方偉

[摘要] 目的 探討腹腔鏡下線圈套扎法子宮壁間肌瘤剔除術(shù)的臨床價值。 方法 回顧性分析 2011年3月～2013年6月于我院行腹腔鏡線圈套扎法20例和傳統(tǒng)縫合法子宮壁間肌瘤剔除術(shù)20例患者的臨床資料，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)情況等。 結(jié)果 20例腹腔鏡下線圈套扎法子宮肌瘤剔除術(shù)均成功，無并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)平均時間（74.6±15.3）min，術(shù)中平均出血量（106.3±26.4）mL，術(shù)后平均排氣時間（19.4±4.7）h，術(shù)后24 h Hb（10.3±1.2）g/L，術(shù)后住院5 d；與傳統(tǒng)縫合法相比，兩組術(shù)后恢復(fù)情況無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是線圈套扎法組術(shù)中出血量及手術(shù)時間明顯少于傳統(tǒng)組（P<0.01），術(shù)后血紅蛋白濃度高于傳統(tǒng)組（P<0.01），差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 腹腔鏡下線圈套扎法治療壁間肌瘤相對于傳統(tǒng)縫合法術(shù)中出血少，手術(shù)時間短， 術(shù)后病率低，是安全可行的，具有很高的臨床應(yīng)用價值。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)；子宮平滑肌瘤；線圈套扎法

[中圖分類號] R713.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）32-0148-03

Clinical analysis of loop ligature method for intramural myomas laparoscopic myomectomy

FANG Wei

Department of Gynecology， the Hospital of Jianping County in Liaoning Province， Jianping 122400， China

[Abstract] Objective To study the clinical value of laparoscopic myomectomy（LM） by loop ligature method treatment for intramural myomas. Methods LM with loop ligature method was performed in 20 cases of intramural myomas in our department from March 2011 to June 2013， meanwhile， 20 patients underwent traditional LM. Retrospective analysis was carried out to examine the clinical parameters of LM， compared two groups in operating time， operative blood loss， complications and postoperative recovery， etc. Results LM with loop ligature method was performed successfully in 20 patients with no complications， the mean operating time and the mean operative blood loss were （74.6±15.3）min and （106.3±26.4）mL， postoperative gastrointestinal recovery time was （19.4±4.7）h， postoperative 24 h Hb was （10.3±1.2）g/L and postoperative hospital stay was 5 days. Compared with the traditional suture，two groups in the postoperative recovery there was no significant difference（P>0.05）， but the operating time and blood loss of LM with loop ligation group were less than the traditional group obviously（P<0.01）， postoperative hemoglobin concentration was higher than the traditional group， there were significant differences（P<0.01）. Conclusion Laparoscopic myomectomy with loop ligature method in the treatment of intramural myomas compared with traditional suture spell has shorter operating time and less blood loss， postoperative morbidity is low， safe and feasible and has high clinical application value.

[Key words] Laparoscopic myomectomy； Leiomyoma； Loop ligature method

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女，30歲以上的婦女20%患有子宮肌瘤[1]。許多患者由于肌瘤增大或繼發(fā)癥狀需要手術(shù)治療，手術(shù)方式有子宮切除術(shù)和子宮肌瘤剔除術(shù)，可經(jīng)腹、經(jīng)腔鏡或經(jīng)陰道等手術(shù)。子宮不僅是產(chǎn)生月經(jīng)、孕育胎兒的器官，還可以分泌多種激素及酶，參與女性內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，維持卵巢50%～70%的血供，參與免疫調(diào)節(jié)活動[2]以及維持女性盆底功能。因此越來越多的患者傾向于選擇保留子宮的子宮肌瘤剔除術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用日益廣泛，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)因其創(chuàng)傷小、切口美觀、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點[3]，得到越來越多患者的認(rèn)可，對這種微創(chuàng)技術(shù)的需求也不斷增加，在一定范圍內(nèi)正逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但腹腔鏡下縫合技術(shù)制約了腹腔鏡的廣泛應(yīng)用。縫合缺陷可能導(dǎo)致術(shù)中出血多、瘤腔關(guān)閉不確切、術(shù)后瘤腔血腫等并發(fā)癥[4]，遠(yuǎn)期可能有妊娠期子宮破裂等風(fēng)險，尤其是內(nèi)突型肌壁間肌瘤，鏡下縫合困難，術(shù)中出血幾率大，如縫合止血不確切，可能發(fā)生繼發(fā)性貧血、瘤腔血腫等并發(fā)癥，這些也是一直困擾婦科醫(yī)生的難點問題。相關(guān)學(xué)者積極改進(jìn)創(chuàng)新，在傳統(tǒng)縫合技術(shù)基礎(chǔ)上，將線圈套扎法應(yīng)用于腹腔鏡子宮壁間肌瘤剔除術(shù)，有效減少了上述并發(fā)癥的發(fā)生。我院于2011年3月～2013年6月完成腹腔鏡線圈套扎法子宮壁間肌瘤剔除術(shù)20例，均獲得成功，現(xiàn)報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年3月～2013年6月因子宮壁間肌瘤入我院要求腹腔鏡手術(shù)患者40例，隨機分成兩組：20例行腹腔鏡下線圈套扎法子宮壁間肌瘤剔除術(shù)為套扎組，患者平均年齡（39.5±4.7）歲，肌瘤大小（5.5±1.7）cm，單發(fā)11例，多發(fā)9例，術(shù)前血紅蛋白（11.1±1.2）g/L，均為肌壁間肌瘤；20例行傳統(tǒng)縫合法腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)為傳統(tǒng)組，患者平均年齡（38.7±4.9）歲，肌瘤大小（6.0±1.6）cm，單發(fā)13例，多發(fā)7例，術(shù)前血紅蛋白（11.0±1.4）g/L，均為肌壁間肌瘤。所有患者均具有手術(shù)指征，兩組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前常規(guī)行心電圖、胸片、盆腔彩超、肝功能、腎功能、血糖、血脂、血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、肝炎病毒等化驗檢查，并行宮頸病變篩查，有月經(jīng)異常應(yīng)除外子宮內(nèi)膜惡性病變，無手術(shù)禁忌及惡性可能。

1.2方法

套扎組患者采取氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，膀胱截石位，患者取頭低臀高15°，放置舉宮器，采取3孔腹腔鏡操作，舉宮器擺動子宮暴露肌瘤。壁間肌瘤突出漿膜面，在瘤核與子宮肌壁間注射稀釋的垂體后葉素（垂體后葉素6 U+生理鹽水20 mL），注意監(jiān)測血壓變化。待子宮肌瘤表面肌壁蒼白后，用單極電鉤切開肌壁達(dá)瘤核，如肌瘤較大，可做肌瘤表面梭行切口，切口長度約為肌瘤直徑的3/4。沿假包膜剝離瘤核，雙極電凝肌瘤表面血管。待剝離1/2～2/3瘤核后用1號薇喬線自制Roeder‘s線圈[5]套扎瘤核基底部假包膜，繼續(xù)分離，同時收緊套扎線，最終完整剔除肌瘤，如套扎殘端粗，為防止滑脫必要時重復(fù)套扎1次。對于大的肌瘤結(jié)節(jié)，可以采用邊剔除部分子宮肌瘤邊旋切的方法，以獲得一個理想的手術(shù)空間及視野，有利于套扎線的持續(xù)收緊。套扎后1號可吸收線連續(xù)縫合子宮漿肌層（如肌瘤較大，瘤腔深者需分層縫合），關(guān)閉瘤腔。如為多發(fā)肌瘤，需依次剔除肌瘤，多發(fā)小肌瘤可直接剔除后“8”字縫扎。傳統(tǒng)組行垂體后葉素注射后常規(guī)肌瘤剔除術(shù)，可吸收線連續(xù)縫合瘤腔。左下腹5 mm套管置換成15 mm套管后，用旋切器將肌瘤結(jié)節(jié)旋切分解后取出體外。沖洗盆腔，創(chuàng)面噴灑生物蛋白膠，防止術(shù)后粘連。切除組織常規(guī)行冰凍病理檢查。術(shù)后常規(guī)縮宮素持續(xù)靜點3 d，促進(jìn)子宮收縮，減少創(chuàng)面滲血，抗炎治療5 d。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況

40例手術(shù)均成功，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中無其他術(shù)式。術(shù)后病理回報均為子宮平滑肌瘤。術(shù)后住院5 d。比較兩組平均手術(shù)時間、出血量、術(shù)后24 h血紅蛋白值及術(shù)后排氣時間。套扎組平均手術(shù)時間、出血量明顯少于傳統(tǒng)縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。套扎組術(shù)后24 h血紅蛋白值高于傳統(tǒng)縫合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后排氣時間相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 套扎組和傳統(tǒng)組術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)比較（x±s）

2.2術(shù)后隨訪情況

所有患者于手術(shù)后1個月、3個月、6個月進(jìn)行隨訪，彩超監(jiān)測瘢痕情況，以后每0.5～1年隨訪1次。因為腹腔鏡下不能直接觸摸子宮，壁間小肌瘤、深部黏膜下小肌瘤可能漏核，所以腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，多于10～30個月復(fù)發(fā)，平均復(fù)發(fā)率為27%。我院40例患者均及時隨訪，隨訪期間無子宮肌瘤復(fù)發(fā)，可能與收集樣本量較小及隨訪時間短有關(guān)?，F(xiàn)套扎組2例有再生育要求的患者分別于術(shù)后1年及1.5年妊娠，其中1例孕39周時行剖宮產(chǎn)（2011年3月行腹腔鏡套扎法子宮肌瘤剔除術(shù)），術(shù)中見原肌瘤剔除部位愈合良好。另1例（2011年4月行腹腔鏡套扎法子宮肌瘤剔除術(shù)）隨訪至孕6個月，彩超檢查子宮肌壁無異常。余患者暫無生育要求。傳統(tǒng)組有1例術(shù)后6個月妊娠，非計劃妊娠，孕7周人工流產(chǎn)終止妊娠，手術(shù)經(jīng)過順利。余無妊娠計劃。

3 討論

腹腔鏡婦科手術(shù)是現(xiàn)代微創(chuàng)技術(shù)在婦科領(lǐng)域中的提升與延續(xù)，隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的開展及腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在婦科疾病診治中已成為不可缺少的手段之一。腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)用于臨床已有近30年的歷史，不僅保留了患者的生育能力，而且保留了子宮的生理功能，保持了盆底結(jié)構(gòu)的完整性，有利于術(shù)后患者的身心健康。但是子宮肌瘤剔除術(shù)鏡下縫合困難，技術(shù)難度大，在一定程度上制約了它的臨床應(yīng)用。當(dāng)然隨著手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)和革新，臨床應(yīng)用也日益廣泛。既往線圈套扎法多應(yīng)用于帶蒂的漿膜下子宮肌瘤及外突明顯的子宮肌瘤[6]，近年越來越多的學(xué)者嘗試將其應(yīng)用于內(nèi)突型肌壁間子宮肌瘤，并取得滿意療效。眾所周知腹腔鏡子宮肌壁間肌瘤剔除術(shù)成功的關(guān)鍵在于減少術(shù)中出血，確切縫合止血及防止術(shù)后瘤腔血腫。肌壁間肌瘤過大，特殊部位肌瘤（如宮頸峽部肌瘤、突向闊韌帶肌瘤、內(nèi)突過深的壁間肌瘤等），手術(shù)空間狹小，視野差，套扎組織相對較多，套扎線收緊困難，有可能出現(xiàn)套扎不牢靠，血管回縮，殘端滑脫，導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后瘤腔出血或血腫的形成。子宮壁間肌瘤血運來自假包膜，因此阻斷假包膜的血運，可有效控制剔除術(shù)中的出血[7]，減少鏡下縫合次數(shù)，縮短手術(shù)時間。垂體后葉素含縮宮素和血管加壓素兩種成分，術(shù)中垂體后葉素的應(yīng)用使血管平滑肌強烈收縮，減少血液供應(yīng)，在一定程度上減少了肌瘤核除過程中的出血，從而達(dá)到減少術(shù)中出血的目的，但垂體后葉素同樣可引起全身血管平滑肌的收縮，造成血壓升高，冠狀動脈供血不足，嚴(yán)重者出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死，甚至出現(xiàn)心衰、腦出血及腸壞死等嚴(yán)重后果，因此合并高血壓、冠心病者應(yīng)避免使用。垂體后葉素要求稀釋后使用，最好不超過6 U[8，9]。合并高血壓、冠心病者可以用縮宮素10 U稀釋后代替垂體后葉素[10]。但縮宮素對非孕期子宮效果不佳，可能與縮宮素受體表達(dá)少有關(guān)。術(shù)中準(zhǔn)確找到分離層次，快速剝離肌瘤，通過假包膜的套扎，阻斷瘤腔血供，手術(shù)創(chuàng)面清潔，有利于鏡下縫合，減少了因出血而增加的鏡下縫合，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間，減少了盆腔干擾，有利于術(shù)后恢復(fù)。另外套扎法減少了破入宮腔的機率，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。套扎法部分假包膜的保留，使瘤腔變淺，便于縫合。套扎后常規(guī)連續(xù)縫合子宮切口，進(jìn)一步確切止血，有利于子宮創(chuàng)面的愈合，子宮形態(tài)好，降低了術(shù)后子宮切口破裂、瘺管形成及妊娠期子宮破裂的風(fēng)險。有文獻(xiàn)報道，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂的發(fā)生率約1%[11]，當(dāng)然任何縫合技術(shù)上的缺陷都可能導(dǎo)致術(shù)后子宮切口裂開、瘺管形成及妊娠期子宮破裂的發(fā)生，有關(guān)子宮破裂的風(fēng)險還需要相關(guān)大樣本的統(tǒng)計學(xué)支持[12]。術(shù)者嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)及豐富的經(jīng)驗是避免或降低以上并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵。本研究提示子宮肌瘤剔除術(shù)后應(yīng)酌情避孕0.5～2年，孕期注意監(jiān)測子宮肌壁愈合情況，分娩時適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征[13]以降低妊娠期及分娩時子宮破裂的風(fēng)險。endprint

隨著手術(shù)理念的不斷更新、技術(shù)的日益成熟以及腹腔鏡器械的快速發(fā)展，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)可能將成為子宮肌瘤治療的首選術(shù)式。線圈套扎法為基層醫(yī)院開展腹腔鏡下子宮壁間肌瘤剔除術(shù)提供了可靠保證，我院采取腹腔鏡下線圈套扎法治療子宮壁間肌瘤20例均獲成功，套扎法有效解決了術(shù)中瘤腔出血的問題，使術(shù)中縫合相對容易，減少了術(shù)后瘤腔血腫、膿腫的形成，且術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后病率均少于以往單純行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者。當(dāng)然病例的選擇需綜合考慮肌瘤的大小、位置、數(shù)量及術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平等因素，對于過大肌瘤及特殊部位肌瘤要慎重選擇，尤其腹腔鏡手術(shù)開展的初期，避免輸尿管、腸管、子宮動脈、髂內(nèi)動脈及盆底血管等的損傷，避免微創(chuàng)變巨創(chuàng)。如大肌瘤結(jié)節(jié)外凸不明顯、子宮>孕12周、子宮多發(fā)肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、子宮多發(fā)肌瘤（>5個以上）者及特殊部位者，腹腔鏡下暴露及剝離肌瘤多有困難，術(shù)中副損傷的風(fēng)險增高，選擇開腹子宮肌瘤剔除術(shù)可能更為安全有效。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟和完善，手術(shù)指征會逐漸放寬，使更多要求保留子宮的患者從中受益。

總之，腹腔鏡下線圈套扎法用于治療子宮壁間肌瘤，比傳統(tǒng)單純縫合法的子宮肌瘤剔除術(shù)更加微創(chuàng)，且安全有效，已取得令患者滿意的治療效果，具有較高的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2014-05-28）endprint

隨著手術(shù)理念的不斷更新、技術(shù)的日益成熟以及腹腔鏡器械的快速發(fā)展，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)可能將成為子宮肌瘤治療的首選術(shù)式。線圈套扎法為基層醫(yī)院開展腹腔鏡下子宮壁間肌瘤剔除術(shù)提供了可靠保證，我院采取腹腔鏡下線圈套扎法治療子宮壁間肌瘤20例均獲成功，套扎法有效解決了術(shù)中瘤腔出血的問題，使術(shù)中縫合相對容易，減少了術(shù)后瘤腔血腫、膿腫的形成，且術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后病率均少于以往單純行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者。當(dāng)然病例的選擇需綜合考慮肌瘤的大小、位置、數(shù)量及術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平等因素，對于過大肌瘤及特殊部位肌瘤要慎重選擇，尤其腹腔鏡手術(shù)開展的初期，避免輸尿管、腸管、子宮動脈、髂內(nèi)動脈及盆底血管等的損傷，避免微創(chuàng)變巨創(chuàng)。如大肌瘤結(jié)節(jié)外凸不明顯、子宮>孕12周、子宮多發(fā)肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、子宮多發(fā)肌瘤（>5個以上）者及特殊部位者，腹腔鏡下暴露及剝離肌瘤多有困難，術(shù)中副損傷的風(fēng)險增高，選擇開腹子宮肌瘤剔除術(shù)可能更為安全有效。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟和完善，手術(shù)指征會逐漸放寬，使更多要求保留子宮的患者從中受益。

總之，腹腔鏡下線圈套扎法用于治療子宮壁間肌瘤，比傳統(tǒng)單純縫合法的子宮肌瘤剔除術(shù)更加微創(chuàng)，且安全有效，已取得令患者滿意的治療效果，具有較高的臨床推廣價值。

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（收稿日期：2014-05-28）endprint

隨著手術(shù)理念的不斷更新、技術(shù)的日益成熟以及腹腔鏡器械的快速發(fā)展，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)可能將成為子宮肌瘤治療的首選術(shù)式。線圈套扎法為基層醫(yī)院開展腹腔鏡下子宮壁間肌瘤剔除術(shù)提供了可靠保證，我院采取腹腔鏡下線圈套扎法治療子宮壁間肌瘤20例均獲成功，套扎法有效解決了術(shù)中瘤腔出血的問題，使術(shù)中縫合相對容易，減少了術(shù)后瘤腔血腫、膿腫的形成，且術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后病率均少于以往單純行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的患者。當(dāng)然病例的選擇需綜合考慮肌瘤的大小、位置、數(shù)量及術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平等因素，對于過大肌瘤及特殊部位肌瘤要慎重選擇，尤其腹腔鏡手術(shù)開展的初期，避免輸尿管、腸管、子宮動脈、髂內(nèi)動脈及盆底血管等的損傷，避免微創(chuàng)變巨創(chuàng)。如大肌瘤結(jié)節(jié)外凸不明顯、子宮>孕12周、子宮多發(fā)肌瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、子宮多發(fā)肌瘤（>5個以上）者及特殊部位者，腹腔鏡下暴露及剝離肌瘤多有困難，術(shù)中副損傷的風(fēng)險增高，選擇開腹子宮肌瘤剔除術(shù)可能更為安全有效。隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟和完善，手術(shù)指征會逐漸放寬，使更多要求保留子宮的患者從中受益。

總之，腹腔鏡下線圈套扎法用于治療子宮壁間肌瘤，比傳統(tǒng)單純縫合法的子宮肌瘤剔除術(shù)更加微創(chuàng)，且安全有效，已取得令患者滿意的治療效果，具有較高的臨床推廣價值。

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