王秋霏，張亞峰，張 波，劉 璠，王 洪

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，江蘇226001）

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%。跟骨骨折75%是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此需要通過(guò)各種手術(shù)的方法來(lái)滿足患者日益提高的功能要求。但跟骨形態(tài)不規(guī)則、周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、局部皮膚軟組織自我修復(fù)能力差。目前高能量損傷比例越來(lái)越高，故臨床常規(guī)采用切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定遇到許多實(shí)際困難，并發(fā)癥、后遺癥明顯增多，預(yù)后較差。近年來(lái)隨著影像技術(shù)、內(nèi)固定材料和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，及對(duì)后足部生物力學(xué)及跟骨骨折認(rèn)識(shí)的深入，跟骨骨折微創(chuàng)治療的方法逐漸增多，臨床療效不斷提高。2011年4月—2013年6月收治跟骨骨折35例，我們采用經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療跟骨骨折，取得了良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 跟骨骨折35例，男21例，女14例，年齡22～57歲，平均40.1歲。左足13例，右足18例，雙側(cè)跟骨骨折4例。高處墜落傷26例，車禍傷9例。其中合并腰椎骨折3例，合并肱骨骨折2例，合并尺橈骨骨折2例。按Essex-Lopresti分型：ⅠA型8例、ⅠB型6例、ⅡB型21例。Sanders分型：Ⅰ型14例、ⅡA型8例、ⅡB型8例、ⅡC型5例。術(shù)前患側(cè)跟骨交叉角(Gissane 角)為 162.23°±10.36°，跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角(B?hler角)為 10.2°±8.6°。健側(cè) Gissane 角及B?hler角分別為 123.8°±8.7°和 27.35°±0.91°。

1.2 方法 （1）術(shù)前處理：患肢抬高、足跟部懸空，患足冷療，2次/日，加強(qiáng)脫水。攝跟骨側(cè)位、軸位X線片，測(cè)量相關(guān)指標(biāo)。攝Broden位X線片以了解后關(guān)節(jié)面骨折的移位情況，判斷是否行手術(shù)治療。行水平和冠狀面CT掃描或三維重建（圖1～4），以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)后關(guān)節(jié)面骨折和整個(gè)跟骨骨折的形態(tài)變化。傷后1周內(nèi)手術(shù)。（2）術(shù)中處理：除雙側(cè)跟骨骨折及其他骨折需手術(shù)患者，均采用健側(cè)在下側(cè)臥位。健側(cè)屈曲患側(cè)伸直。跟骨長(zhǎng)度短縮患者首先以斯氏針橫穿跟骨主要骨塊軸向牽引，恢復(fù)跟骨長(zhǎng)度及糾正向內(nèi)或向外的成角。C臂X線機(jī)透視下，在跟骨結(jié)節(jié)合適部位擰入一枚Schanz針至跟骨后關(guān)節(jié)面下方，撬撥折頂復(fù)位至B?hler角基本恢復(fù)正常。經(jīng)撬撥仍無(wú)法將后關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意者，可在跟骰關(guān)節(jié)后方、跟骨溝下方作2cm左右直切口。經(jīng)跟骨外側(cè)壁進(jìn)入跟骨后，直接撬撥。Broden位透視，了解后關(guān)節(jié)面骨折的移位情況。根據(jù)所需固定關(guān)節(jié)面的主要骨塊情況，經(jīng)皮打入2～4枚3.0克氏針，其中至少2枚支持跟骨后關(guān)節(jié)面的克氏針跨關(guān)節(jié)打入距骨。被動(dòng)活動(dòng)足踝部，再次透視跟骨側(cè)位及軸位，確認(rèn)B?hler角無(wú)丟失、跟骨無(wú)成角，于皮外1cm處剪斷克氏針后結(jié)束手術(shù)。術(shù)中出血來(lái)自牽引復(fù)位所用斯氏針和Schanz針針眼，以及在跟骰關(guān)節(jié)后方、跟骨溝下方作2cm左右直切口。跟骨骨質(zhì)疏松和傷時(shí)足部積血較多患者針眼滲血明顯。（3）術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)抬高患肢，患足冷療2次/日；使用3天抗生素，脫水劑根據(jù)術(shù)后患足腫脹消退情況持續(xù)1周左右。術(shù)后第2、3天每日更換足部敷料以保持足部皮膚干燥，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后第2天開(kāi)始，行患足踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)；視患者疼痛耐受情況，術(shù)后4～5天開(kāi)始患足踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。

圖1 術(shù)前跟骨X線側(cè)位片示后關(guān)節(jié)面塌陷，跟骨高度丟失。圖2 術(shù)前踝關(guān)節(jié)X線正位片示跟骨體增寬。圖3 術(shù)前矢狀位CT片示后關(guān)節(jié)面塌陷，關(guān)節(jié)對(duì)合關(guān)系丟失。圖4 術(shù)前冠狀位CT片示SandersⅢ型，跟骨向外側(cè)成角。圖5 術(shù)后1月跟骨X線側(cè)位片示跟骨高度恢復(fù)、后關(guān)節(jié)面對(duì)合關(guān)系恢復(fù)。圖6 術(shù)后1月跟骨X線軸位片示關(guān)節(jié)面平整、跟骨軸線基本恢復(fù)、跟骨體略增寬。圖7 術(shù)后3月跟骨X線正側(cè)位片示跟骨關(guān)節(jié)面平整，Gissane角、B?hler角及跟骨高度均未丟失。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間25～45分鐘，平均32.3分鐘，失血量20～40mL，平均32.5mL。術(shù)后無(wú)需石膏托外固定，無(wú)需拆線。術(shù)后第2天即可指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)及足趾自主活動(dòng)，術(shù)后第3天扶拐免負(fù)重站立，術(shù)后6周拔除克氏針，由部分負(fù)重逐步恢復(fù)到完全負(fù)重。術(shù)后患側(cè)跟骨交叉角(Gissane 角)為 125.23°±1.44°，跟骨結(jié)關(guān)關(guān)節(jié)角(B?hler角)為 25.78°±1.32°。35 例均獲得 6～12個(gè)月隨訪，平均隨訪8.5個(gè)月。典型病例術(shù)后X線隨訪資料見(jiàn)圖5～7。所有病例均獲得骨性愈合，無(wú)皮膚壞死、釘?shù)栏腥?。功能評(píng)測(cè)采用Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)，按疼痛和功能兩部分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差；本組病例中優(yōu)23例，良9例，可3例，優(yōu)良率91.43%。

3 討 論

跟骨骨折的治療方法和時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議[1]，傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位手術(shù)方法在臨床占據(jù)主導(dǎo)地位，但并發(fā)癥發(fā)生率較高。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)相較于微創(chuàng)技術(shù)，更需在術(shù)前正確評(píng)價(jià)局部軟組織損傷和全身情況。須在血糖、血壓控制，心肺功能改善，足部皮膚褶皺明顯出現(xiàn)后再手術(shù)。時(shí)間長(zhǎng)達(dá)3周以上，否則會(huì)增加皮瓣壞死及感染的危險(xiǎn)性，干擾骨折的愈合過(guò)程，嚴(yán)重時(shí)造成災(zāi)難性的后果。微創(chuàng)技術(shù)對(duì)足部軟組織條件要求較低，僅需待患者全身情況穩(wěn)定后，即可考慮手術(shù)。由于不采用常規(guī)手術(shù)所需的“L”型切口，即便需要對(duì)后關(guān)節(jié)面進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位，也只需2cm左右切口即可。無(wú)需大范圍暴露，對(duì)軟組織損傷極小，可有效降低跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥。

Levine等[2]認(rèn)為對(duì)特定的骨折類型微創(chuàng)技術(shù)，可以有效地治療骨折復(fù)位。這些骨折包括移位性關(guān)節(jié)外骨折、二部分舌型骨折和二部分關(guān)節(jié)壓縮性骨折。經(jīng)皮撬撥復(fù)位的適應(yīng)證也逐步放寬[3]。但經(jīng)皮撬撥復(fù)位對(duì)跟骨寬度恢復(fù)比較困難，常遺留不同程度跟骨外側(cè)壁外膨。導(dǎo)致外踝下方和跟骨外側(cè)壁撞擊，腓骨長(zhǎng)肌腱移位或卡壓，引起腓骨肌腱撞擊綜合征、跟腓撞擊痛及腓骨長(zhǎng)肌腱炎。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明[4]，經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定對(duì)跟骨關(guān)節(jié)外骨折的復(fù)位和維持，與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定相似，而對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的作用則有待于長(zhǎng)期隨訪結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。

臨床和生物力學(xué)研究認(rèn)為后關(guān)節(jié)面完整非常重要，其復(fù)位程度與臨床療效密切相關(guān)，隨訪發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位程度直接影響手術(shù)的遠(yuǎn)期療效。在行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的患者中，10%～20%患者術(shù)后可出現(xiàn)持續(xù)性后足疼痛，經(jīng)CT掃描或Broden位X線片上發(fā)現(xiàn)后關(guān)節(jié)面不平整。Schuberth等[5]發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者不良主訴的原因主要與距下關(guān)節(jié)的不平整有關(guān)，而非B?hler角的恢復(fù)不良。距下關(guān)節(jié)面不平整＞1 mm較關(guān)節(jié)面平整的患者功能結(jié)果差，而B?hler角只有相差40%以上時(shí)才有明顯差別。多重回歸分析結(jié)果顯示，距下關(guān)節(jié)術(shù)后的狀態(tài)是判斷預(yù)后的最重要指標(biāo)。生物力學(xué)研究也顯示，后關(guān)節(jié)面即使有1～2 mm的輕微關(guān)節(jié)面不平整都將引起距下關(guān)節(jié)負(fù)重特點(diǎn)的顯著改變。因此后關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位成為手術(shù)治療跟骨骨折的重點(diǎn)，其復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)也在逐漸提高。Soohoo等[6]曾把后關(guān)節(jié)面骨折臺(tái)階＜3 mm視為近似解剖復(fù)位，后認(rèn)為骨折臺(tái)階＜2 mm是可接受的標(biāo)準(zhǔn)。而近來(lái)Rammelt等[7]主張后關(guān)節(jié)面骨折臺(tái)階＞1 mm均應(yīng)手術(shù)復(fù)位。因此我們術(shù)中常規(guī)透視Broden位，以監(jiān)控復(fù)位前后后關(guān)節(jié)面骨折的移位情況。對(duì)于經(jīng)皮撬撥折頂無(wú)法滿意恢復(fù)后關(guān)節(jié)面平整者，則作2cm左右的輔助切口，有限切開(kāi)再行復(fù)位后關(guān)節(jié)面。

經(jīng)皮穿針微創(chuàng)治療跟骨骨折適應(yīng)證較窄，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，需要對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估并制定個(gè)體化治療方案。但采用該技術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、失血量少、損傷小、治療效果確切，可以有效降低術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)于患者足踝功能的恢復(fù)具有明顯效果，值得臨床推廣。

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