張 勇

（海門市中醫(yī)院放射科，江蘇226100）

急性闌尾炎是臨床常見的急腹癥之一。雖然大部分患者根據(jù)典型的臨床癥狀、體征及實驗室檢查結(jié)果得以確診，但大約1/3患者臨床表現(xiàn)不典型，給臨床診斷帶來困難而延誤治療。也有一些與急性闌尾炎具有相似臨床表現(xiàn)的病變，誤診為闌尾炎，導(dǎo)致陰性闌尾切除率為8%～30%[1]。多層螺旋CT（MSCT）具有較高的薄層圖像分辨能力和多種后處理技術(shù)，較好地顯示闌尾解剖結(jié)構(gòu)的能力，成為診斷急性闌尾炎的重要方法。本文總結(jié)2011年9月—2012年10月臨床擬診急性闌尾炎但不典型而行CT檢查，并經(jīng)手術(shù)病理證實的急性闌尾炎病例19例，結(jié)合文獻資料，分析急性闌尾炎的CT表現(xiàn)，以期提高對急性闌尾炎的準(zhǔn)確診斷。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 急性闌尾炎19例，其中男11例，女8例，年齡14～93歲，平均55.5歲。臨床表現(xiàn)為右下腹痛、全腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐及白細胞增高。

1.2 方法 （1）掃描方法：采用東芝Aquilion16多排螺旋CT機行腹部掃描，全部病例均未給予腸道及靜脈造影劑，從膈頂掃描至恥骨聯(lián)合下緣。掃描條件：120kV，200mA，0.5S/圈。成像方法：軟組織算法，5mm層厚，重建層厚：0.8mm，并行冠狀面、矢狀面多平面（MPR）及曲面重建（CPR），從不同角度整體觀察闌尾及周圍情況。（2）CT征象判斷：由2名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對急性闌尾炎19例影像資料進行回顧性分析。2位醫(yī)師只知是急性闌尾炎病例，但不知手術(shù)病理類型。只對急性闌尾炎CT征象進行判斷，不做結(jié)論性診斷。按照闌尾顯示、闌尾直徑、闌尾腔內(nèi)糞石、積液積氣、闌尾系膜條紋征、回盲部淋巴結(jié)增大、盲腸壁水腫增厚及闌尾穿孔征象如闌尾周圍游離氣體、闌尾壁完整性、闌尾周圍包塊等征象逐個分析、測量確認(rèn)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)病理診斷結(jié)果 急性闌尾炎19例中急性單純性闌尾炎4例，急性化膿性闌尾炎12例，闌尾穿孔3例中急性化膿性闌尾炎2例，急性壞疽性闌尾炎1例。

2.2 CT檢查結(jié)果 急性闌尾炎19例術(shù)前CT診斷闌尾炎或提示闌尾炎18例，診斷準(zhǔn)確率94.7%。漏診1例，診斷時將增粗的闌尾誤認(rèn)為回腸，故臨床未考慮闌尾炎。主要CT表現(xiàn)：闌尾顯示17例；闌尾增粗腫大17例，直徑7～19mm；單純性闌尾炎4例，外壁間距均為7 mm 3例，未顯示闌尾1例。化膿性闌尾炎13例中外壁間距10～16mm，未顯示1例。壞疽性闌尾炎3例，間距16～19mm。闌尾糞石8例；闌尾積液5例；闌尾積氣7例；闌尾周圍條紋征13例；回盲部淋巴結(jié)腫大3例，回盲部腸壁增厚4例，闌尾穿孔3例未有征象顯示。

2.3 闌尾炎手術(shù)病理類型與CT征象對應(yīng)關(guān)系 見表1。

表1 闌尾炎手術(shù)病理類型與CT征象對應(yīng)關(guān)系 例

3 討 論

闌尾是連接盲腸后內(nèi)側(cè)的一條管形器官，近端開口于盲腸，遠端為盲端。當(dāng)發(fā)炎時臨床表現(xiàn)有一定的規(guī)律性，易于診斷。但有些闌尾變化多樣以致延誤診斷，可能產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著MSCT的普及應(yīng)用，由于其快速掃描速度、連續(xù)的容積采樣技術(shù)和強大的后處理能力，為闌尾等空腔小器官提供了一種新的檢查方法。

3.1 急性闌尾炎CT表現(xiàn) （1）闌尾腫脹增粗、管壁增厚：這是診斷闌尾炎的主要依據(jù)，大部分資料以闌尾外壁間距＞6mm為闌尾增粗標(biāo)準(zhǔn)，但也有學(xué)者認(rèn)為闌尾粗細的個體差異較大，正?？蛇_7～10mm。也有外壁間距＜6mm的闌尾炎病例[2-3]。本組病例結(jié)果反映闌尾增粗程度與闌尾炎病程有相關(guān)性。管壁增厚以管壁＞2mm為標(biāo)準(zhǔn)，一般以增強后薄層圖像測量為準(zhǔn)。本組病例未行增強掃描，故未列入急性闌尾炎CT征象的分析范圍內(nèi)。（2）闌尾糞石、積液、積氣：糞石表現(xiàn)為闌尾腔內(nèi)高密度影，是引起闌尾炎的原因之一。但正常情況下也可有糞石，只有發(fā)生梗阻時才會誘發(fā)炎癥，故不能作為診斷闌尾炎的主要依據(jù)[4]，當(dāng)與其他征象同時出現(xiàn)時才有意義。積液表現(xiàn)為闌尾腔內(nèi)條狀水樣低密度影，是腔內(nèi)分泌物不能排出，導(dǎo)致積聚，也是導(dǎo)致闌尾增粗的原因之一。當(dāng)積液化膿密度增高時不易與管壁區(qū)分。積氣表現(xiàn)為闌尾腔內(nèi)的透亮影，可見于正常闌尾和闌尾炎。戚樂等[5]認(rèn)為局限性氣體征象可出現(xiàn)在正常闌尾和闌尾炎，無鑒別診斷價值。而連續(xù)性氣體多見于正常闌尾，不連續(xù)氣體征象，尤其混雜氣體征象多見于闌尾炎。本組闌尾積氣7例，為局限性或不連續(xù)氣體。（3）闌尾周圍脂肪條紋征：表現(xiàn)為闌尾周圍脂肪內(nèi)斑點狀及條紋狀、斑片狀，是由于腸系膜炎性水腫、滲出形成的征象。此征象大小范圍顯示炎癥發(fā)展程度，作為判斷闌尾炎病理類型依據(jù)之一。但也可見于回盲部炎癥、憩室炎、盆腔炎及右側(cè)輸卵管附件炎等。（4）盲腸壁水腫增厚：為末端回腸、盲腸頂部管壁廣泛增厚或局限性增厚。當(dāng)腸腔充盈對比劑后，盲腸末端局部腸壁增厚，闌尾開口處呈漏斗狀改變，即箭頭征[6]，此征象被認(rèn)為有較高的診斷闌尾炎的特異性。（5）回盲部淋巴結(jié)腫大：表現(xiàn)為回盲部闌尾周圍的腸系膜內(nèi)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)軟組織影，直徑5～10mm。淋巴結(jié)反應(yīng)性增生與闌尾炎病情有一定關(guān)系，病情重發(fā)生率高[7]。本組淋巴結(jié)腫大3例，病例少不能反映之間關(guān)系。（6）闌尾穿孔：闌尾周圍膿腫、游離氣體、腔外糞石、闌尾管壁缺損等多種表現(xiàn)對闌尾穿孔具有特異性診斷價值。本組3例未顯示相關(guān)征象，可能未做增強掃描，沒有顯示相關(guān)征象，也可能與CT檢查和手術(shù)間隔時間較長或術(shù)中穿孔有關(guān)。

3.2 CT掃描技術(shù)的應(yīng)用 本組病例均未給予腸道造影劑，也未行CT增強掃描。本組急性闌尾炎19例漏診1例，確診率為94.7%。有的文獻資料認(rèn)為給予腸道和靜脈造影劑，可提高闌尾炎的檢出率，以及更多的信息，便于進一步分期分型。但魯際等[8]認(rèn)為口服造影劑充盈回盲部，受腸道準(zhǔn)備情況有關(guān)，且耗時太長需2小時以上，可能導(dǎo)致病情發(fā)展延誤治療。靜脈注射非離子造影劑價格昂貴，同時存在造影劑過敏反應(yīng)風(fēng)險。MSCT使用及強大后處理功能，一般都能使闌尾顯示清楚，達到正確診斷的目的。所以不作為常規(guī)檢查方法，增強掃描僅在診斷闌尾炎有困難，或需了解壞死、穿孔等并發(fā)癥時才使用。

在橫斷位觀察闌尾的基礎(chǔ)上，通過MPR、CPR等重建技術(shù)能從不同角度整體觀察闌尾及周圍情況，做到觀察的連續(xù)性和完整性，其圖像所示的闌尾位置、走向、粗細長短、周圍滲出與粘連的情況均接近于手術(shù)所見，為手術(shù)切口及方式的選擇提供幫助。

綜上所述，MSCT的廣泛應(yīng)用及MPR、CPR等重建技術(shù)的采用，能夠從不同角度觀察闌尾及其周圍情況。對闌尾定位及闌尾炎的定性、病程及并發(fā)癥等方面診斷準(zhǔn)確性大大提高，達到了對急性闌尾炎診斷快速、準(zhǔn)確的要求。使急性闌尾炎術(shù)前診斷從臨床診斷為主，轉(zhuǎn)變到影像診斷為主的客觀依據(jù)上來，從而降低陰性切除率和誤診率。

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