李國棟，郭 星，徐樂昕

(1山西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，太原 030012;2中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科;*通訊作者，E-mail:ent010@163.com)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea－h(huán)ypopnea syndrome，OSAHS)對人體的危害已經(jīng)得到了廣泛共識，歐洲國家發(fā)病率為1.0%－2.7%，我國為 3.4%，并且發(fā)病率逐年增高。OSAHS的發(fā)病與上氣道的結(jié)構(gòu)異常密切相關，單純的懸雍垂腭咽成形術(uvulopalatopharyngoplasty，UPPP)國外統(tǒng)計遠期療效有效率50%左右［1］，郭星等統(tǒng)計遠期療效有效率60%［2］，而大多數(shù)重度OSAHS患者不僅存在腭咽平面阻塞，還存在著舌體肥大、鼻腔、鼻咽等多個平面的阻塞，因而遠期療效有效率更差。為了提高上氣道存在多個平面阻塞的重度OSAHS患者的遠期療效，我科于2007－05～2009－05針對多平面阻塞的重度OSAHS患者進行綜合治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究分為OSAHS組和對照組，收集2007－05～2009－05在中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科診斷為重度OSAHS并行相關手術治療的30例患者為研究對象。其中男性27例，女性3例，年齡28－61歲，中位數(shù)41歲。對照組選取同期門診自愿者30例為研究對象，男性23例，女性7例，年齡23－65歲，中位數(shù)36歲;無打鼾史，無呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)疾病。

1.2 臨床體征

1.2.1 腭舌平面分級 根據(jù)Friedman等［3］的研究分級，患者坐位自然張口，不用壓舌板，發(fā)“啊”，觀察軟腭位置，Ⅰ度:扁桃體、腭弓和軟腭清晰可見，2例;Ⅱ度:懸雍垂、腭弓及扁桃體上極清晰可見，14例;Ⅲ度:舌體肥厚，只能見到一部分軟腭，懸雍垂根部、腭弓、扁桃體見不到，11例;Ⅳ度:舌體明顯肥厚，只見到硬腭，3例。

1.2.2 體重指數(shù)(body mass index，BMI)患者BMI26.9－41.1 kg/m2，平均(29.1±1.2)kg/m2，根據(jù)“中國成人體重指數(shù)分類建議”的標準［4］，超重(BMI 24－28 kg/m2)8例;肥胖(BMI 28－30 kg/m2)13例;病態(tài)肥胖(BMI≥30 kg/m2)9例。

1.2.3 多導睡眠監(jiān)測(PSG) 所有患者均采用美國產(chǎn)Poly smith多導睡眠監(jiān)測儀進行術前監(jiān)測，AHI術前為42.2－107.5 次/h，平均(68.5±12.1)次/h，根據(jù)中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會和中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科分會咽喉組2009年發(fā)表的指南標準［5］，30例OSAHS患者均為重度阻塞型。

1.2.4 相關疾病 實驗組30例患者中，有高血壓病史者18例，入院時收縮壓158－192 mmHg，舒張壓101－118 mmHg，術前控制收縮壓至130－150 mmHg，舒張壓90－100 mmHg。有糖尿病史者6例，術前檢查空腹血糖7.6－11.2 mmol/L，給予糖尿病飲食，監(jiān)測空腹及三餐后2 h血糖波動范圍，4例患者按照既往治療方案用藥;2例患者餐后2 h血糖波動15.1－18.9 mmol/L，給予胰島素治療控制血糖至8－10 mmol/L。30例患者均行常規(guī)術前檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯手術禁忌證。

1.3 手術前后口咽及頸圍測量方法

采用自制已獲得國家專利的口內(nèi)測量器進行測量［6］，包括腭咽后區(qū)測量儀和反張尺。受測者坐位，張口不發(fā)“啊”，自然呼吸。①腭舌弓間距:根據(jù)Shepard等的研究結(jié)果選取軟腭游離緣最高點下1 cm處為測量平面測量;②懸雍垂與咽后壁間距:懸雍垂游離緣至咽后壁水平距離;③懸雍垂長度:懸雍垂基部至其游離緣的垂直距離。

頸圍:受測者坐位，用皮尺在甲狀軟骨下方、第七頸椎上方環(huán)頸一周測量。

1.4 手術方法

術前根據(jù)口咽測量、電子纖維喉鏡檢查、Mailer檢查及相關鼻部檢查，依據(jù)結(jié)果判斷阻塞平面，提出手術方案，按照患者同意后的手術方案執(zhí)行。30例患者均采取氣管插管全身麻醉下行懸雍垂腭咽成形術(UPPP)，其中13例在同期行鼻部和/或舌部手術時因手術并發(fā)癥風險較高，為防止術后窒息，術前行氣管切開后插管全麻。

UPPP術基本步驟:插管全麻，有鼻腔平面狹窄的患者先行鼻部手術:鼻內(nèi)鏡下切除偏曲的鼻中隔及部分下鼻甲。剝離法切除扁桃體(伴咽扁桃體肥大者鼻內(nèi)窺鏡下切除)，切除部分軟腭及肥厚的咽側(cè)束、懸雍垂，對位縫合?？p合軟腭黏膜時，將軟腭鼻側(cè)黏膜盡可能翻入口腔與黏膜對位縫合，以便擴大軟腭與咽后壁之間的距離。頦舌肌前徙術步驟:口內(nèi)黏膜移行部切開暴露頦區(qū)，范圍下至下頜骨緣處，兩側(cè)至頦孔，保護頦神經(jīng)，標記切骨線、頦正中線，裂骨鉆切斷頦部骨皮質(zhì)，薄骨鑿斷橋，前移頦部骨塊1 cm，用下頜4孔長間距板8 mm鈦釘固定，止血縫合。舌部分切除術步驟:磨牙開口器張口，牽舌體，其中后1/3中線處切除長4－5 cm，寬2 cm左右，深1.5－2 cm的舌根組織，褥式縫合止血。

1.5 隨訪及評價指標

本研究患者隨訪最短時間為36個月，最長隨訪時間48個月，中位數(shù)41個月。全部隨訪患者均行PSG檢查。失訪1例計入無效組。術后療效評價以2009年指南為標準［5］。

1.6 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 手術情況及術后并發(fā)癥

30例患者均行UPPP手術治療，手術過程順利;同期行鼻中隔偏曲黏膜下切除術7例，鼻中隔偏曲黏膜下切除術加下鼻甲部分切除術者15例，鼻中隔偏曲黏膜下切除術加舌體部分切除術3例，頦舌肌前徙術加舌體部分切除術2例，舌體部分切除術3例。13例患者為防止術后窒息等并發(fā)癥，給予預防性氣管切開后插管全麻，術后3－6 d拔除氣管套管，均無氣管切口感染等并發(fā)癥，切口8－22 d愈合，平均13 d;6例拒絕氣管切開的患者術后入ICU病房觀察24 h后均順利拔管。1例頦舌肌前徙術加舌體部分切除術患者，術后有頦部麻木感、厚硬感，4個月消失;無下頜骨骨折、下前牙根損傷及骨髓炎發(fā)生;8例舌體部分切除術患者均無舌根感染及舌體運動障礙，10－14 d拆線;6例患者術后輕度鼻腔返流，4個月后均消失。

30例患者術后的主訴癥狀均有不同程度改善，5例患者至隨訪時仍偶有輕度咽干、咽異物感，可耐受無需處理;無術中術后大出血，無心腦血管病變等嚴重并發(fā)癥，術后未見咽腔狹窄。

2.2 療效評價

患者術后經(jīng)過36－48個月的隨訪，AHI 3.1－71.0 次/h，由術前(29.9±5.3)次/h 降低到(14.9±13.1)次/h，BMI 25.8－36.1 kg/m2，平均(27.5±1.1)kg/m2(見表1)。AHI、BMI、腭舌弓間距、懸雍垂與咽后壁間距、懸雍垂長度等測量值術前、術后有統(tǒng)計學差異(P＜0.05);術后療效評價根據(jù)2009年指南［5］可以得出:有效率80.0%，其中治愈(AHI＜5次/h)6例，顯效(AHI＜20次/h且降低≥50%)11例，有效(AHI降低≥50%)7例;無效6例，無效率20.0%。

術前頸圍、BMI、腭舌弓間距、懸雍垂與咽后壁間距、懸雍垂長度兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)，術后頸圍、BMI兩組比較有顯著性差異(P＜0.05)，而腭舌弓間距、懸雍垂與咽后壁間距、懸雍垂長度兩組比較無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 OSAHS患者與對照組術前術后各檢測指標的比較Table 1 Comparison of indicators in OSAHS and controls before and after surgery

3 討論

3.1 多平面手術治療的意義

關于OSAHS的診斷及愈后評價標準已得到廣泛的共識，但可供患者選擇的治療方案仍然不完全統(tǒng)一。自1981年Fujita等［8］首次報道了UPPP手術治療方案以來，已在臨床得到廣泛應用，是目前外科的主要治療手段，但是單純的UPPP手術遠期療效有效率僅50%左右［1］，且主要對于輕中度、阻塞平面位于腭咽部的患者治療效果較佳，而重度OSAHS患者多數(shù)不僅僅存在單一的狹窄平面，故遠期有效率較低;據(jù)郭星等統(tǒng)計對于有多平面阻塞的OSAHS患者單純UPPP治療遠期療效有效率為60%［2］，而且隨著阻塞程度的加重有效率下降。

本研究中對30例伴有鼻部癥狀和/或舌體肥大的重度OSAHS患者，采取相應的多平面手術治療措施;其中2例舌體明顯肥大的患者行頦舌肌前徙術+舌體部分切除術，有效地擴大了舌根后區(qū)的前后徑，遠期療效滿意，證明了與呼吸相關的頦舌肌對保持咽腔的開放尤為重要、且具有代表性［9］;共8例舌體肥大患者接受舌體部分切除術，共25例患者行鼻中隔偏曲黏膜下切除術。本組療效評價標準采用將AHI提高＜50% 的患者均定為無效，通過綜合治療使手術遠期療效有效率提高至80.0%，比既往各家報道的33%－77%［10，11］略偏高?？紤]實驗組均為重度OSAHS患者，所以對于有多平面阻塞的OSAHS患者，同期行多平面的個體化手術治療方案，遠期療效較佳且穩(wěn)定。

3.2 OSAHS患者的療效

引起OSAHS的主要原因是上氣道解剖結(jié)構(gòu)的狹窄、阻力的增加、氣道塌陷等原因，咽腔與睡眠相關的腭肌收縮能力喪失在上氣道塌陷過程中有重要作用［12］。30例重度OSAHS患者術前腭舌弓間距、懸雍垂與咽后壁間距、懸雍垂長度等兩組比較有顯著性差異，致使OSAHS患者上氣道軟腭懸雍垂后區(qū)的橫截面積明顯降低;UPPP手術切除咽腔肥厚的軟組織，擴大了咽腔的左右徑及前后徑;術后腭舌弓間距、懸雍垂與咽后壁間距、懸雍垂長度等都有了明顯的變化，并且懸雍垂的長度測量值低于對照組，從而有效地擴大了咽腔的橫截面積，使OSAHS患者癥狀得到緩解，提示我們今后UPPP手術時咽腔左右徑和前后徑盡可能擴大到健康人水平，以便取得滿意的手術效果。

OSAHS患者術后療效有效率可隨時間而逐漸下降，本組30例重度OSAHS患者術后36－48個月隨訪有效率仍達到80.0%，分析原因主要是伴有鼻部疾病和/或舌體肥大的患者同期行鼻部和/或舌部手術治療，避免了鼻部阻塞和/或舌體肥大而未行Ⅱ期治療影響術后效果，實驗組通過綜合治療使重度OSAHS患者也取得了滿意的療效。而無效組的6例患者中，除1例失訪外其余5例均伴鼻部癥狀及舌體肥大，而同期僅行鼻部治療，未做同期或后續(xù)舌體肥厚的治療致使療效不滿意。咽側(cè)壁脂肪增多導致的側(cè)壁內(nèi)移是引起氣道橫截面積減少的另一個主要原因，本實驗術后長期隨訪過程中建議患者嚴格控制體重，執(zhí)行均較滿意，這也是本實驗遠期療效有效率良好的一個重要因素。

3.3 氣管切開的應用

UPPP術普遍開展以來，術后早期窒息引起的呼吸驟停是患者意外死亡的常見原因，術中術后大出血是另一個常見的意外死亡原因。而呼吸驟停發(fā)生的主要原因是全麻插管不成功、術后過早拔除全麻插管、術后咽腔的腫脹、同期行鼻部手術以及術前、術中應用麻醉藥物抑制呼吸［13］?；颊咭坏┏霈F(xiàn)上述意外情況，搶救時保持呼吸道通暢防止窒息死亡是至關重要的，此時再行氣管切開無論時間上還是人員上，多數(shù)情況不能及時完成，而氣管內(nèi)插管因為術區(qū)腫脹或出血也不易順利完成，極易錯過搶救時機。氣管切開可能會給患者增加痛苦，或有可能增加住院日，但是與術后帶管入ICU觀察治療相比較，患者清醒帶管會更加痛苦，且影響術后心理狀況，治療費用也會明顯增加;并且拔管后仍有出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的可能，如大出血、呼吸道阻塞，仍需要進行氣管切開搶救，否則極易出現(xiàn)窒息。因此，對于氣管切開后全麻插管，是避免術中術后窒息死亡最有效、最安全的措施。

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