徐建華，王英

連云港市中醫(yī)院 結(jié)石科，江蘇 連云港 222004

1979年，多尼爾公司研制出世界上第一臺(tái)X線定位體外沖擊波碎石機(jī)[1]。1986年，法國(guó)里昂和巴黎分別成功研制了沖擊波碎石的B超定位技術(shù)[2]。30年來(lái)，雖然體外沖擊波碎石機(jī)型在不斷改進(jìn)，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)也在不斷提高，但是定位技術(shù)仍然沿用X線和B超兩種。我科近7年來(lái)在使用這兩種定位技術(shù)的過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)B超定位不僅僅避免了X線照射，而且對(duì)于結(jié)石的檢出率、診斷的準(zhǔn)確性、碎石的安全性和碎石使用率均優(yōu)于X線定位。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

2006～2012年7年中，我院結(jié)石科使用的體外沖擊波碎石機(jī)是廣東湛江海濱醫(yī)療器械公司南鯨牌（液電式）V型配套的X線透視機(jī)（球管電壓50～100 kV、電流＜5 mA）和108G型配套的汕頭超聲研究所CTS-280型B超（凸陣扇掃探頭3.5 MHz）。患者同一次檢查中兩種技術(shù)都使用的共803例。分別用兩種定位技術(shù)行體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）治療尿路結(jié)石共7820例，其中X線定位1199例、B超定位6621例。

1.2 方法

對(duì)比X線和B超兩種定位技術(shù)在體外沖擊波碎石術(shù)（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）中結(jié)石檢出率和碎石使用率，并分析這兩種定位技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)。采用SPSS17.0軟件處理數(shù)據(jù)。采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，比較兩種定位技術(shù)的結(jié)石檢出率和使用率，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

X線和B超兩種定位技術(shù)的結(jié)石檢出率和碎石使用率情況，見(jiàn)表1～2，通過(guò)χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，后者均優(yōu)于前者，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。對(duì)于兩種技術(shù)都使用的803例患者，X線和B超的檢出率分別為39.85%（320/803）、97.63%（784/803）。歸納X線結(jié)石檢出率低的原因?yàn)椋簹怏w干擾（占63.33%）、結(jié)石未顯影（占24.46%）、結(jié)石小而顯影不明確（占7.33%）、骨骼遮擋（占3.3%）、靜脈石（占1.58%）。隨著使用者B超操作技術(shù)的熟練，X線和B超的碎石使用率，分別由最初第1年的36.51%和63.49%，逐年改變?yōu)榈?年的2.47%和97.53%。

表1 X光和B超檢出率比較

表2 7年來(lái)X光和B超定位使用率（%）

3 討論

3.1 結(jié)石的檢出率不同

用ESWL治療尿路結(jié)石，不僅先要確定所碎結(jié)石的部位、大小、形態(tài)和數(shù)量，還要查明其所在臟器、組織及與鄰近臟器、組織之間的關(guān)系等情況，進(jìn)而評(píng)估是否適合應(yīng)用ESWL，這就需要用X線或B超檢查來(lái)完成。從理論上說(shuō)，尿路平片（KUB）可以發(fā)現(xiàn)90%左右的X線陽(yáng)性結(jié)石，了解結(jié)石的大小、數(shù)目、形態(tài)和位置[3]。但在本組的實(shí)際操作中，發(fā)現(xiàn)由于受氣體、骨骼、靜脈石、血管臟器組織等鈣化的干擾，或者因?yàn)榻Y(jié)石本身含鈣量少或者體積小，結(jié)石的X線檢出率只有48.96%。而B(niǎo)超檢出率高達(dá)97.84%。雖然B超也受設(shè)備、操作水平和患者可能存在的肥胖、骨骼、氣體等因素的干擾，但就腎結(jié)石而言，其聲像圖表現(xiàn)主要是強(qiáng)回聲和其后方的伴隨聲影，對(duì)透光和不透光結(jié)石均能經(jīng)B超檢出[4]；加上B超探頭使用的靈活性[5]，人員技術(shù)的不斷熟練，原來(lái)稱之為盲區(qū)的輸尿管中段結(jié)石的檢出率也在不斷提高，故使得其檢出率高于X線，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

3.1.1 氣體干擾

氣體干擾，見(jiàn)圖1A，左L3橫突旁結(jié)石顯示不清（箭頭所示，下同）；經(jīng)腸道清理后，結(jié)石附近無(wú)氣體干擾，故左L3橫突旁結(jié)石顯示清晰，見(jiàn)圖1B。

注：A.因氣體干擾，結(jié)石（ST）顯示不清；B.腸道清理后，無(wú)氣體干擾，結(jié)石顯示清晰。

3.1.2 骨骼遮擋

在X線下，較小的腎結(jié)石的致密影像可因與第12肋骨的致密影重疊而不能識(shí)別。而輸尿管中段的后方為骶骨和髂骨，結(jié)石致密異常與骨致密影重疊，X 線下不可識(shí)別[6]。行B超檢查，在左輸尿管第二狹窄探及1.1 cm×0.7 cm結(jié)石的同時(shí)，在左腎盞中還探及有直徑為0.5 cm的結(jié)石，見(jiàn)圖2A。在行X線透視中，雖然發(fā)現(xiàn)左第三腰椎橫突旁腎區(qū)范圍有一直徑為0.5 cm的陽(yáng)性結(jié)石致密影，而左輸尿管第二狹窄陽(yáng)性結(jié)石之致密影因與左髂骨的致密影重疊而未能有效顯示（所示范圍在圈內(nèi)）。

圖2 左輸尿管第二狹窄處結(jié)石

3.1.3 陰性結(jié)石

結(jié)石屬于生物礦石，通常分為兩大類: 即含鈣結(jié)石和不含鈣結(jié)石。X線不易透過(guò)的為含鈣結(jié)石，稱為陽(yáng)性結(jié)石；X線易透過(guò)的是不含鈣的結(jié)石，稱為陰性結(jié)石，主要有尿酸結(jié)石、胱氨酸結(jié)石和嘌呤結(jié)石等。所以X線檢測(cè)診斷存在一定的漏診率[7-8]。對(duì)陰性結(jié)石的診斷 B 超優(yōu)于 X 線檢查，因?yàn)殛幮越Y(jié)石在 KUB 平片上不顯影[9]。

3.2 診斷的意義差別大

3.2.1 結(jié)石鄰近臟器組織顯示不同

就腎結(jié)石的檢查來(lái)說(shuō)，X片中位于腎區(qū)的高密度影，除了來(lái)自腎臟外，也可來(lái)自膽囊、腸道、腸系膜淋巴結(jié)等處。通過(guò)超聲切面探測(cè)，很容易鑒別其是否來(lái)自腎臟[4]。結(jié)石所在的器官、組織在B超圖像中均可以清晰地顯示，可明確地判斷結(jié)石所在部位是在尿路還是在其外。對(duì)于診斷、鑒別診斷來(lái)說(shuō)，B超比X線具有準(zhǔn)確率高、快捷方便等優(yōu)勢(shì)。例如X透視于盆腔內(nèi)左下方顯示有約1.4 cm×0.8 cm結(jié)石陰影，并不能確定其與輸尿管及膀胱的具體位置關(guān)系，見(jiàn)圖3A。B超檢查除了顯示結(jié)石大小、形態(tài)外，還清晰地顯示了結(jié)石在左輸尿管（LUR）內(nèi)的位置及因結(jié)石梗阻造成的輸尿管積水?dāng)U張變化，也顯示了結(jié)石與膀胱（UB）的位置關(guān)系，見(jiàn)圖3B。

3.2.2 結(jié)石所在臟器、組織顯示差別大

在一般的X線檢查下，尿路系統(tǒng)的臟器及組織結(jié)構(gòu)即使在沒(méi)有氣體等因素的干擾時(shí)也不能清晰顯示。是否存在陽(yáng)性結(jié)石，X片是依據(jù)高密度影（透視則是低密度影）是否在尿路的移行區(qū)來(lái)判斷的，但是還未能可靠地排除來(lái)自其他臟器組織等因素的干擾。例如X線透視下，于左第二腰椎橫突平行的腎區(qū)內(nèi)可見(jiàn)一結(jié)石陰影，見(jiàn)圖4A。B超檢查，則清晰地顯示出結(jié)石在左腎的中盞，見(jiàn)圖4B。

圖3 輸尿管下段結(jié)石。

圖4 左腎結(jié)石

3.3 定位方法不同，安全差別大

3.3.1 定位系統(tǒng)對(duì)人體是否有害差別大

為了減少使用X線定位時(shí)對(duì)人體的射線照射，必須進(jìn)行間歇性的觀察。如在一次沖擊次數(shù)為2400次的治療中，每沖擊300次，用X線觀察1次，那么至少要觀察8次。而在每次觀察中出現(xiàn)的因?yàn)榛颊咭苿?dòng)、呼吸，沖擊波等因素導(dǎo)致的結(jié)石偏離焦點(diǎn)不能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，只有在下次觀察中被發(fā)現(xiàn)和糾偏，才能繼續(xù)進(jìn)行安全有效的碎石。

尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)病，以往主要靠X線平片及排泄性尿路造影進(jìn)行檢查， B超的普及為泌尿系結(jié)石診斷提供了一種便捷、無(wú)創(chuàng)傷的檢查手段[10]。超聲診斷的平均功率多在10 mW/cm2以內(nèi)，最大不超過(guò)100 mW/cm2，即0.1 W/cm2，不會(huì)引起明顯的生物效應(yīng)，對(duì)人體是無(wú)害的[4]。B超定位采用的是全過(guò)程監(jiān)測(cè)，可以根據(jù)結(jié)石發(fā)生的移動(dòng)及時(shí)調(diào)整聚焦，可以使每次的沖擊波聚焦在所需碎石部位，充分發(fā)揮了最佳療效。

使用ESWL進(jìn)行碎石時(shí)，其治療效果直接受聚焦準(zhǔn)確度影響。聚焦準(zhǔn)確，對(duì)結(jié)石的沖擊效果好；反之則差。盡管X線定位也可以根據(jù)結(jié)石的顯影來(lái)尋找碎石部位，但在實(shí)時(shí)跟蹤、及時(shí)調(diào)整焦點(diǎn)方面明顯差于B超定位。

3.3.2 操作中的安全性差別大

實(shí)驗(yàn)表明，沖擊波對(duì)人體的生物學(xué)效應(yīng)，既有有利的一面，也有有害的一面[2]。不當(dāng)?shù)臎_擊波對(duì)人體不同臟器、組織的損害程度是不同的。所以，在治療結(jié)石時(shí)，既要追求療效又要避免副作用。尿路結(jié)石和其所在的臟器組織結(jié)構(gòu)在B超顯示下均清晰可見(jiàn)、可辨，而X線定位系統(tǒng)對(duì)結(jié)石和腎、輸尿管、膀胱等組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系無(wú)法清晰顯示。另外，B超定位能全過(guò)程監(jiān)控，隨著結(jié)石的移動(dòng)可以及時(shí)調(diào)整焦點(diǎn)，避免對(duì)人體組織、臟器的不必要沖擊，減少損害，而X線定位則無(wú)法達(dá)到。因此，B超定位比X線定位更安全。

3.4 使用率的多少差別大

3.4.1 學(xué)習(xí)難易程度差別大

X線定位系統(tǒng)采用的是X線投影，主要顯示骨骼和不透光的結(jié)石，簡(jiǎn)單直觀，容易理解和掌握。而B(niǎo)超定位系統(tǒng)采用的是超聲接收并將圖像回傳到顯示屏上，除了結(jié)石具有特殊增強(qiáng)光團(tuán)伴有聲影外，還顯示了所檢查部位的臟器、組織和血管等，需要系統(tǒng)地專業(yè)學(xué)習(xí)才能掌握。就兩種定位技術(shù)的學(xué)習(xí)過(guò)程來(lái)講，前者一般2～3 d即可掌握，而后者一般需要2～3個(gè)月甚至更長(zhǎng)的時(shí)間才能入門。所以，前者現(xiàn)在仍然廣泛應(yīng)用于各大醫(yī)院，而后者的優(yōu)越性遠(yuǎn)遠(yuǎn)地沒(méi)有得到重視。

3.4.2 實(shí)踐使用中的差異對(duì)照

在表1中，X線定位技術(shù)的使用率由第1年的36.51%逐年減少到最后1年的2.47%；而隨著操作者B超定位技術(shù)的逐漸熟練，其使用率由第1年的63.49%，逐年增加到了第7年的97.53%。通過(guò)t檢驗(yàn)，兩種定位技術(shù)的實(shí)際使用率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

4 結(jié)論

體外沖擊波碎石機(jī)的兩種定位技術(shù)的比較顯示：現(xiàn)在仍然被各大醫(yī)院廣泛使用的X線定位方法，在結(jié)石檢出率、碎石使用率、治療安全性方面均差于B超定位方法，后者有取代前者的趨勢(shì)，應(yīng)引起足夠的重視。

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