錢建平，蔣廷旺，熊懷民（江蘇省常熟市醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所 215500）

不同檢驗(yàn)系統(tǒng)的靈敏度、準(zhǔn)確性等存在差異，導(dǎo)致不同檢測系統(tǒng)測定結(jié)果間的可比性較差，患者在各個(gè)醫(yī)院間經(jīng)常需要重復(fù)檢驗(yàn)，給患者、醫(yī)院均造成了財(cái)力和物力的浪費(fèi)?；谠摤F(xiàn)實(shí)情況，實(shí)現(xiàn)院間檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)非常必要。常熟市醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所是國內(nèi)首家采用區(qū)域內(nèi)集約化管理模式的公立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，實(shí)現(xiàn)了檢驗(yàn)質(zhì)量一體化管理，檢驗(yàn)結(jié)果同城互認(rèn)，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。檢驗(yàn)所包括本部實(shí)驗(yàn)室和三家市立醫(yī)院檢驗(yàn)科，而檢驗(yàn)所本部與各醫(yī)院檢驗(yàn)科的全自動(dòng)生化分析儀型號(hào)各不相同。為了確保質(zhì)量管理的一致性和結(jié)果的同城互認(rèn)，本所根據(jù)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)ISO／IEC17025［1］和ISO／15189［2］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，同時(shí)參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室修正法規(guī)（CLIA′88）和EP9－A2［3］文件中有關(guān)質(zhì)量評(píng)估的要求，利用臨床常見的檢驗(yàn)標(biāo)本對(duì)常熟地區(qū)不同實(shí)驗(yàn)室生化項(xiàng)目的檢測結(jié)果進(jìn)行比對(duì)分析和偏倚評(píng)估，為實(shí)現(xiàn)不同檢測系統(tǒng)間檢驗(yàn)結(jié)果的可比性提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 試劑與儀器目標(biāo)檢測系統(tǒng)1（X）：SIEMENS ADVIA 2400生化分析儀，日本一化試劑，朗道校準(zhǔn)品和朗道質(zhì)控品作為目標(biāo)檢測系統(tǒng)。檢測系統(tǒng)Y2、Y3、Y4為奧林巴斯2700作為比較檢測系統(tǒng)。第一次比對(duì)試劑廠家統(tǒng)一，相應(yīng)校準(zhǔn)品批號(hào)、質(zhì)控品批號(hào)沒統(tǒng)一。第二次檢測中以上各個(gè)項(xiàng)目均統(tǒng)一且批號(hào)相同。

1.2 標(biāo)本來源本研究涉及的外周血標(biāo)本來自2013年2月至2013年3月常熟市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科收治的住院患者。參照美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（NCCLS）EP9－A2中有關(guān)標(biāo)本制備要求，共獲得血清標(biāo)本40份。排除溶血、黃疸標(biāo)本。

1.3 方法

1.3.1 儀器校準(zhǔn)與質(zhì)量保證要求參與實(shí)驗(yàn)的3個(gè)檢驗(yàn)科均按照標(biāo)準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）對(duì)每臺(tái)儀器進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)。在檢驗(yàn)前用朗道多項(xiàng)生化校準(zhǔn)品在各檢測系統(tǒng)上校標(biāo)，確保各個(gè)參數(shù)均在正常質(zhì)控范圍內(nèi)。精密度評(píng)價(jià)：分別計(jì)算兩種生化分析系統(tǒng)各個(gè)項(xiàng)目的中值和高值的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，然后計(jì)算其變異系數(shù)（CV）。四臺(tái)全自動(dòng)生化分析儀4個(gè)項(xiàng)目的精密度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：批內(nèi)精密度CV%＜1／4CLIA′88和日間精密度CV%＜1／3CLIA′88。

1.3.2 參考儀器的確定 SIEMENS ADVIA 2400全自動(dòng)生化分析儀，通過衛(wèi)生部室間質(zhì)評(píng)成績優(yōu)秀，同時(shí)由于該檢測系統(tǒng)為可溯源檢測系統(tǒng)，故本次研究中均以此作為目標(biāo)檢測系統(tǒng)。

1.3.3 標(biāo)本測定將同一血清樣品中分裝出的2份樣品分別編號(hào)1～8號(hào)，測定時(shí)順向反向各測定1次（即第一次按1→8號(hào)順序測定，第二次按8→1號(hào)順序測定）。連續(xù)5d測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）。所有標(biāo)本在各檢測系統(tǒng)上的測定均在2h內(nèi)完畢。第一次比對(duì)試劑廠家統(tǒng)一，相應(yīng)校準(zhǔn)品批號(hào)、質(zhì)控品批號(hào)沒統(tǒng)一；第二次檢測中以上各個(gè)項(xiàng)目均統(tǒng)一且批號(hào)相同。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用Microsoft Excel2003，SPSS19.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)篩查方法均按照美國臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)的用患者標(biāo)本進(jìn)行方法比對(duì)及偏倚評(píng)估批準(zhǔn)指南（第2版，EP9－A2）中的相關(guān)要求進(jìn)行，通過計(jì)算每個(gè)標(biāo)本重復(fù)測定值間的均值、差值，所有結(jié)果中以超過均值的4倍的結(jié)果作為離群值，繪制散點(diǎn)圖后進(jìn)行組間離群值檢查。通過目標(biāo)檢測系統(tǒng)測定檢測范圍X值的分布是否可適用于相關(guān)系數(shù)（r）粗略估計(jì)，若r≥0.975或r2＞0.95，則認(rèn)為X 范圍合適，同時(shí)說明通過該直線得出的斜率和截距可靠；若r＜0.975，則說明實(shí)驗(yàn)方法的精密度較差或X 的范圍不適用于r值的估計(jì)，需重新進(jìn)行試驗(yàn)或通過方法學(xué)改善精密度。將CLIA′88中給定的3個(gè)醫(yī)學(xué)決定水平濃度Xc［4］代入回歸方程，得到相應(yīng)的Y值，則系統(tǒng)誤差SE＝︱Y－Xc︱、相對(duì)偏差%SE＝（SE／Xc）×100%。若檢驗(yàn)結(jié)果達(dá)到CLIA′88中規(guī)定的允許總誤差（TEa）的1／2則認(rèn)為臨床可接受。

2 結(jié)果

2.1 離群值判斷兩次比對(duì)分析結(jié)果，針對(duì)不同檢測系統(tǒng)，每種測定以Yi－X 與相對(duì)應(yīng)的X 作偏差圖判斷離群值。盡管結(jié)果發(fā)現(xiàn)各儀器兩次測定結(jié)果的均值均無離群值出現(xiàn)，但是第一次的偏差明顯較大，且偏差均為負(fù)值，經(jīng)原因分析統(tǒng)一比對(duì)條件后，第二次比對(duì)結(jié)果偏差顯著減小，且均勻分布于橫坐標(biāo)兩側(cè)。以檢測系統(tǒng)Y3的ALT 檢測結(jié)果為例作偏差圖。見圖1。

2.2 相關(guān)性分析結(jié)果新鮮血清標(biāo)本按既定方法進(jìn)行兩次檢測，以X 系統(tǒng)的結(jié)果為基準(zhǔn)對(duì)Y2、Y3、Y4的結(jié)果進(jìn)行相關(guān)性回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)Y2、Y3、Y4的檢測結(jié)果與X 檢測結(jié)果間的r值均大于0.975。以Y3第一次比對(duì)ALT 為例，結(jié)果顯示相關(guān)性良好。見圖2。

圖1 Y3系統(tǒng)對(duì)X 系統(tǒng)ALT 檢驗(yàn)的偏差圖

圖2 Y3系統(tǒng)對(duì)X 系統(tǒng)相關(guān)性回歸分析圖

2.3 臨床可接受性分析結(jié)果根據(jù)檢驗(yàn)實(shí)際情況取Xc值為20、60、300，按照既定方法計(jì)算SE和%SE，對(duì)Y2、Y3、Y4臨床可接受性進(jìn)行兩次評(píng)價(jià)。見表1、表2。

表1 第一次比對(duì)各系統(tǒng)可接受性能評(píng)價(jià)

表2 第二次比對(duì)各系統(tǒng)可接受性能評(píng)價(jià)

續(xù)表2 第二次比對(duì)各系統(tǒng)可接受性能評(píng)價(jià)

3 討論

本次研究共涉及4套檢測系統(tǒng)，其中檢測系統(tǒng)X 性能穩(wěn)定，定期校準(zhǔn)，每日質(zhì)控在控，因此具有較好的量值傳遞性能，在常規(guī)檢測中測定結(jié)果重復(fù)性最佳，測定結(jié)果最為可靠，故在此次研究中用作目標(biāo)檢測系統(tǒng)。相關(guān)與回歸分析表明，目標(biāo)檢測系統(tǒng)與比較檢測系統(tǒng)間的r均大于0.975，說明X 的分布范圍合適，各個(gè)比較系統(tǒng)的誤差均在標(biāo)準(zhǔn)要求范圍內(nèi)。

第一次比對(duì)結(jié)果顯示，各個(gè)系統(tǒng)的檢測項(xiàng)目的可接受性僅LDH 都通過，檢測系統(tǒng)Y2和檢測系統(tǒng)Y3的CK 通過。分析原因如下：（1）各個(gè)系統(tǒng)的生化儀器雖然為同一品牌同一型號(hào)，但是各自設(shè)置的項(xiàng)目參數(shù)并不統(tǒng)一；（2）各個(gè)檢測系統(tǒng)使用的校準(zhǔn)品批號(hào)不統(tǒng)一；（3）所使用的質(zhì)控品批號(hào)不統(tǒng)一。針對(duì)上述原因，本研究將4個(gè)檢測系統(tǒng)的參數(shù)，試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品的廠家及批號(hào)均統(tǒng)一后，進(jìn)行第二次比對(duì)，結(jié)果顯示可接受性能評(píng)價(jià)%SE＜1／2CLIA′88TEa，與目標(biāo)檢測系統(tǒng)X 具有可比性。結(jié)果與同室不同生化檢測系統(tǒng)結(jié)果的比對(duì)和偏移評(píng)估一致［5］。校準(zhǔn)品值的不同，對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行校準(zhǔn)以后，其測定的值存在一定的偏差。因此，筆者認(rèn)為通過認(rèn)真細(xì)致的比對(duì)結(jié)果，找出異化因素，增加了在實(shí)際工作中結(jié)果互認(rèn)的可操作性，在實(shí)際操作中也取得了良好的反饋，本研究為本地區(qū)的檢驗(yàn)結(jié)果的同城互認(rèn)奠定了基礎(chǔ)，也可為其他地區(qū)開展互認(rèn)工作提供經(jīng)驗(yàn)。肖華勇等［6］采用EP－9A2文件對(duì)檢驗(yàn)科日立7600－020和7600－010兩個(gè)檢測系統(tǒng)的三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白進(jìn)行比對(duì)發(fā)現(xiàn)：高密度脂蛋白和低密度脂蛋白預(yù)期偏倚95%置信區(qū)間大于CLIA′88允許的誤差范圍的1／2，結(jié)果不可接受，而其他兩項(xiàng)則可以接受。其分析的原因是7600－020檢測脂蛋白方法為直接法，而7600－010為清除法，兩者方法學(xué)不同導(dǎo)致比對(duì)不能通過。根據(jù)EP－9A2的要求，不同方法學(xué)的相同檢驗(yàn)項(xiàng)目不適宜進(jìn)行直接比對(duì)，需要進(jìn)行相關(guān)的轉(zhuǎn)換和系數(shù)調(diào)整后再行比對(duì)［7］。因此，本研究在比對(duì)之前已經(jīng)排除了不同方法學(xué)之間的比對(duì)。

以往關(guān)于不同檢測系統(tǒng)間的比對(duì)研究主要有以下兩個(gè)特點(diǎn)：（1）在同一實(shí)驗(yàn)室內(nèi)進(jìn)行，很少有多點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；（2）僅論述比對(duì)通過的情況，而根據(jù)EP9－A2文件進(jìn)行的比對(duì)一般很難一次通過，但是卻很少有文獻(xiàn)對(duì)未通過的比對(duì)進(jìn)行原因分析［8－10］。首先，本研究的研究重點(diǎn)是分析第一次比對(duì)不通過所產(chǎn)生的原因，并對(duì)可能的影響因素逐個(gè)修正和排除，最終使得二次比對(duì)順利通過。在此過程中不僅僅是使比對(duì)通過，更重要的是通過比對(duì)發(fā)現(xiàn)了原本一直存在的實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量體系中的漏洞，而且在討論的過程中，技術(shù)人員學(xué)習(xí)到了很多質(zhì)量控制方面的知識(shí)。其次，當(dāng)初成立檢驗(yàn)所的初衷是實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果同城互認(rèn)，但是多點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室間比對(duì)不能通過則談不上結(jié)果互認(rèn)，本市首次在常熟成立公立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所，并完成多點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室間不同檢測系統(tǒng)的比對(duì)分析，充分奠定了檢驗(yàn)結(jié)果同城互認(rèn)的基礎(chǔ)。

［1］International Organization for Standardization.ISO／IE17025 General Requirements for the Competence of Testing and Calibration Laboratories［S］.Geneva，Swiss：ISO，2005.

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