tuán)體小組人數(shù)為10～20人。每次游戲進(jìn)行分為四個(gè)階段:①暖身(熱身):是活動(dòng)的開始，目的是讓大家彼此熟悉，互相了解，激發(fā)興趣，調(diào)動(dòng)熱情，使大家融洽其中;②準(zhǔn)備階段:由治療師介紹此次游戲的規(guī)則、分組和說明，目的是讓各小組成員了解并遵守規(guī)則，做好準(zhǔn)備;③實(shí)施階段:主要是游戲項(xiàng)目的進(jìn)行階段，目的是借助游戲設(shè)計(jì)的情景與挑戰(zhàn)，促進(jìn)組員之間的溝通交流，團(tuán)結(jié)合作，交鋒對(duì)峙，思想見面，心靈互動(dòng)，達(dá)到凝心聚力，形成良好的戰(zhàn)斗力，進(jìn)而打開心靈，探索人生，發(fā)現(xiàn)問題，修補(bǔ)傷痕，超越自我，獲得成長(zhǎng);④結(jié)束階段:以主題短講的形式進(jìn)行，是各個(gè)成員通過游戲的領(lǐng)悟發(fā)現(xiàn)自我的階段。目的是通過主題短講，由組員講述自己對(duì)本次游戲的體驗(yàn)與感悟，呈現(xiàn)每個(gè)成員對(duì)心理、人生、價(jià)值觀、生命意義的思考與探索，對(duì)自身人格缺陷的認(rèn)識(shí)，是組員以自己的切身實(shí)踐、親身體驗(yàn)的感悟自我成長(zhǎng)的過程。治療師對(duì)組員的體驗(yàn)與感悟要適時(shí)適度跟進(jìn)，使游戲的思想性、深刻性、內(nèi)在性得以體現(xiàn)，得以表達(dá)。

1.2.2 健康教育方法 以集體健康教育為主，個(gè)別心理疏導(dǎo)為輔，運(yùn)用科普讀物、多媒體、護(hù)士講解等手段，向患者普及精神分裂癥的相關(guān)知識(shí)，每周一次，每次一小時(shí)。健康教育的內(nèi)容為:精神分裂癥的病因、臨床表現(xiàn)，治療方法、藥物治療的利與弊，服藥依從性指導(dǎo)，藥物不良反應(yīng)的預(yù)防措施，家屬如何對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)，患者及家屬對(duì)出院后生活、工作的打算等。研究組在藥物治療和心理健康教育的基礎(chǔ)上采用團(tuán)體心理游戲治療，對(duì)照組只進(jìn)行藥物治療和心理健康教育。

1.2.3 評(píng)估工具 采用SQLS［4］、NOSIE［4］、團(tuán)體心理治療療效因子問卷［5］3個(gè)量表。兩組患者在治療前、治療后對(duì)SQLS、NOSIE 兩個(gè)量表各評(píng)定1 次。研究組患者在游戲治療前后對(duì)團(tuán)體心理治療療效因子問卷各評(píng)定1 次。①SQLS，共30個(gè)條目，分為3個(gè)分量表即心理社會(huì)量表、動(dòng)力和精力量表、癥狀和副作用量表，為5級(jí)計(jì)分制，評(píng)分越低生活質(zhì)量越高，在動(dòng)力和精力量表中，條目12、13、15和20 須反向計(jì)分;②NOSIE，共30個(gè)條目7個(gè)分量表歸納為7個(gè)因子:社會(huì)能力、社會(huì)興趣、個(gè)人整潔、激惹、精神癥狀、遲緩、抑郁，其中前3 項(xiàng)為總積極因素，后4 項(xiàng)為總消極因素;③團(tuán)體心理治療療效因子問卷共60個(gè)條目，12個(gè)分量表，歸納了團(tuán)體治療的12個(gè)療效因子:利他性、團(tuán)體凝聚力、普通性、人際學(xué)習(xí)(產(chǎn)出)、人際學(xué)習(xí)(投入)、信息傳遞、情緒宣泄、認(rèn)同、家庭重現(xiàn)、自我了解、重塑希望、存在意識(shí)因子，分值越高表明療效越好。

1.2.4 質(zhì)量控制 團(tuán)體心理游戲治療師由接受過團(tuán)體心理治療培訓(xùn)的護(hù)師擔(dān)任，評(píng)價(jià)一致性良好，Kappa 值為0.81。集體健康教育由接受過健康教育培訓(xùn)，有一定護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任，評(píng)價(jià)一致性良好，Kappa 值為0.81。SQLS 量表、NOSIE量表和團(tuán)體心理治療療效因子問卷由患者的分管護(hù)士擔(dān)任，評(píng)定前給予評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)，內(nèi)部一致性(系數(shù))分別為0.81、0.82、0.80，盲法評(píng)估，臨床評(píng)定者只知道患者參加本研究，但具體情況未被告知。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 14.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)輸入和統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)方法有t 檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。結(jié)果采用(±s)描述，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SQLS 評(píng)分比較 見表1。兩組患者療前SQLS 量表總分及3個(gè)維度分量表分比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;療后兩組患者SQLS 量表總分及3個(gè)維度分量表分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

研究組治療前后在SQLS 量表總分及3個(gè)維度分量表分中均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);對(duì)照組治療前后在SQLS量表總分及3個(gè)維度分量表分中均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組SQLS 療前療后比較(n=33，±s)

表1 兩組SQLS 療前療后比較(n=33，±s)

注:①研究組療前療后比aP＜0.01;②對(duì)照組療前療后比bP＜0.05，下同

2.2 兩組NOSIE 評(píng)分比較 見表2。兩組患者療前NOSIE量表總分及8個(gè)維度分量表分比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;療后兩組患者NOSIE 量表總分及8個(gè)維度分量表分均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。研究組療前療后比在NOSIE 量表總分及3個(gè)維度分量表分中均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);對(duì)照組療前療后比在NOSIE 量表總分及3個(gè)維度分量表分中均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 研究組治療前后團(tuán)體心理治療療效因子問卷評(píng)分比較見表3。研究組患者治療前后團(tuán)體心理治療療效因子問卷比較除認(rèn)同、家庭重現(xiàn)、自我了解、普通性外其他各因子均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而以人際學(xué)習(xí)(投入)、希望重塑、團(tuán)體凝聚力、利他性、信息傳遞、人際學(xué)習(xí)(產(chǎn)出)6 因子最為顯著(P＜0.01)。

表2 兩組NOSIE 療前療后比較(n=33，±s)

表2 兩組NOSIE 療前療后比較(n=33，±s)

表3 研究組療前療后團(tuán)體心理治療療效因子問卷評(píng)分比較(n=33，±s)

表3 研究組療前療后團(tuán)體心理治療療效因子問卷評(píng)分比較(n=33，±s)

3 討論

團(tuán)體心理游戲治療是團(tuán)體治療與游戲治療的一種自然而有機(jī)的結(jié)合，是患者與治療師之間的一種動(dòng)力性人際關(guān)系，游戲治療師借助于心理游戲的開場(chǎng)、演繹、沖突，將學(xué)習(xí)者帶入豐富多彩的現(xiàn)實(shí)生活，通過游戲的發(fā)展，引領(lǐng)學(xué)習(xí)者體會(huì)生活狀態(tài)，面對(duì)社會(huì)沖突，遭遇人生挑戰(zhàn)，激發(fā)生命機(jī)能，感受情感起伏，運(yùn)用人際方法，化解生活矛盾，獲得自我成長(zhǎng)。精神分裂癥患者隨著精神癥狀的逐漸改善，其自知力不斷恢復(fù)，而心理壓力卻更加突出，患者對(duì)出院后面臨的適應(yīng)社會(huì)環(huán)境和恢復(fù)社會(huì)功能的信心不足，擔(dān)心受到社會(huì)的歧視，擔(dān)心未來前途和婚姻家庭，有的患者因病情原因?qū)е聞趧?dòng)能力低下或喪失，經(jīng)濟(jì)方面出現(xiàn)困難，從而出現(xiàn)自卑，缺乏自信，少于他人交流，感到悲觀憂愁、焦慮緊張，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［6］，需要進(jìn)行團(tuán)體心理游戲治療，讓患者在游戲中體會(huì)生活狀態(tài)，面對(duì)社會(huì)沖突，遭遇人生挑戰(zhàn)，激發(fā)生命機(jī)能，感受情感起伏，運(yùn)用人際方法，化解生活矛盾，獲得自我成長(zhǎng)，增加自信，實(shí)現(xiàn)心理、生理及社會(huì)生活的全面康復(fù)。

本研究結(jié)果表明，在藥物治療加心理健康教育的同時(shí)給予團(tuán)體心理游戲治療能有效改善精神分裂癥患者的臨床癥狀，提高生活自理能力和人際交往能力，這與劉振英［7］等研究證實(shí)團(tuán)體心理治療能夠改善精神分裂癥患者的陰性癥狀，促進(jìn)人際互動(dòng)的結(jié)果相一致;也與齊巧玲［8］等研究證實(shí)團(tuán)體治療可為患者營(yíng)造溫馨和諧的住院環(huán)境，增進(jìn)患者的互動(dòng)、互信及情感交流的結(jié)果相一致。

本研究能有效控制精神分裂癥患者的臨床癥狀，減少藥物副作用，增強(qiáng)患者的自信與自尊，實(shí)現(xiàn)心理、生理及社會(huì)生活的全面康復(fù)的原因可能解釋為以下原因:①團(tuán)體心理游戲治療為患者提供了一個(gè)與外界的聯(lián)接平臺(tái)，小組成員間通過游戲溝通交往，建立了和諧的相互信任相互幫助的合作型的人際關(guān)系，人際交往增加，自信心增強(qiáng)，相互間提供的正能量增多，對(duì)他人的信任度增強(qiáng)，患者能主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員敘述自己的癥狀和軀體不適，對(duì)有效的控制臨床癥狀，減少藥物副作用起到了一定的作用;②通過感恩父母、清掃親情"垃圾"、心有千千結(jié)、優(yōu)點(diǎn)座椅、生命線、職業(yè)暢想發(fā)布會(huì)、藝術(shù)插花、從A到B、勇于面對(duì)、盲人與拐杖、承擔(dān)責(zé)任等游戲，使患者在潛能開發(fā)、學(xué)會(huì)學(xué)習(xí)、自我探索、團(tuán)隊(duì)熔煉、人際互動(dòng)、價(jià)值選擇、開拓創(chuàng)新、社會(huì)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)管理等各方面得到鍛煉與實(shí)踐。讓患者在游戲中獲得知識(shí)，學(xué)會(huì)與他人的相處之道，增加患者在心理上的自信，為出院走向社會(huì)打下良好基礎(chǔ);③通過游戲，團(tuán)體小組成員相處得像一家人，大家不僅游戲時(shí)在一起，平時(shí)也一起參加病區(qū)組織的其他活動(dòng)，小組成員間的溝通交流，使患者能主動(dòng)為他人著想，努力學(xué)習(xí)他人的長(zhǎng)處，容易接受他人的建議，自覺保持個(gè)人的整潔衛(wèi)生，注重自身形象，增強(qiáng)了團(tuán)體凝聚力和對(duì)社會(huì)康復(fù)的希望，住院期間大家相互關(guān)心、幫助、支持，和諧融洽，團(tuán)體氣氛良好，多數(shù)患者在出院后仍保持聯(lián)系，繼續(xù)相互支持。

綜上所述，團(tuán)體心理游戲治療能有效提高住院精神分裂癥患者的生活質(zhì)量，改善患者的臨床癥狀，減少藥物副作用，增強(qiáng)患者的自信與自尊，提高生活自理能力和人際交往能力，進(jìn)一步達(dá)到心理、生理及社會(huì)生活的全面康復(fù)的目的有著十分顯著的效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。本研究的不足之處在于:未對(duì)出院后的患者進(jìn)行長(zhǎng)期的跟蹤隨訪，有待于后續(xù)的研究。

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