章鳳

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院RICU，安徽 蚌埠 233004)

機械通氣(MV)是救治呼吸衰竭患者的重要手段之一，隨著呼吸機的廣泛應(yīng)用，呼吸機相關(guān)下呼吸道感染(VALAI)的發(fā)病率日益增加，其中呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)是機械通氣(MV)治療過程中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥。有資料表明其在機械通氣＞48 h 患者中VAP 的發(fā)生率為10%～30%;病死率高達(dá)30%～40%［1］。氣囊上滯留物病原菌的移行是發(fā)生VALAI 的重要原因之一［2］。傳統(tǒng)的吸痰方法無法清除氣囊上潴留物，而氣流沖擊法配合吸痰術(shù)可減少聲門下與氣管插管氣囊間誤吸物流入氣道，從而減少VALAI 的發(fā)生。本文采用氣流沖擊法配合吸痰術(shù)可減少聲門下與氣管插管氣囊間誤吸物流入氣道，從而減少VALAI 的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用。現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012 年9 月至2013 年10 月入住呼吸重癥監(jiān)護(hù)室(RICU)行機械通氣時間＞48 h 的患者40 例，其中男23 例，女17 例;年齡27～89 歲?；A(chǔ)病分別為慢性肺源性心臟病19例，重癥肺炎12 例，慢性阻塞性肺疾病3 例，重度支氣管哮喘2 例，格林巴利1 例，手術(shù)后1 例，肺動脈高壓1 例，心肺復(fù)蘇術(shù)后1 例。隨機分為2組，氣流沖擊法清除氣囊上滯留物配合吸痰術(shù)為觀察組，只采用常規(guī)吸痰為對照組，各20 例。

1.2 方法 兩組患者均選用高容量低氣壓氣管套管、使用一次性吸痰包，根據(jù)需要隨時吸痰。操作人員均嚴(yán)格無菌操作，操作前后均按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防要求進(jìn)行洗手。每4 h 應(yīng)用氣囊測壓表監(jiān)測氣囊壓力1次，保持氣囊壓力在25～30 cmH2O［3］。每2 小時進(jìn)行1 次翻身、機械輔助排痰。

對照組只采用常規(guī)吸痰吸引氣管插管內(nèi)的滯留物。觀察組采用氣流沖擊法配合吸痰術(shù)來吸引氣管插管內(nèi)的滯留物，氣流沖擊法，又稱簡易呼吸器氣流沖擊法，具體的操作方法:(1)操作前30 min停止鼻飼。患者取平臥位或頭低足高位，使用一次性吸痰包徹底吸引口鼻腔內(nèi)及氣管導(dǎo)管內(nèi)的分泌物;(2)2 人配合，1 人將準(zhǔn)備好的簡易呼吸器與儲氧裝置連接。調(diào)節(jié)氧流量，約為8～10 L/min。當(dāng)儲氧袋充滿氧氣后，將呼吸機與氣管插管斷開，保持無菌原則，將簡易呼吸器與氣管導(dǎo)管相連接。輔助患者呼吸并與患者自主呼吸保持一致。同步呼吸3～5 次后，于患者吸氣末呼氣初，迅速地擠壓呼吸器的球囊，經(jīng)導(dǎo)管給予一股較大氣流，同時另1 人將氣囊放氣?；颊吆魵鈺r，兩股氣流相沖共同形成一股向外的合流，增大沖出氣流的流量，將氣囊上方滯留物完全沖出至口腔內(nèi)，然后立即氣囊充氣，并且快速吸盡口鼻腔分泌物，防止咽部潴留物反流。可反復(fù)操作2～3 次，直到完全清除氣囊上滯留物為止;(3)將患者的體位恢復(fù)半臥位，測量并維持氣囊壓力為25～30 cmH2O。操作后觀察患者心率、血氧飽和度、痰鳴音等變化。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察和比較兩組患者VALAI 發(fā)生率、發(fā)生時間、機械通氣時間。VALAI 診斷標(biāo)準(zhǔn):MV 48 h 后發(fā)生的下呼吸道感染或原有感染發(fā)生變遷，但x 線胸片無新的或進(jìn)行性增大的炎性浸潤病變，至少具備以下條件中的兩項:(1)發(fā)熱、體溫≥37.5 ℃或較MV 前體溫升高1 ℃以上;(2)外周血白細(xì)胞≥10.0 ×109/L 或≤4.0 ×109/L;(3)出現(xiàn)膿性氣道分泌物或分泌物較前增多;(4)下呼吸道分泌物培養(yǎng)出新的致病菌［保護(hù)性毛刷盲取技術(shù)一細(xì)菌定量培養(yǎng)(BPSB-QC)分離菌陽性截定點為≥10 CFU/mL］。VAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn):MV 48 h 以上，且X 線胸片顯示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤病灶，且經(jīng)胸部影像學(xué)或B 超及動態(tài)觀察除外肺不張、肺水腫、胸腔積液等，同時至少具備以上條件中的兩項。VAAI 和VAP 合稱VALAI ［入選標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染中下呼吸道醫(yī)院感染的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］和中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南(草案)］［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計軟件SPSS11.5 進(jìn)行處理，計量資料采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組VALAI 發(fā)生率與對照組比較明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，且觀察組VALAI發(fā)生時間較對照組延遲，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。觀察組機械通氣時間較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較

3 討 論

MV 患者由于人工氣道的建立，破壞了呼吸道正常的生理結(jié)構(gòu)，使患者口咽部抵抗力下降，增加了細(xì)菌定植、感染的機會。當(dāng)給予機械通氣時，氣囊上方通過聲門與口腔相通，分泌物多。氣囊膨脹時也并不能與氣管內(nèi)壁完全緊密，氣囊與氣道壁擠壓形成皺折，致使氣囊與氣道壁之間不能完全密閉，因此氣囊不能形成一道持續(xù)的機械屏障，隨著患者呼吸、體位變動，氣囊壓力下降時，滯留物也可下移［6］。而且有研究表明，呼吸道分泌物在出現(xiàn)病菌前，氣囊上滯留物就存在該致病菌［7］，提示下呼吸道分泌物的致病菌與氣囊上滯留物有很大關(guān)聯(lián)，氣囊上滯留物中病原菌繁殖和移行是導(dǎo)致VAP 的重要原因之一［8］。所以清除氣囊上滯留物可減少聲門下與氣管插管氣囊間誤吸物流入下氣道，從而減少VAP 的發(fā)生［9］，這對預(yù)防VALAI 的發(fā)生應(yīng)該是非常必要和有效的。但常規(guī)吸痰管難于到達(dá)氣囊上方，使得清除氣囊上方滯留物較為困難，這主要是因為，吸痰管只能有效吸除口咽部的分泌物，卻礙于氣管導(dǎo)管插入的原因，不能準(zhǔn)確跨越聲門進(jìn)入氣囊上方，無法清除氣囊上滯留物。本研究采用氣流沖擊法配合吸痰術(shù)使強大的氣流從氣管插管與氣管內(nèi)壁之間腔隙由下向上沖出，將滯留于氣囊上方的液體快速吹至口腔內(nèi)，然后吸痰管吸出，減少了氣囊上方粘液的積聚，降低了口咽部及胃腸道定植菌吸入的機會，有效減少下氣道細(xì)菌生長，尤其減少革蘭陽性菌感染，同時減少混合感染發(fā)生，能有效減少早發(fā)性VAP［10］，減少MV 患者早發(fā)VALAI 的發(fā)生，使VAAI 和VAP 的發(fā)生時間延遲，縮短機械通氣的時間，從而提高治愈率，也減少感染復(fù)發(fā)的機會，最終降低危重癥患者的病死率［11］。此操作利用呼吸力學(xué)的原理，操作簡單、安全、不會給患者帶來額外的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，符合能用低價格，不用高價格，能用國產(chǎn)的不用進(jìn)口的原則，在保證基本醫(yī)療的前提下，抑制過度的醫(yī)療消費，具有一定的社會效益和經(jīng)濟效益。值得在危重病患者尤其是長期機械通氣患者中推廣應(yīng)用。

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