陳月文

(柳林縣人民醫(yī)院，山西 柳林 033300)

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)(簡稱剖宮產(chǎn)術(shù))是一種較為常見的婦產(chǎn)科手術(shù)，據(jù)有關(guān)臨床資料表明，很多孕產(chǎn)婦由于自身因素、社會(huì)因素等眾多方面因素的影響，使得剖宮產(chǎn)分娩率越來越高［1，2］。對術(shù)中麻醉的要求也越來越高，既要求良好的鎮(zhèn)痛、完善的肌松，又要保證產(chǎn)婦各項(xiàng)生理指標(biāo)的平穩(wěn)，以免對胎兒造成不良影響。腰硬聯(lián)合麻醉綜合了單純腰麻和連續(xù)硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)了剖宮產(chǎn)手術(shù)中連續(xù)硬膜外麻醉的不足?，F(xiàn)將柳林縣人民醫(yī)院就腰麻聯(lián)合麻醉應(yīng)用剖宮產(chǎn)術(shù)的情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年在柳林縣人民醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦72例，年齡21～38歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機(jī)分為連續(xù)硬膜外麻醉(CEA)組和腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)組，各36例，連續(xù)硬膜外麻醉組中年齡最大36歲，最小22歲，平均(26.38±9.64)歲，孕周37～40周;腰硬聯(lián)合麻醉組中年齡最大38歲，最小21歲，平均(25.74±9.94)歲，孕周36～40周。兩組產(chǎn)婦年齡、性別、孕周、產(chǎn)次等各項(xiàng)基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 麻醉方法

CSEA組采用腰麻硬膜外聯(lián)合穿刺針25 G/16 G，經(jīng)L3～L4椎間隙行硬膜外穿刺。硬膜外穿刺成功后，經(jīng)硬膜外穿刺針置入腰穿針，刺破蛛網(wǎng)膜有腦脊液流出后，注入0.75%布比卡因加10%葡萄糖注射液(2:1)重比重液1.8～2.0 mL，注藥速度控制在15～30 s，同時(shí)經(jīng)硬膜外腔向頭端置硬膜外導(dǎo)管3～3.5 cm，平臥后，調(diào)節(jié)平面使麻醉平面控制在T8以下，取頭高位10～15°。若麻醉平面低或麻醉作用不能滿足手術(shù)需要時(shí)，可經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加2%利多卡因和0.75%布比卡因注射液的混合液，但要注意，在經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥時(shí)，也要先給予2%利多卡因注射液3～4 mL試驗(yàn)量，若無全脊麻表現(xiàn)后可繼續(xù)給藥。

CES組，用18號硬膜外穿刺針，經(jīng)L2～L3椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后，經(jīng)硬膜外腔向頭端置管3～4 cm，產(chǎn)婦平臥后給藥，先給2%利多卡因注射液3～4 mL，無全脊椎表現(xiàn)后，視麻醉效果分次追加2%利多卡因注射液和0.75%布比卡因注射液12～16 mL，麻醉平面控制在T8以下。

兩組所有產(chǎn)婦在胎兒分娩后均注入縮宮素20 u，術(shù)中若出現(xiàn)低血壓，以及收縮壓低于術(shù)前20%或收縮壓低于90 mmHg，加快注射速度，手術(shù)床左傾15～20°。若不能糾正，可小壺加黃麻素10～15 mg，若出現(xiàn)心動(dòng)過緩，小壺加阿托品0.5 mg，術(shù)后都使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察項(xiàng)目

對兩組產(chǎn)婦的起效時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生率及麻醉效果進(jìn)行比對。

麻醉效果評價(jià):0級麻醉失敗;Ⅰ級鎮(zhèn)痛效果一般，產(chǎn)婦感覺疼痛，需要輔助用藥，腹肌緊張，牽拉反射嚴(yán)重;Ⅱ級產(chǎn)婦無疼痛感覺，但對牽引反射有不適，腹肌松;Ⅲ級無疼痛及不適，腹肌松馳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件對統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，均以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉起效時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

研究結(jié)果顯示，CSEA組不良反應(yīng)發(fā)生率略低于CEA組，但組間比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而麻醉起效時(shí)間 CSEA組明顯短于 CEA組(P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉起效時(shí)間和不良反應(yīng)發(fā)生況率的比較

2.2 兩組麻醉效果的比較

CESA組麻醉效果都在Ⅱ級以上，鎮(zhèn)痛完全，肌松滿意，產(chǎn)婦無牽拉不適，手術(shù)過程安靜;有5例產(chǎn)婦血壓下降，3例經(jīng)快速補(bǔ)液手術(shù)床右傾15°后血壓回升，2例血壓低于麻醉前20%，給麻黃堿后好轉(zhuǎn)。CEA組有3例產(chǎn)婦自感疼痛，牽拉反應(yīng)嚴(yán)重，腹肌緊張;8例產(chǎn)婦自感疼痛不適，腹肌松弛可滿足手術(shù)的需要，其他產(chǎn)婦無疼痛和牽拉不適，腹肌松弛，麻醉效果滿意;7例血壓下降，2例經(jīng)快速補(bǔ)液，手術(shù)床左傾15°后血壓回升，5例給麻黃堿后好轉(zhuǎn)。腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)效果確切，鎮(zhèn)痛完善，肌松效果滿意，產(chǎn)婦舒適度高，可持續(xù)用藥便于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3 討論

隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)方式的改變對麻醉的要求越來越高，所以臨床麻醉工作者要對行剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的解剖、生理、內(nèi)分泌的變化充分掌握，才能保障和提高母嬰生命質(zhì)量。圍產(chǎn)期孕婦的解剖生理變化，主要表現(xiàn)為:a)激素水平增加，對局麻的敏感性增加，局麻藥的用量減少，孕激素使平滑肌松弛，胃的排空延長，增加了產(chǎn)婦返流誤吸的危險(xiǎn)性。b)脊柱方面的變化，由于脊柱代償性前屈，在子宮收縮時(shí)，腦脊液可向頭側(cè)逆流，硬脊膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔變窄，在腹壓增加及子宮收縮的影響下，局麻藥極易向胸段擴(kuò)散，同時(shí)加上孕婦對局麻藥敏感性增加，脊麻藥應(yīng)減少用量，妊娠產(chǎn)婦應(yīng)用少于非孕婦的局麻藥，也能達(dá)到同樣理想的麻醉效果。c)妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫，使椎靜脈系流的血流量增加，椎管靜脈叢呈緊張狀態(tài)，在硬膜外麻醉阻滯時(shí)穿刺針及導(dǎo)管較易誤入血管，增加了硬膜外腔出血和局麻藥毒性反應(yīng)發(fā)生的機(jī)會(huì)。

腰硬聯(lián)合麻醉具有蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與硬膜外麻醉的雙重優(yōu)點(diǎn)。多數(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)都為急診手術(shù)，選用腰硬聯(lián)合麻醉可在短時(shí)間內(nèi)完全阻斷交感神經(jīng)及感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，及時(shí)調(diào)整麻醉平面，使麻醉平面在T8以下，就能達(dá)到阻滯完善、肌松良好、內(nèi)臟牽拉反應(yīng)小的麻醉效果，為胎兒快速分娩出贏得時(shí)間，同時(shí)可彌補(bǔ)單次脊柱麻醉作用時(shí)間有限的問題，因可通過硬膜外導(dǎo)管隨時(shí)追加用藥，允許選擇更小的脊麻藥量，減少低血壓的發(fā)生率。而連續(xù)硬膜外麻醉，因產(chǎn)婦對局麻藥的敏感性增加，而硬膜外用藥量比脊麻相對大，所以局部麻醉藥不良反應(yīng)發(fā)生概率相對較大且可危及母嬰生命安全。

由于采用了25G/16G穿刺針，腰穿針不會(huì)接觸手套和皮膚，避免了可能的異物進(jìn)入腦脊液引起的無菌性炎癥，因腰穿針具有對蛛網(wǎng)膜的機(jī)械損傷小，腦脊液露出減少，從而降低了術(shù)后頭痛的發(fā)生率。

腰硬聯(lián)合麻醉中可引起一過性的血壓下降，由于腰麻后短時(shí)間內(nèi)感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)被完全阻滯，使阻滯區(qū)域肌肉松弛，腹肌及子宮附屬韌帶松弛使子宮失去支撐，血管擴(kuò)張，子宮對下腔靜脈的壓迫導(dǎo)致回心血量減少，心排血量下降，而出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征，此時(shí)需將手術(shù)床左傾10～20°，將子宮推向左側(cè)，解除對下腔靜脈的壓迫，同時(shí)快速補(bǔ)液，面罩吸氧血壓多可快速回升。

總之行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，麻醉方式的選擇要根據(jù)產(chǎn)婦的緊急程度、母體的狀態(tài)、產(chǎn)婦個(gè)人的意愿來決定麻醉方式。術(shù)前麻醉者必須了解孕婦全身情況及手術(shù)史，麻醉史及可能出現(xiàn)的情況，并做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格控制麻醉平面以不超過T8為準(zhǔn)，采用使子宮左移體位，對低血壓應(yīng)及時(shí)處理［3］，維持麻醉期間產(chǎn)婦生命體征的平穩(wěn)，保障母嬰的生命安全和質(zhì)量。通過臨床觀察和總結(jié)，腰硬聯(lián)合麻醉在臨床應(yīng)用中，能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到完善的麻醉效果，迅速減輕產(chǎn)婦的痛苦，減輕胎兒宮內(nèi)窘迫，減少了麻醉鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，大大提高了母嬰的安全性，彌補(bǔ)了脊麻的不足，便于術(shù)后的鎮(zhèn)痛，可安全應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)。

［1］柳秋仙，沈云華.腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中運(yùn)用的臨床效果比較［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2013，18(04):589-590.

［2］徐斌彬，牛 巖.腰硬聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)中的臨床效果觀察［J］.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，27(12):140-141.

［3］肖 忠，陳 慧.腰硬聯(lián)合麻醉在手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)藥實(shí)踐，2012，19(12):692-693.