徐海波

（南通市第四人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇226005）

抑郁是腦卒中后的一種常見并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為情緒低落、興趣喪失、反應(yīng)遲鈍、焦慮、失眠等，常影響患者的日常生活能力，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，增加家庭和社會負(fù)擔(dān)，從而使患者產(chǎn)生自悲抑郁情緒，甚至自殺。由于腦卒中患者的抑郁程度與日常生活能力的恢復(fù)有明顯關(guān)系[1]，本文于2000年8月—2013年6月采用氟西汀及心理治療68例患者取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 68例患者中63例來自本院出院后隨訪患者，5例來自門診患者。按入選順序隨機(jī)分為觀察組及對照組各34例。觀察組34例，男18例，女16例，年齡57.6±6.8歲；對照組34例，男21例，女13例，年齡58.7±7.1歲。選擇標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中患者符合全國第四屆腦血管病會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，首次發(fā)病，經(jīng)頭顱CT/MRI檢查證實的腦梗死和腦出血患者，至少一側(cè)肢體肌力≤3級，年齡＜75歲。抑郁符合中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)中抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，采用漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）17項評分，評分＞17分并持續(xù)2周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性腦卒中＜2 周；（2）嚴(yán)重癡呆、失語、失認(rèn)，合并心力衰竭、呼吸衰竭及嚴(yán)重的肝腎病變等；（3）既往有抑郁精神病史；（4）合并癲癇、糖尿病患者；（5）家屬及患者拒絕接受的觀察者。兩組患者在性別、年齡、病種、病變部位及抑郁程度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均常規(guī)進(jìn)行腦卒中二級預(yù)防治療。觀察組加用氟西汀20mg/d，口服1天1次，僅2例患者加量40mg/d，同時聯(lián)合心理治療。腦卒中患者由于身體殘疾，認(rèn)為自己活著不但給家庭造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將來會連累家庭成員，故產(chǎn)生自卑感及內(nèi)疚感，甚至出現(xiàn)絕望感。心理治療由本院專業(yè)心理治療師進(jìn)行，采用行為認(rèn)知和人本主義、社會支持相結(jié)合綜合治療。心理醫(yī)生主動與患者建立良好醫(yī)患關(guān)系，取得患者信任，對患者康復(fù)動力等相關(guān)知識予以宣教，減少負(fù)性思想出現(xiàn)，同時爭取家庭成員的積極支持和配合，使患者自卑感、內(nèi)疚感及絕望感變成治愈動力，從而達(dá)到戰(zhàn)勝疾病的目的。釆取毎周1次40～60分鐘心理治療，同時要求患者家屬配合，療程4周。于治療前、治療4周后分別進(jìn)行HAMD評分。

1.3 療效評定 HAMD減分率＜25%為無效；25%≤HAMD減分率＜50%為有效；50%≤HAMD減分率＜75%為顯效；≥75%為痊愈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)資料采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理，計數(shù)資料組間差異性比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié) 果

兩組患者治療前后HAMD評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為頭暈、口干、惡心，觀察組5例，對照組8例，程度較輕，未作特殊處理，仍能繼續(xù)治療，未見其他嚴(yán)重不良副反應(yīng)。

表1 兩組患者臨床治療效果比較

3 討 論

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中后較為常見的精神障礙?；颊甙l(fā)生腦卒中后，出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)功能缺損，如語言交流及肢體活動能力發(fā)生障礙甚至導(dǎo)致殘疾。患者缺乏相應(yīng)的心理適應(yīng)準(zhǔn)備，存在怕增加他人負(fù)擔(dān)，擔(dān)心將來無人照顧，自責(zé)自罪，情緒低落，絕望、失眠等，從而產(chǎn)生卒中后抑郁。PSD的發(fā)生機(jī)制目前還不十分清楚，但目前認(rèn)可度較高的主要有生物—心理—社會因素學(xué)說[4]，卒中后可以引起神經(jīng)遞質(zhì)、內(nèi)分泌、神經(jīng)營養(yǎng)因子等一系列生物學(xué)異常，卒中后的神經(jīng)功能障礙，日常生活能力下降及突發(fā)事件應(yīng)激等會給患者帶來各種心理反應(yīng)，而這些心理反應(yīng)又從不同程度上加重了生物學(xué)的異常，再加上卒中后患者受到其他社會因素的影響，各種影響因素相互作用共同促進(jìn)了PSD的發(fā)生。國內(nèi)張長青等[5]研究發(fā)現(xiàn)腦卒中發(fā)生后1年內(nèi)PSD的累積患病率約為40%。因此在積極治療腦卒中的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)高度重視對腦卒中后抑郁的治療，一旦出現(xiàn)抑郁應(yīng)早期、及時應(yīng)用抗抑郁藥干預(yù)，在選用合適的抗抑郁藥治療同時加強(qiáng)心理治療，使患者盡早康復(fù)。近年來許多學(xué)者提出預(yù)防性使用抗抑郁藥能夠降低PSD的發(fā)生率[6-8]，但本文不足之處未進(jìn)行預(yù)防性使用抗抑郁藥物防止卒中后抑郁發(fā)生的臨床研究，有待今后進(jìn)一步探討。

臨床上發(fā)現(xiàn)大多數(shù)卒中后抑郁并不是卒中后立即出現(xiàn)，而是在卒中后數(shù)月甚至數(shù)年才發(fā)生。國內(nèi)李紅玲等[9]發(fā)現(xiàn)PSD發(fā)生與病程有關(guān)，認(rèn)為隨著病程延長，其發(fā)生率有所上升。本文絕大多數(shù)患者也是在出院后數(shù)月甚至數(shù)年隨訪中才發(fā)現(xiàn)合并PSD。氟西汀是一種五羥色胺再攝取抑制劑，通過提高腦內(nèi)五羥色胺功能，從而發(fā)揮良好的抗抑郁作用。由于腦卒中患者大多數(shù)存在高血壓、心臟病、糖尿病等導(dǎo)致腦卒中危險因素，氟西汀不易導(dǎo)致血壓、血糖升高，尤其對心血管的不良反應(yīng)和抗膽堿作用極少，具有安全、毒副作用小，用量小，服用方便，療效確切等優(yōu)點?？挂钟羲幬锊粌H有效治療抑郁，而且可防止腦細(xì)胞死亡和促進(jìn)與記憶相關(guān)區(qū)域腦的神經(jīng)再生[10]。因此推斷氟西汀可能同樣具有促進(jìn)神經(jīng)再生長和對局灶性腦缺血再灌注引起的損傷的神經(jīng)具有保護(hù)作用，從而更好地促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，進(jìn)而減少PSD發(fā)病。

專業(yè)的心理治療師通過對患者解釋和鼓勵，矯正或消除不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知，幫助找出不合邏輯的一面，分析哪些行為是無效的，選擇負(fù)責(zé)任的行為，制定可行的行為方案，堅持不懈地履行新的行為計劃，改善其不良心理和行為，使患者對所患疾病有正確認(rèn)識，喚起患者家屬和全社會對患者的關(guān)心與理解，使之更加積極主動的參加康復(fù)治療，從而達(dá)到糾正抑郁的作用。在應(yīng)用藥物治療同時配合積極心理治療，可以從生物、社會、心理方面糾正患者的抑郁癥狀，使患者更加積極主動參加康復(fù)治療，對改善患者的預(yù)后具有重要意義。

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