董麗嫻，趙 潔，武希潤(rùn)

(山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院消化科，太原 030001;*通訊作者，E-mail:xirunwu66@126.com)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是胃腸道最常見(jiàn)的間葉組織源性腫瘤，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，我們遇到1例因反復(fù)消化道出血、腹部包塊，后經(jīng)外科手術(shù)確診的空腸巨大間質(zhì)瘤合并肝轉(zhuǎn)移病人，現(xiàn)報(bào)道如下。

圖1 空腸巨大間質(zhì)瘤合并肝轉(zhuǎn)移冰凍病理切片 (HE，×200)

圖2 空腸巨大間質(zhì)瘤合并肝轉(zhuǎn)移冰凍病理顯示CD117(+)(免疫組化，×200)

圖3 空腸巨大間質(zhì)瘤合并肝轉(zhuǎn)移冰凍病理顯示Dog－1(+)(免疫組化，×200)

1 病例資料

患者，男，67歲，主因間斷黑便8年，發(fā)現(xiàn)左中腹包塊5 d入院。2005年勞累后開(kāi)始出現(xiàn)黑便，大便為黑色糊狀便，量約500 ml，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，排便后感頭暈、眼花、乏力、心悸，無(wú)意識(shí)喪失，無(wú)腹痛，就診于當(dāng)?shù)卦\所，口服中藥止血治療后，大便轉(zhuǎn)黃。之后，黑便間斷出現(xiàn)，以受涼、勞累后明顯，幾乎每隔3－4個(gè)月出現(xiàn)1次黑便，每次均服中藥止血后大便轉(zhuǎn)黃，2005年3月胃鏡檢查未見(jiàn)異常，2006年結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)異常。2013年11月17日無(wú)意中自行觸摸腹部時(shí)發(fā)現(xiàn)左中腹部包塊，按壓時(shí)疼痛，于2013年11月21日入院。入院后查體:心率82次/min，血壓140/85 mmHg;腹軟，左腹部可觸及7 cm×5 cm大小包塊，質(zhì)韌，有輕微觸痛，肝、脾肋下未觸及。化驗(yàn)血常規(guī):白細(xì)胞4.73×109/L，血紅蛋白濃度 87.0 g/L，血小板 189.00×109/L，尿常規(guī)、血沉、肝炎病毒系列、多腫瘤標(biāo)志物正常;腸鏡示乙狀結(jié)腸外壓性病變，胃鏡未見(jiàn)明顯異常;骨髓象未見(jiàn)異常;腹部彩超示左中腹部可見(jiàn)一9.5 cm×5.5 cm不均質(zhì)低回聲包塊;腹部CT平掃+增強(qiáng)示左中腹部不規(guī)則軟組織團(tuán)塊，考慮惡性腫瘤，累及腸管，肝左葉囊性病灶，不除外轉(zhuǎn)移瘤;腹部MRI示左側(cè)腎臟前下方腹腔內(nèi)異常信號(hào)影，考慮腸管占位，左肝葉異常信號(hào)影，考慮肝轉(zhuǎn)移瘤。

在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫物位于距十二指腸韌帶10 cm的空腸處，腫物與腸管界限不清，向腔外生長(zhǎng)，表面光滑，表面有迂曲血管，活動(dòng)度良好，與周圍組織無(wú)粘連，剖開(kāi)小腸腫瘤，對(duì)側(cè)可見(jiàn)0.8 cm×0.8 cm大小的潰瘍，潰瘍表面覆白苔。肝左葉臟面可見(jiàn)一腫物，質(zhì)硬，探查胰腺、結(jié)腸、網(wǎng)膜未見(jiàn)異常。因腫瘤基底部與近端空腸界限不清，且伴肝轉(zhuǎn)移，遂行腫物+部分腸腔切除術(shù)+肝左葉切除術(shù)。腹部腫物切除物為灰白色灰褐腫物及粘連腸壁組織，大小約14 cm×8 cm×8 cm，冰凍病理切片HE染色后示瘤細(xì)胞呈部分梭形、束狀，部分呈小短梭形，條索狀或假腺樣結(jié)構(gòu)(圖1，見(jiàn)第552頁(yè))，伴黏液變性、出血壞死、囊性變及灶狀鈣化，核分裂象＞10個(gè)/50HPF，免疫組化結(jié)果CD117、Dog－1呈陽(yáng)性(圖2、圖3，見(jiàn)第552頁(yè))，CD34部分陽(yáng)性，診斷符合GIST(高度危險(xiǎn)組)。肝左葉切除物為部分肝臟及腫物組織，總體積17.5 cm×9×9.5 cm，肝內(nèi)結(jié)節(jié)樣腫物大小5.5 cm×5.5 cm×2.5 cm，冰凍病理切片 HE 染色后細(xì)胞為小短梭形細(xì)胞腫瘤，部分呈條索狀、假腺樣結(jié)構(gòu)，免疫組化結(jié)果示CD117、Dog－1均陽(yáng)性，符合肝轉(zhuǎn)移性胃腸道間質(zhì)瘤?；颊咝g(shù)后規(guī)律服用伊馬替尼0.4 g/d，隨訪半年復(fù)查未復(fù)發(fā)。

2 討論

胃腸道間質(zhì)瘤這一概念是1983年由Mazur和Clark提出來(lái)，它起源于胃腸道起搏細(xì)胞卡哈爾細(xì)胞(Cajal cells)，一類區(qū)別于平滑肌瘤和神經(jīng)源性腫瘤的獨(dú)立腫瘤類型，其直接病因是癌基因獲得性功能突變［1］，為胃腸道最常見(jiàn)的間葉組織源性腫瘤。

GIST占胃腸道腫瘤的0.1%－3.0%，好發(fā)于40歲以上的人群，男女之間無(wú)顯著性差異，發(fā)病率每個(gè)國(guó)家有不同的報(bào)道，世界年齡標(biāo)化發(fā)病率為2.8/100 萬(wàn)，中國(guó)年齡標(biāo)化發(fā)病率 3.6/100 萬(wàn)［2］?？砂l(fā)生于食管至肛門的任何區(qū)域，在胃腸道的發(fā)生率依次為胃＞空腸＞回腸＞十二指腸＞直腸＞結(jié)腸［3］。

GIST的臨床表型不特異，癥狀和體征與腫瘤的大小、生長(zhǎng)部位和生長(zhǎng)方式有關(guān)［4］?？杀憩F(xiàn)為上腹部不適、腹痛、腹脹、消化道出血、消化道梗阻、腹部腫物、排便習(xí)慣改變。有時(shí)可能因?yàn)槭а斐韶氀[瘤較大時(shí)可觸及包塊，壓迫膽道時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)梗阻性黃疸等，另有一部分患者僅在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)［5］。本例患者表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)黑便，病程長(zhǎng)達(dá)8年，曾行胃鏡、結(jié)腸鏡檢查未見(jiàn)明顯異常，后因出現(xiàn)腹部包塊而經(jīng)手術(shù)確診，因此對(duì)于反復(fù)消化道出血或者懷疑小腸出血、原因不明的黑便應(yīng)注意考慮小腸間質(zhì)瘤。GIST的生長(zhǎng)方式可分為:從黏膜下向腔內(nèi)生長(zhǎng)或伴有中心潰瘍形成，肌壁間生長(zhǎng)或漿膜下生長(zhǎng)，全消化道均可發(fā)生［6］。GIST可有侵襲性表現(xiàn)，穿透漿膜并發(fā)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于肝臟及腹膜，極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［7］。本例患者間質(zhì)瘤發(fā)生于空腸，以腸外生長(zhǎng)為主，形成一巨大的腫塊，且伴肝臟轉(zhuǎn)移。

GIST的確診需經(jīng)組織學(xué)和免疫學(xué)檢查［8］。GIST的病理形態(tài)學(xué)呈梭形細(xì)胞樣(70%)、上皮樣細(xì)胞(20%)或梭形細(xì)胞樣－上皮樣細(xì)胞混合型(10%)，免疫組化以CD117陽(yáng)性為標(biāo)志，陽(yáng)性率可達(dá)85%，其他標(biāo)志物包括Dog－1(discovered on gist 1)、CD34、PDGFRα、SMA、S－100 等［9］，必要時(shí)行突變基因的檢測(cè)以進(jìn)一步確診［10］。本例患者行外科手術(shù)切除腫物后經(jīng)病理和免疫組化結(jié)果確診為小腸間質(zhì)瘤(高度危險(xiǎn)組)。

GIST的生物學(xué)行為不能以簡(jiǎn)單的良惡性來(lái)判斷，因?yàn)槟[瘤都有一定的惡變傾向［11］。腫瘤部位、大小、核分裂象、是否術(shù)中破裂、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤胃來(lái)源或非胃來(lái)源等均對(duì)GIST的預(yù)后產(chǎn)生影響，根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)研究發(fā)布的GIST切除后風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)分為:極低風(fēng)險(xiǎn)、低度風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)、高度風(fēng)險(xiǎn)［12］。危險(xiǎn)分級(jí)不同，腫瘤危險(xiǎn)度不同，復(fù)發(fā)率及死亡率均不同，隨訪間隔時(shí)間不等。

GIST治療以外科手術(shù)為主，“無(wú)瘤原則”是外科治療的關(guān)鍵［13］。手術(shù)必須遵循“非接觸、少擠壓”的原則，術(shù)中操作應(yīng)避免腫瘤破潰，以免導(dǎo)致腹腔種植和肝臟轉(zhuǎn)移。手術(shù)術(shù)式根據(jù)腫瘤的部位、大小、生長(zhǎng)方式而選擇不同的手術(shù)術(shù)式，開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡下手術(shù)或多種術(shù)式聯(lián)合均可選用［14］。因間質(zhì)瘤極少并發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，手術(shù)多不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃［15］。外科手術(shù)雖然是治療間質(zhì)瘤的主要方法，但外科治療的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率高達(dá)50%－90%不等，腫瘤部位、大小、核分裂象、腫瘤是否破裂與預(yù)后相關(guān)［16］。有些病人發(fā)現(xiàn)GIST時(shí)已錯(cuò)過(guò)手術(shù)時(shí)機(jī)，而常規(guī)放、化療對(duì)于GIST的作用甚微，使用伊馬替尼可顯著改善患者的生存期，降低復(fù)發(fā)率，使不能手術(shù)患者再次獲得手術(shù)機(jī)會(huì)。對(duì)于中高危復(fù)發(fā)患者也應(yīng)服用靶向藥物繼續(xù)治療，中?；颊叻靡榴R替尼治療至少一年，高?；颊咧委熤辽?年。目前國(guó)內(nèi)推薦的劑量一般是伊馬替尼400 mg/d，高度惡性GIST推薦 600 mg/d［10，17］。GIST術(shù)后應(yīng)定期隨訪，推薦常規(guī)進(jìn)行腹、盆腔增強(qiáng)CT或MRI掃描，進(jìn)行胸部X線檢查，全身骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移可能，必要時(shí)進(jìn)行PET－CT掃描。

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