郭 波，張樹兵，肖永忠，王 娜

胃鏡檢查是消化道疾病診斷和治療常用方法，“無(wú)痛”已成為部分患者接受該項(xiàng)檢查或治療的首要條件［1］。老年患者生理機(jī)能降低，同時(shí)又合并各種基礎(chǔ)疾病，對(duì)麻醉的耐受性差，無(wú)痛胃鏡檢查受到不同程度限制。2013年7月～2014年3月我們對(duì)老年患者無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)，采用丙泊酚復(fù)合依托咪酯麻醉與對(duì)照組比較，效果滿意，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇行無(wú)痛胃鏡檢查患者120例，男56例，女64例；年齡65～77歲，平均71歲；體重46～82kg；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；排除嚴(yán)重心肺疾病患者。隨機(jī)分為丙泊酚復(fù)合依托咪酯組（觀察組）、丙泊酚組（對(duì)照1組）和依托咪酯組（對(duì)照2 組）各40例。三組在ASA 分級(jí)、性別、年齡、體重等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者常規(guī)禁食禁飲，入室取左側(cè)臥位后開放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、呼吸（RR），鼻導(dǎo)管吸氧3L/min。胃鏡檢查前3min 各組均靜脈注射芬太尼50ug后，觀察組給予丙泊酚復(fù)合依托咪酯，1%丙泊酚注射液10ml+0.2%依托咪酯脂肪乳10ml,劑量比為（5：1）0.15～0.2ml/kg；對(duì)照1 組給予丙泊酚1.5～2 mg/kg；對(duì)照2 組給予依托咪酯0.2～0.3mg/kg。待患者入睡、睫毛反應(yīng)消失后停止給藥，開始胃鏡檢查。術(shù)中出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)等麻醉偏淺臨床表現(xiàn)時(shí)觀察組及對(duì)照1組追加丙泊酚40～50mg，對(duì)照2 組追加依托咪酯5～7mg；收縮壓下降幅度＞基礎(chǔ)值的30%或收縮壓＜90 mmHg時(shí)靜脈注射麻黃素15 mg；HR＜50/min時(shí)給予阿托品0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉前（T0）、給藥后（T1）、置入胃鏡后（T2）、檢查結(jié)束（T3）、氣管插管后3min（T4）的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、SpO2；麻醉蘇醒時(shí)間；注射部位疼痛、肌肉痙攣及術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用t 檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉蘇醒時(shí)間 三組患者麻醉蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 三組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2的變化 與T0相比：對(duì)照1 組T1-T3時(shí)MAP 明顯降低（P＜0.05），T1-T2時(shí)SO2明顯降低（P＜0.05）；組間比較：對(duì)照1 組T1-T3時(shí)MAP 明顯低于觀察組（P＜0.05），T1-T2時(shí)SO2明顯降低（P＜0.05），見表1。

2.3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 對(duì)照1 組注射痛發(fā)生率明顯高于觀察組（P＜0.05），對(duì)照2組肌肉痙攣及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯高于觀察組（P＜0.05），見表2。

表1 三組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2的變化（±s）

表1 三組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、SpO2的變化（±s）

注：與T0比較,*P＜0.05；與觀察組比較，#P＜0.05。

表2 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較［n（%）］

3 討論

隨著人民生活水平的提高，越來(lái)越多患者要求整個(gè)診療過程舒適無(wú)痛。然而老年患者行無(wú)痛胃鏡檢查時(shí)，由于其生理功能降低，同時(shí)大多數(shù)患者合并心肺等疾病，麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，選擇合適的麻醉方案及藥物對(duì)老年患者顯得尤為重要。

無(wú)痛門診麻醉藥物選擇要求很高：應(yīng)具備起效快、誘導(dǎo)迅速；術(shù)中生命體征平穩(wěn)、可控性強(qiáng)；術(shù)后蘇醒快、無(wú)蓄積和不良反應(yīng)少等。目前臨床上主要選用丙泊酚和依托咪酯［2］。但在臨床使用過程中，丙泊酚和依托咪酯各有優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也有不足之處。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，麻醉誘導(dǎo)起效快、可控性強(qiáng)、蘇醒迅速、功能恢復(fù)完善，且有一定的抗惡心、嘔吐作用。其不良反應(yīng)為注射痛,對(duì)呼吸、循環(huán)抑制較大呈劑量依賴性［3］。依托咪酯是短效靜脈麻醉藥，起效快、代謝迅速。對(duì)心血管影響小，可輕度擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血，降低心肌耗氧，尤其適用于老年或體弱患者；對(duì)呼吸系統(tǒng)無(wú)明顯抑制作用，需保持自主呼吸患者采用依托咪酯誘導(dǎo)有許多優(yōu)點(diǎn)［4］。其不良反應(yīng)為肌肉痙攣及術(shù)后惡心、嘔吐。肌肉痙攣與依托咪酯劑量呈正相關(guān)，與癲癇樣腦電圖活動(dòng)無(wú)關(guān)。

為降低丙泊酚或依托咪酯單用不良反應(yīng)，我們采用丙泊酚復(fù)合依托咪酯脂肪乳劑應(yīng)用于老年患者無(wú)痛胃鏡檢查。Saricaoglu 等［5］通過藥理學(xué)的基礎(chǔ)研究，報(bào)道丙泊酚和依托咪酯脂肪乳劑混合后理化性質(zhì)穩(wěn)定，聯(lián)合應(yīng)用于臨床是安全、可行的。本研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚復(fù)合依托咪酯脂肪乳劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，丙泊酚用量明顯減少，減輕了劑量相關(guān)呼吸、循環(huán)抑制，患者術(shù)中呼吸無(wú)明顯抑制，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。另外注射痛、肌肉痙攣及術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率也較低，這是因?yàn)椋海?）兩藥混合后依托咪酯的20%中長(zhǎng)鏈三酰甘油溶酶稀釋了丙泊酚的濃度，血管舒緩激肽釋放減少，對(duì)血管刺激性降低；（2）兩種藥物復(fù)合應(yīng)用時(shí)依托咪酯用量減少，混合液中的丙泊酚也起到預(yù)給藥作用，這就減少了肌肉痙攣發(fā)生，惡心嘔吐發(fā)生率也降低。由于丙泊酚和依托咪酯鎮(zhèn)痛作用較弱，預(yù)先給予小劑量芬太尼能很好彌補(bǔ)丙泊酚和依托咪酯鎮(zhèn)痛不足，同時(shí)對(duì)依托咪酯所引起肌肉痙攣也有預(yù)防作用。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合依托咪酯應(yīng)用于老年患者無(wú)痛胃鏡檢查，發(fā)揮各自優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)又互相彌補(bǔ)其不足，檢查過程中呼吸無(wú)明顯抑制，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不良反應(yīng)少，安全、有效。

［1］鄧小明，曾因明.2009麻醉學(xué)新進(jìn)展［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：682-686.

［2］劉艷芳，陳建平，郭張華，等.舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚和依托咪酯作為胃鏡檢查術(shù)麻醉方案的可行性評(píng)估［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，44（11）：901-904.

［3］Rex DK,Deenadayalu VP,Eid E,et al.Endosecopist-directed administration of propofol：a worldwide safety experience［J］.Gastroenteroiogy,2009,137（4）：1229-1237.

［4］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：481-490.

［5］Saricaoglu F,Uzun S.Arun O,et al.A clinical comparison of etomidate-lipuro,propofol and admixture at induction［J］.Saudi J Anaesth,2011,5（1）：62-66.