程珍
[摘 要]為了進(jìn)一步提高病案管理工作的質(zhì)量,本文就病案管理的價(jià)值及保管措施進(jìn)行分析。
[關(guān)鍵詞]病案管理;價(jià)值;保管措施
病案是醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案,是臨床醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中直接形成的醫(yī)療記錄,它客觀、真實(shí)、完整、連續(xù)地反映出了患者的診療全過程。一份優(yōu)質(zhì)的病案,可以使醫(yī)患雙方的合法權(quán)益依法受到保護(hù),其中患者有獲得最佳治療效果的權(quán)利,患者和家屬均具有依法提供可靠信息的義務(wù),醫(yī)院也具有履行治療和告知的權(quán)利和義務(wù)。病案是科技檔案的一種,同時(shí)又是一種專門檔案,具有較強(qiáng)的自我獨(dú)立性和規(guī)律性。病案管理是對(duì)已產(chǎn)生的病案信息進(jìn)行收集、整理、加工、編碼、分析、儲(chǔ)存、保管和檢索并有效地向醫(yī)務(wù)人員及其他服務(wù)對(duì)象提供信息服務(wù)的過程,是醫(yī)院管理的一個(gè)重要組成部分。
一、病案管理的價(jià)值
(一)醫(yī)療價(jià)值
病案真實(shí)記錄了患者在診療過程中的癥狀、體征及各項(xiàng)檢查(檢驗(yàn))結(jié)果、醫(yī)療護(hù)理過程、疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變情況等資料,醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)這些記錄,對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合分析,做出正確的診斷和治療。同時(shí),還可避免不必要的重復(fù)檢查,減輕患者負(fù)擔(dān)。
(二)法律價(jià)值
隨著人們法律意識(shí)的不斷增強(qiáng),病案在醫(yī)療糾紛中的重要位置也越來越突出。病案是醫(yī)療糾紛中的重要證據(jù),因?yàn)椴“竵G失、病案記錄不完善、病案記錄修改而造成醫(yī)院在醫(yī)療訴訟中敗訴的案例時(shí)有發(fā)生?!夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理規(guī)定)第十四條規(guī)定:公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。因此,病案資料作為患者病情和整個(gè)診療過程的客觀記錄,有著重要的法律價(jià)值。
(三)管理價(jià)值
病案是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理效率的反映。從病案中可獲得許多管理信息,例如:醫(yī)院內(nèi)感染信息可以反映醫(yī)院消毒、傳染病隔離等管理制度是否完善,執(zhí)行是否順利。通過對(duì)病案文件的檢查、總結(jié)、分析,可以客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量,了解醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療護(hù)理水平及工作質(zhì)量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的疏漏或差錯(cuò),促進(jìn)醫(yī)護(hù)質(zhì)量的改進(jìn)和提高。
(四)科研價(jià)值
病案是醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)與智慧的結(jié)晶,它記錄了醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的診療過程。通過對(duì)病案資料的科學(xué)分析,進(jìn)行前瞻性或回顧性研究,可使醫(yī)務(wù)人員更好地認(rèn)識(shí)和掌握疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律,尋找更加有效的防治措施,促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的進(jìn)步。
(五)統(tǒng)計(jì)價(jià)值
病案是醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的主要來源,它包括了大量的原始統(tǒng)計(jì)資料。對(duì)上述資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì),可以完成各種統(tǒng)計(jì)報(bào)表,為衛(wèi)生行政部門制定和調(diào)整衛(wèi)生政策提供科學(xué)的依據(jù)。
(六)教學(xué)價(jià)值
典型病例、疑難病例或罕見病例,為醫(yī)學(xué)教學(xué)工作提供了生動(dòng)的教材,有著教科書無法比擬的優(yōu)勢(shì),因?yàn)槊恳环莶“付加凶陨硖攸c(diǎn),沒有一個(gè)病例的臨床表現(xiàn)是完全一致的。它極大地豐富了教學(xué)內(nèi)容,提高了教學(xué)效果。因此病案被醫(yī)務(wù)人員稱為“活的教科書”。同時(shí),還可用典型病例進(jìn)行臨床教學(xué)利實(shí)習(xí)帶教。
(七)歷史價(jià)值
病案不僅記錄了病人患病及治療的歷史,還反映了一所醫(yī)院的發(fā)展史和衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展史。各種醫(yī)療證明、出生證明等都是病案歷史價(jià)值的體現(xiàn)。
二、病案的保管
病案保管的任務(wù)有兩條:一是維護(hù)秩序,即維護(hù)病案實(shí)體的秩序狀態(tài),使病案在存放和使用中始終有序;二是保護(hù)實(shí)體,即保護(hù)病案實(shí)體的理化性狀,使其在存放和使用中不受或少受人為或自然因素的損害,并盡量延長其物質(zhì)狀態(tài)的自然壽命。可見,病案的保管是做好病案管理工作的基礎(chǔ)。
(一)改善庫房設(shè)施,努力做到“七防”
1.病案庫房的建筑要求
病案庫房應(yīng)符合檔案保管的專業(yè)要求,在建筑方面,應(yīng)做到專用,不存放其他無關(guān)物品;應(yīng)遠(yuǎn)離水源、火源和污染源;木質(zhì)房屋和地下室不宜作庫房。
2.病案庫房的設(shè)施要求
應(yīng)配備密集架、溫濕度計(jì)、去濕機(jī)、加濕器、空調(diào)、通風(fēng)設(shè)備及裝訂機(jī)、復(fù)印機(jī)、滅火器等。
3.病案庫房的防護(hù)措施
應(yīng)做到“七防”,即防火、防水、防潮、防光、防蟲、防塵、防盜。防火,要在燈具、電器及線路方面消除隱患,配足消防器材,必要時(shí)安裝報(bào)警器和自動(dòng)滅火裝置。防水,庫房位置不能過低,遠(yuǎn)離水源,處于有利防洪的位置。防潮,嚴(yán)格控制庫房的溫濕度,較為適宜的溫度為14℃—20℃,相對(duì)濕度50%—65%之間。庫房應(yīng)有精確的溫濕度劑,隨時(shí)監(jiān)控并調(diào)節(jié)溫濕度。防霉與防蟲,和防潮密切相關(guān),要定期檢查并放置防霉防蟲藥品。防光,庫房內(nèi)宜用磨砂白熾燈,不要用日光燈。防塵,庫房劑裝具的密封性要好,定期擦拭除塵,保持清潔。防盜,要求庫房門堅(jiān)固,安裝防盜報(bào)警裝置,出入庫房隨手關(guān)門。
(二)嚴(yán)格進(jìn)出入庫管理
要建立并完善《住院病案管理制度》、《出院病案查(借)閱制度》、《醫(yī)院病歷交接和簽收制度》、《病歷復(fù)印與封存制度》等相關(guān)規(guī)章制度。對(duì)出入病案庫房人員、方式、時(shí)間進(jìn)行限制。重點(diǎn)注意以下3方面:(1)非病案室工作人員原則上不允許進(jìn)入庫房;(2)非病案管理人員確需進(jìn)入庫房應(yīng)由病案工作人員全程陪同并始終相伴;(3)病案工作人員也應(yīng)限制進(jìn)入庫房的時(shí)間,嚴(yán)禁在庫房內(nèi)吸煙、飲水、吃東西。庫房內(nèi)無人時(shí)應(yīng)關(guān)窗、關(guān)燈、上鎖。
(三)病案的存放
病案常用的存放方法有4種:按編號(hào)順序排架存放法;按姓名集中存放法;按病種歸類存放法:按年編號(hào)存放法。目前各醫(yī)院采用較多的為按編號(hào)順序排架存放法,此方法較為科學(xué)、實(shí)用、簡潔。住院病案原則上長期保存,門(急)診病案的保存時(shí)間為自患者最后一次就診之日起不少于15年。
三、結(jié)論
病案作為醫(yī)療文件,是醫(yī)患雙方的寶貴資料,有其重要的實(shí)用價(jià)值,從病案的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵可以充分體現(xiàn)其醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。
參考文獻(xiàn):
[1]史建芳,李學(xué)紅,陳瑞玲.病案管理存在的問題及改進(jìn)措施[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012(20).
[2]雷秀英.病案管理現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)[J].中國病案,2009(01).
[3]曹陽.醫(yī)院病案管理的改進(jìn)措施[J].中國病案,2012(02).