宋晨源,吳武佳,呂元君,郭智賢,余祖江
(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科 河南鄭州 450052;2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科 河南鄭州 450014)
慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)指在原有的慢性肝病的基礎(chǔ)上由多因素共同作用導(dǎo)致短時間內(nèi)(1~4周)肝臟排泄、解毒及合成等功能發(fā)生急劇惡化的一組癥候群[1]。在我國引起肝功能衰竭最主要的原因是乙肝病毒(HBV)感染,肝衰竭進展快,合并癥多、死亡率高,臨床救治十分困難,而早期評估病情及預(yù)后對確定患者治療方案十分重要。Child-Pugh評分是當(dāng)前應(yīng)用最為廣泛的肝功能評價指標(biāo),可以比較準(zhǔn)確地反映出慢性肝病患者的病情及預(yù)后。血清降鈣素原(PCT)是反映體內(nèi)內(nèi)毒素感染的指標(biāo),可提示肝衰竭患者體內(nèi)內(nèi)毒素水平,但對肝衰竭的預(yù)后研究方面鮮有報道。本文通過對二者預(yù)后評估的能力進行比較,以期找到更為精準(zhǔn)的預(yù)測預(yù)后的方法。
1.1 研究對象 收集鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科2011年6月至2014年6月期間住院并診斷為乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭的患者資料共113例,其中男性78例,女性35例;根據(jù)治療效果分為好轉(zhuǎn)組(84例)及無效死亡組(29例)。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有入選患者的診斷均符合2006年《肝衰竭診療指南》[2]中制定的慢加急性肝衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn),并滿足以下條件:①血清相關(guān)免疫學(xué)檢測證實HBsAg陽性、HBsAb陰性、HBeAg陽性或陰性;②排除肝細(xì)胞癌;③排除藥物導(dǎo)致肝衰竭;④排除自身免疫性肝病;⑤排除原有嚴(yán)重的心、腦、腎、肺等重要器官病變者;⑥排除酒精性肝病或非酒精性脂肪性肝病;⑦排除合并有甲狀腺功能亢進癥、結(jié)核病、腫瘤等慢性或代謝性疾病。
1.3 研究方法 對113例入選患者的生存率進行回顧性分析。所有患者入院后均給予規(guī)范的內(nèi)科治療方案(包括保肝、降血氨治療[3]、輸注白蛋白及血漿等對癥支持治療以及抗感染、抗病毒治療)。所有患者均記錄入院當(dāng)日的生化學(xué)檢驗指標(biāo),根據(jù)檢查結(jié)果計算Child-Pugh評分,并統(tǒng)計血清PCT值。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)處理,定量料用(±s)表示。好轉(zhuǎn)組與無效死亡組之間的臨床及生化指標(biāo)的比較用t檢驗,Child-Pugh評分與PCT之間的相關(guān)性用Spearman等級相關(guān)檢驗,繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線),以曲線下面積來比較各指標(biāo)對生存及死亡的預(yù)測能力,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 PCT與Child-Pugh評分 與好轉(zhuǎn)組相比較,無效死亡組PCT水平及Child-Pugh評分顯著升高(P<0.01),見表1。
表1 PCT與Child-Pugh評分比較(±s)
表1 PCT與Child-Pugh評分比較(±s)
注:與好轉(zhuǎn)組比較,※P<0.01。
評分無效死亡組 29 1.37±0.69※ 11.05±2.92組別 n PCT Child-Pugh※好轉(zhuǎn)組 84 1.08±0.46 8.92±1.57 t 3.383 4.706 P 0.000 0.000
2.2 Child-Pugh評分與PCT相關(guān)性分析 通過相關(guān)性分析可得出Child-Pugh評分與PCT呈顯著相關(guān)(r=0.64,P<0.01)。
2.3 PCT與Child-Pugh評分對乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后預(yù)測的比較 PCT與Child-Pugh評分對乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后預(yù)測的ROC曲線下面積分別為0.647(95%置信區(qū)間 0.573~0.713)、0.805(95%置信區(qū)間0.718~0.793),兩組間相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見圖1。根據(jù)ROC曲線 Child-Pugh評分截斷值為11.00,敏感度69%,特異性73%;降鈣素原截斷值為2.66,對預(yù)后判斷的敏感度為58%,特異性為67%;二者聯(lián)合應(yīng)用則敏感度及特異性可分別提高至89%和77%。
乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭是在發(fā)生HBV慢性感染的基礎(chǔ)上,通過某些因素的共同作用[4],短時間內(nèi)出現(xiàn)膽紅素急劇升高、肝性腦病、凝血功能障礙、腹水等臨床表現(xiàn)。肝衰竭在急性發(fā)作時,谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶會明顯升高,肝細(xì)胞大量變性或壞死,從而導(dǎo)致毒素等物質(zhì)在肝臟內(nèi)儲積,而肝衰竭時肝細(xì)胞的再生速度減慢,且能力變差,治療上難度較大,病死率高。
圖1 Child-Pugh評分與PCT對肝衰竭患者預(yù)后判斷的ROC曲線
Child-Pugh評分系統(tǒng)由Child和Turcotte于1964年首先提出,后經(jīng)Pugh修改完善而形成,該系統(tǒng)能夠比較準(zhǔn)確的評估肝病患者的肝臟儲備功能及對預(yù)后做出判斷,并有助于手術(shù)危險性的估測,是目前最常用的肝臟功能評價系統(tǒng)。研究表明Child-Pugh評分在肝硬化患者預(yù)后評估中有著較高的靈敏度和特異性[5]。本實驗的結(jié)果表明Child-Pugh評分也可對乙肝相關(guān)肝衰竭患者的預(yù)后做出相對準(zhǔn)確的評估,這與文獻(xiàn)報道一致。
降鈣素原(PCT)一般是由甲狀腺C細(xì)胞分泌產(chǎn)生的降鈣素前肽物質(zhì),正常人體血清中PCT水平較低,在細(xì)菌感染等情況下,各種器官(例如肝)的單個核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞對炎癥的反應(yīng)可使PCT升高,炎癥反應(yīng)釋放的PCT也可以被細(xì)菌毒素(如內(nèi)毒素)直接誘導(dǎo)。近年來PCT作為內(nèi)毒素檢測的一項靈敏度較高的新興指標(biāo)在早期診斷重癥感染、評價病情活動情況以及判斷預(yù)后等方面均有重要價值[6]。既往研究表明,HBV相關(guān)慢加急肝衰竭患者外周血PCT水平顯著高于慢乙肝患者,提示內(nèi)毒素參與慢性乙型肝炎重癥化機制,其靈敏度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計數(shù),對于乙肝相關(guān)性慢加急性肝衰竭患者的治療有較大的臨床意義[7]。本實驗的研究表明PCT在預(yù)測肝衰竭患者預(yù)后方面也有著較為積極的意義。
本研究發(fā)現(xiàn)死亡組患者的Child-Pugh評分及PCT水平顯著高于好轉(zhuǎn)組,相關(guān)性分析表明Child-Pugh評分與PCT呈正相關(guān),進一步說明內(nèi)毒素引起的肝臟炎癥越重,肝臟功能越差。ROC曲線分析結(jié)果表明Child-Pugh評分與PCT均能夠有效地評價乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭患者的預(yù)后情況,Child-Pugh評分的預(yù)測能力在數(shù)值上要優(yōu)于PCT,但二者相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而將二者綜合分析發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)用可提高對乙肝相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后預(yù)測的準(zhǔn)確度。需要指出的是肝衰竭患者的預(yù)后受諸多因素影響,對預(yù)后做出準(zhǔn)確評估需要多中心、大樣本的研究,本結(jié)果對該病的預(yù)后評估具有一定的指導(dǎo)意義,值得臨床推廣。
[1]Lee W M,Squires R H,Nyberg S L,et al.Acute liver failure:Sum,mary of a workshop[J].Hepatol,2008,47(4):1401-1415.
[2]中華醫(yī)學(xué)會感染學(xué)會肝衰竭與人工肝學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會重型肝病與人工學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志,2006,14(9):643-646.
[3]劉翠萍,余祖江.全程門冬氨酸鳥氨酸治療延緩乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭的進展[J].中華肝臟病雜志,2011,19(1):63-64.
[4]陳艷玲,余祖江.乙型肝炎慢加急性肝衰竭預(yù)后的影響因素分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2014,23(1):96-98.
[5]何益,熊伍軍.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶比值和Child-Pugh評分對肝硬化預(yù)后的評估[J].中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志,2005,13(1):28-30.
[6]張曉霞,艾可柏爾.降鈣素原對危重患者感染早期診斷的臨床分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,38(19):4072-4073.
[7]高曉娟,余祖江.乙型肝炎病毒相關(guān)慢加急性肝衰竭患者外周血降鈣素原的動態(tài)變化研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,40(11):2177-2179.