馬 林

（海安縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇226600）

胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease，GERD)是由胃和十二指腸的內(nèi)容物返流進(jìn)食管引起以反酸燒心等癥狀為主的食管粘膜損傷性疾病。隨著對(duì)GERD病因認(rèn)識(shí)的深入，臨床研究發(fā)現(xiàn)部分患者GERD的發(fā)生及程度與其抑郁、焦慮等精神因素密切相關(guān)[1]，并導(dǎo)致常規(guī)治療效果差。質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是目前治療GERD的首選藥物，莫沙比利也是最常用的促胃動(dòng)力藥物之一；而氟哌噻噸美利曲辛具有抗焦慮、抗抑郁的作用，廣泛用于治療抑郁等精神疾病。本研究對(duì)我院2013年1月—2013年11月應(yīng)用氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合埃索美拉唑、莫沙比利治療伴有焦慮或抑郁的72例GERD患者進(jìn)行療效觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 胃食管反流病患者144例，隨機(jī)分成觀察組72例和對(duì)照組72例。觀察組中男46例，女 26 例，年齡 19～73 歲，平均(44.9±11.2)歲；對(duì)照組中男45例，女27例，年齡17～74歲，平均43.7±9.9歲。經(jīng)Zung自評(píng)抑郁量表 (SDS)與自評(píng)焦慮量表(SAS)[2]測評(píng)，所有患者SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分和（或）SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分，確定有焦慮和（或）抑郁問題。全部患者都符合2008版《消化內(nèi)科疾病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)：均有反酸、燒心、胸骨后痛等GERD典型癥狀，且經(jīng)胃鏡檢查均無幽門梗阻和消化道梗阻。GERD洛杉磯分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]都在A級(jí)以上；并排除消化性潰瘍病、卓-艾綜合征、食管癌及胃癌、有食管及胃手術(shù)史、嚴(yán)重肝腎功能不全及心血管疾病患者、妊娠及哺乳期婦女。兩組患者在年齡、性別和Zung評(píng)分以及GERD臨床癥狀等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 （1）觀察組給予埃索美拉唑鎂腸溶片20mg/次，2 次/日，餐前 15～30min；莫沙比利分散片，5mg/次，3 次/日，餐前 15～30min，氟哌噻噸美利曲辛10.5 mg，2次/日。（2）對(duì)照組只給予埃索美拉唑和莫沙比利口服，用法同觀察組。治療過程中避免使用同類相關(guān)的藥物。治療第4周與第8周后分別進(jìn)行療效與積分評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：以反酸、燒心和胸骨后疼痛為GERD的典型癥狀[4]進(jìn)行癥狀程度評(píng)分。0分：無反酸燒心和胸骨后痛等癥狀；1分：有反酸燒心和胸骨后痛癥狀，胃鏡下顯示粘膜破損局限于粘膜皺襞上，皺襞長度≤0.5cm；2分：有反酸燒心和胸骨后痛等癥狀，但不影響日常生活與工作，內(nèi)鏡下顯示粘膜破損局限于粘膜皺襞上，至少1個(gè)皺襞長度＞0.5cm；3分：反酸燒心和胸骨后痛等癥狀，影響日常生活與工作，粘膜破損相互融合，但小于食管周徑的75%；4分：反酸燒心和胸骨后疼痛等癥狀嚴(yán)重影響日常生活，粘膜破損相互融合，至少累及食管周徑的75%以上。（2）療效評(píng)定：顯效：治療后評(píng)分降低幅度≥70%；有效：50%≤治療后癥狀評(píng)分降低幅度＜70%；無效：癥狀評(píng)分降低幅度＜50%?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS19.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉ±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組療效比較 觀察組治療第8周總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療第8周后總有效率比較（例，%）

2.2 兩組治療前后癥狀積分比較 見表2。觀察組反酸、燒心、胸骨后痛等GERD典型癥狀積分第4周與第8周都低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（±s）

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（±s）

與對(duì)照組比較，*P＜0.05

燒心 反酸 胸骨后痛觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組 觀察組 對(duì)照組治療前 3.47±0.75 3.29±0.71 2.81±0.67 2.34±0.61 2.92±0.74 2.64±0.59第 4 周 1.79±0.43* 2.71±0.86 1.01±0.27* 1.72±0.53 1.31±0.23* 1.95±0.78第 8 周 0.69±0.45* 1.76±0.44 0.30±0.11* 1.31±0.24 0.19±0.08* 1.27±0.32

3 討 論

胃食管反流?。℅ERD）患者的酸和酶不但對(duì)食管壁損傷巨大，還可以引起咽喉、氣道等食管以外組織的損傷，對(duì)患者生活質(zhì)量影響很大。GERD因上消化道動(dòng)力障礙引起胃酸反流，胃酸對(duì)食管粘膜的灼傷與侵蝕破壞作用最大。同時(shí)胃酸分泌增加引起胃泌素分泌下降，導(dǎo)致食管下括約肌壓力下降[5]，括約肌壓力下降又導(dǎo)致胃酸反流增加，形成惡性循環(huán)，所以臨床上治療GERD的首要目標(biāo)就是抑制胃酸分泌。目前主要有H2受體阻滯劑與質(zhì)子泵抑制劑(PPI)兩大類抑制胃酸分泌藥物。常用的PPI主要有雷貝拉唑、奧美拉唑、埃索美拉唑等，它們都可以使胃的pH值提高到4以上，以利于食管粘膜損傷的修復(fù)，且作用時(shí)間持久。埃索美拉唑是奧美拉唑的左旋異構(gòu)體，有較低的肝臟首過效應(yīng)，所以有更高的生物利用度和血藥濃度。研究顯示，埃索美拉唑在抑酸療效持續(xù)時(shí)間、癥狀緩解率和內(nèi)鏡下食管炎治愈率等方面明顯優(yōu)于奧美拉唑與雷貝拉唑等[6]。莫沙比利是一種作用于全消化道的5-HT4受體的強(qiáng)效激動(dòng)劑，能提高食管括約肌張力，加速胃排空，從而減少胃、十二指腸的反流。它具有作用范圍廣、能效高、持續(xù)時(shí)間長等眾多優(yōu)點(diǎn)，已被臨床廣泛用于GERD的治療。

雖然目前治療GERD常規(guī)藥物仍以PPI和胃腸動(dòng)力藥物等為主，但隨著心理因素對(duì)藥物療效的影響受到越來越多的關(guān)注，對(duì)因焦慮、抑郁引起的GERD患者行心理干預(yù)可明顯提高治療效果。氟哌噻噸美利曲辛是由氟哌噻噸（0.5mg）和美利曲辛（10mg）兩種抗焦慮、抗抑藥物組成的復(fù)合制劑。小劑量氟哌噻噸具有抗焦慮和抗抑郁作用，低劑量美利曲辛有雙相抗抑郁作用。兩者合用同時(shí)具有抗抑郁、抗焦慮和興奮特性的雙向調(diào)節(jié)作用。兩種成分的復(fù)方制劑合用并不影響其中任何一種藥物單獨(dú)的藥代動(dòng)學(xué)特征，并且能相互拮抗兩種藥物不良反應(yīng)。該藥可顯著改善GERD患者因精神心理因素或疾病本身引發(fā)的失眠、焦慮、抑郁或情緒波動(dòng)等癥狀。本研究顯示，采用氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合埃索美拉唑和莫沙比利的觀察組，在其治療第4周與第8周后，燒心、反酸、胸骨后疼痛臨床癥狀的積分，明顯低于不加氟哌噻噸美利曲辛治療的對(duì)照組，且總有效率（97.2%）也明顯優(yōu)于對(duì)照組（63.8%）。表明在伴有焦慮或抑郁的反流性食管炎患者中，改善患者焦慮與抑郁對(duì)GERD的預(yù)后至關(guān)重要[7]。資料表明，在GERD發(fā)生發(fā)展過程中，精神心理因素不但是GERD的發(fā)病誘因，也與其相關(guān)癥狀互為因果[8]。本研究結(jié)果提示，氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合埃索美拉唑、莫沙比利治療伴焦慮或抑郁的胃食管反流病效果滿意，值得臨床進(jìn)一步研究與探討。

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