黃倩倩，張 翼，鄧 鋒

（重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科／重慶市口腔疾病與生物醫(yī)學研究中心，重慶 400015）

在正畸臨床治療過程中，弓絲形態(tài)的設計和應用至關重要，這不僅關系到正畸治療效果，而且對治療周期、治療后的穩(wěn)定性等有著重要影響［1］。但傳統(tǒng)弓絲彎制訓練的教學僅僅局限于弓絲彎制的操作訓練，學生對弓絲彎制的意義及運用掌握不佳［2］。為此，我院正畸科在臨床教學中進行了教改嘗試，采用國際上CBL教學法（Case Based Leaning）［3］，嘗試通過增強求知主體的積極性和主動性，以提高其弓絲彎制及應用能力，提高素質教育成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科臨床實習學員60例，男24例，女36例，年齡21～30歲；其中研究生31例，均為研一學生；進修生29例，之前均為接受過系統(tǒng)化正畸訓練。

1.2 方法

將學員隨機分為兩組，傳統(tǒng)教學組和CBL 教學組，每組各30例。傳統(tǒng)教學組沿襲以往臨床教學模式，隨機抽取一組教師帶領學員按1：3比例進行臨床培訓，首先按照標準弓形圖指導學生進行各種弓絲以及各種曲的彎制，待掌握常規(guī)弓絲彎制后將其帶入臨床，講解并指導他們針對常見三類正畸臨床病例（安氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類錯頜畸形）的不同治療階段進行序列弓絲彎制；將CBL 教學組分為5 個學習小組進行帶教，每組指定一位教師帶領學生在臨床中挑選安氏Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類錯頜畸形的典型病例各1例，由教師組織學生針對病例治療方案和序列弓絲選擇進行發(fā)言，引導學生發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，學生可以現(xiàn)場翻閱資料或查閱相關文獻，也可相互討論，然后共同對問題進行探討，每提出一套治療方案，則教授相應的一系列弓絲彎制方法，并由此引出新的問題，再查資料，再討論，再彎制弓絲，如此反復，直到探索出相對佳的弓絲設計方案，有老師進行總結和點評。兩教學組學員分別按自己的分組進行，排除相互干擾的。

1.3 結果評價

半年為一階斷，培訓結束后采用Typedont對學生進行考核。該過程提供每個學生各類型技工鉗、弓絲、水浴箱和相同的Typedont帶牙頜模型的頜架，其中牙頜模型上牙齒排列相同，牙齒上托槽粘接位置一致，并將學生獨立開，不可相互討論。學生獨立在模型上完成從弓絲選擇到彎制的整個模擬矯治過程，每換一組弓絲則將模型放置在恒溫55℃水浴箱中浸泡至弓絲平整，被動加力表達完全?？己私Y束后組織科室27名正畸醫(yī)生對每個學生序列弓絲設計的合理性進行評價，評價以VAS量表形式［4］，采用一條10cm 長的條紋圖紙（如圖1），（0）端標注為設計最不合理；（100）端標注為設計最合理。各老師根據設計的合理程度，在圖紙某一位置作記號，測量0到該位置的距離即為該學生VAS得分。評分后將各老師分數匯總取平均值并記錄。同時，對模擬矯治結果進行打分，打分標準參考以下十項指標：磨牙關系、覆合覆蓋、中線、咬合關系、牙弓對稱性、上下牙弓匹配性、間隙關閉情況、牙齒排齊情況、軸傾度及轉矩。每項指標總分10分，記錄各學員的平均分。

圖1 VAS量表

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計，采用秩和檢驗分析兩個組成績差異有無統(tǒng)計學意義，檢驗水準為雙側P＜0.05。

2 結果

2.1 弓絲設計合理性評價

見圖1。

結果顯示：CBL教學組在弓絲設計的合理性上，80分以上的高分人數相對多，而70分以下的低分人數則很少。說明CBL教學法有助于提高學生弓絲設計這種臨床思維能力。

2.2 Typedont模擬矯治成績

見表1。

表1 Typedont模擬矯治成績（n=30，分，±s）

表1 Typedont模擬矯治成績（n=30，分，±s）

注：＊P＜0.05，＊＊ P＜0.01，＊＊＊ P＜0.001。

結果顯示CBL組測試成績明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學組，且該組學生在模擬矯治測試中對磨牙關系、中線、牙弓對稱性、上下牙弓匹配性、軸傾度及轉矩的控制和調整均優(yōu)于傳統(tǒng)教學組。

3 討論

本研究中兩個教學組分兩個院區(qū)獨立進行，避免相互干擾。正畸矯治設計存在多樣性的特點，其合理性受主觀因素影響較大，難以完全量化，因此考慮選用VAS量表形式進行評價，并以27名老師的平均分數作為最后成績。該方法敏感度高，操作簡單，具可比性，同時可將主觀認同度客觀量化，方法可行。另外，學生測試所用Typedont模型的牙齒排列相同，托槽粘接位置一致，均按標準臨床冠中心粘接，避免了托槽粘接不良等不利因素干擾測試結果，也保持了學生之間標準的一致性。

正畸是一門理論性和操作性都很強的臨床學科，正畸矯治中，彎制的弓絲在一定程度上決定了正畸矯治的成?。?］。而彎制弓絲包括弓絲設計和弓絲彎制兩個部分，學生的臨床思維能力決定了弓絲設計的合理性，學生的臨床操作能力決定了弓絲彎制的好壞，兩者缺一不可。傳統(tǒng)的教學強調了理論和操作的訓練，但是忽略了兩者的有機結合。而CBL 教學組選擇以病例為基礎，以將病例達到個別正常頜為核心，循序漸進的引導學生獨立思考，自主學習，激發(fā)學生的求知欲望和探索潛能，再以小組討論形式，幫助同學加強協(xié)作，互相啟迪，拓寬思路［6］。結合中間穿插的弓絲彎制訓練，學生不僅在潛移默化中掌握了一種學習與探索醫(yī)學未知領域的能力，更在這個過程中一點點積累理論知識的實踐經驗，實現(xiàn)理論-實踐的有機結合。本研究中VAS量表對學生弓絲設計合理性評價結果中，CBL教學組高分數段學生較多即證實了這一點。

另外，Typedont模擬矯治結果顯示CBL組總成績，以及在磨牙關系、中線、牙弓對稱性、上下牙弓匹配性、軸傾度及轉矩的控制和調整方面明顯強于傳統(tǒng)教學組，其優(yōu)勢具有統(tǒng)計學意義。可以看出采用CBL教學法不僅有助于提高學生的臨床思維能力，對提高學生彎制弓絲的操作能力也大有裨益。其原因在于該教學方式不僅能使學生對弓絲彎制的各種方法及其產生的臨床效應有更深刻的認識和理解，而且能激發(fā)出學生學習的主觀能動性和自主學習的熱情，同時加強弓絲彎制的實踐訓練，從而提高操作水平。

從總體上說，CBL教學法在口腔正畸弓絲彎制訓練的實踐表明，該教學法調動了學生自主學習的能動性，提高了學生臨床綜合能力，值得在以后更多的臨床課程中推廣。但另一方面，該教學模式決定了老師不僅要有過硬的專業(yè)技能，還必須具有較高的心理學和行為科學知識，同時還要不斷更新和拓寬知識面與增強創(chuàng)新意識，更新教學觀念，才能提高帶教能力，在該教學過程中起到好的引導作用，而如何真正做好這種角色轉變，尚值得深入研究。

［1］段義峰，熊莉，馮莉，等.100例正畸矯治后復發(fā)患者回顧性研究［J］.口腔醫(yī)學，2005，25（3）：156-157

［2］馮云霞，焦艷軍，田淳.淺談多媒體技術在口腔正畸教學中的應用［J］.山西醫(yī)科大學學報（基礎醫(yī)學教育版），2003，5（1）：79

［3］Woloschuk W，Harasym P，Mandin H，et a1.Use of schemebased problem solving：an evaluation to the implementation and utilization of schemes in a clinical presentation curriculum［J］.Med Educ，2000，34（6）：437-442

［4］Amjad A T，F(xiàn)atma O，Eyas A.Soft Tissue Values in Persian Adults with Normal Occlusion and Well-Balanced Faces［J］.Angle Orthod，2009，79（3）：491-494

［5］張林，段沛沛.正畸弓絲形態(tài)的研究進展［J］.國際口腔醫(yī)學雜志，2012，39（2）：273-276

［6］潘靜薇，陸志剛，李京波，等.CBL 教學模式在臨床基地規(guī)范化培訓中應用的新詮釋［J］.西北醫(yī)學教育，2013，21（4）：844-846