劉娜

慢性阻塞性肺?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是老年人呼吸道疾病中的常見病，已經(jīng)成為人類死亡原因的第四位，且有逐年上升的趨勢(shì)，而反復(fù)細(xì)菌感染是老年人慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstrusitive pulmonary，AECOPD）的主要原因。老年COPD患者由于疾病的反復(fù)發(fā)作和頻繁住院，故抗生素的合理選擇是治療的關(guān)鍵。本文通過對(duì)本院39例老年AECOPD患者痰培養(yǎng)細(xì)菌種類及藥敏試驗(yàn)的分析，了解到老年AECOPD患者的細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床應(yīng)用抗生素。

1 資料與方法

1.1 老年AECOPD患者的診斷 參照慢性阻塞性肺病診治指南[1]，患者慢性阻塞性肺病診斷明確，所納入的患者男30例，平均年齡82歲，女9例，平均年齡82歲，患者入院時(shí)均具有咳嗽、咳痰、喘息在1個(gè)月內(nèi)加重的趨勢(shì)。

1.2 標(biāo)本來源 系2013年5月-2014年4月本院所收治的老年AECOPD患者的痰標(biāo)本。

1.3 痰標(biāo)本的留取 患者入院后前3 d連續(xù)留取，清晨漱口，棄第一口痰，再用力盡量從深部咳痰吐入痰培養(yǎng)杯中，即刻送檢。合格痰標(biāo)本為痰涂片檢查每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞：白細(xì)胞<1：2.5。

1.4 細(xì)菌的培養(yǎng)、鑒定和藥敏分析 按常規(guī)分離培養(yǎng)，遵循《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。藥敏測(cè)定采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)Kirby-Baver紙片擴(kuò)散法，按美國(guó)NCLS標(biāo)準(zhǔn)（1994年）判定。

2 結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)結(jié)果 39例AECOPD痰培養(yǎng)檢出細(xì)菌75株，其中革蘭氏陰性桿菌66株，革蘭氏陽性球菌1株，真菌8株，革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽性球菌分布見表1。從表中可以看出來老年人AECOPD患者細(xì)菌感染以革蘭氏陰性桿菌為主，依次為銅綠假單胞菌、鮑曼溶血不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌，有3例患者痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)真菌，其中白色念珠菌5株，不除外為痰標(biāo)本污染。

表1 革蘭氏陰性桿菌和革蘭氏陽性球菌的分布

2.2 革蘭氏陰性桿菌藥敏分析 表2為主要的菌株對(duì)22種抗生素的敏感率。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作的主要原因是反復(fù)的細(xì)菌感染，隨著我國(guó)人口的老齡化進(jìn)一步發(fā)展，此類患者多具有長(zhǎng)期缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良，免疫力低下及長(zhǎng)期住院的特點(diǎn)，而反復(fù)使用抗生素易導(dǎo)致菌群失調(diào)，尤其使用糖皮質(zhì)激素成為COPD易發(fā)生細(xì)菌感染的重要誘因，且混合感染常見。

從表1中可以看出來老年人AECOP患者細(xì)菌感染發(fā)生率依次銅綠假單胞菌、鮑曼溶血不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌。本組患者的平均年齡82歲，說明年齡增大使感染的幾率增大。且隨著患者反復(fù)住院次數(shù)的增多，耐藥菌株培養(yǎng)的陽性率有增高的趨勢(shì)。有9例患者發(fā)現(xiàn)有真菌感染（5例2白色念珠菌，4例真菌均屬），不除外為痰標(biāo)本污染。但近年有文獻(xiàn)表明，細(xì)菌合并真菌感染，在AECOPD患者中的發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，故應(yīng)積極進(jìn)行真菌檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)，以助于早期發(fā)現(xiàn)肺部真菌感染，采取積極預(yù)防措施[2]。痰培養(yǎng)中革蘭氏陽性桿菌中溶血葡萄菌有1株，占1.3%，該菌屬凝固酶陰性葡萄球菌屬，是寄生于人體皮膚、黏膜的正常菌群[3]，隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院內(nèi)溶血性葡萄球菌的感染也不斷增加，且耐藥率大大增加[4-5]。有臨床研究表明，臨床分離的溶血葡萄球菌中對(duì)青霉素、苯唑西林的耐藥率達(dá)到90%以上，對(duì)頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均在50%以上，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)耐藥性的監(jiān)控[6]。

表2 主要革蘭氏陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏情況 %

表2藥敏分析提示老年人多分離出的GNB菌群以非酵菌（NF）為主，對(duì)氨基甙類、新喹諾酮、美羅培南等敏感度高。由于NF耐藥性較強(qiáng)，故治療上多主張入院后積極完善痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，采取抗生素的聯(lián)合應(yīng)用?，F(xiàn)臨床上，一般多采用β-內(nèi)酰胺類與氨基糖甙類或β-內(nèi)酰胺類與新喹諾酮類配伍連用。從表中可以看出銅綠假單胞菌對(duì)頭孢吡肟、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、美羅培南菌具有超過50%的敏感性，此菌是慢性呼吸道感染的重要致病菌之一。雖然抗菌藥物有一定的臨床療效，但是銅綠假單胞菌總是難以徹底清除[7]，在老年人患者中尤為明顯。臨床上可以用美羅培南、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類抗菌藥物來防止細(xì)菌生物被膜導(dǎo)致的感染。國(guó)內(nèi)有報(bào)道大環(huán)內(nèi)脂類與氟喹諾酮類聯(lián)合應(yīng)用可能成為生物被膜相關(guān)感染治療的較好方案[8]。鮑曼溶血不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢他啶、左氧氟沙星、美羅培南、四環(huán)素具有超過50%的敏感性，此菌在自然界中分布較廣，其最喜愛潮濕的環(huán)境且具有很強(qiáng)的粘附年能力，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，應(yīng)針對(duì)性地選用敏感藥物，及時(shí)控制感染。國(guó)外有報(bào)道可利用多粘菌素B和亞胺培南及利福平三者間協(xié)同作用，采用聯(lián)合殺菌療法解決范耐菌治療問題[9]。大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林他唑巴坦等的敏感性超過50%，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。

綜上所述，老年COPD具有患病率高、死亡率高，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量且易反復(fù)發(fā)作，需多次住院治療的臨床特點(diǎn)，應(yīng)該早期預(yù)防、改善環(huán)境，及時(shí)有效足量地選用有效的抗生素治療，以期達(dá)到最佳治療效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺病（COPD）診治規(guī)范[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2013，11（6）：603-607.

[2]李偉文，周建英.呼吸科慢性阻塞性肺疾病患者酵母樣真菌分離及耐藥性分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2013，25（2）：171-175.

[3]Piette A，Verschraegen G.Role of coagulase-negative staphy-lococci in human disease[J].Veterinary Microbiology，2009，134（14）：45-54.

[4]Tacconelli E，De Angelis G，Cataldo M A，et al.Antibiotic usage and risk of colonization and infection with antibiotic-re-sistant bacteria：a hospital population-based study[J].Anti-microb Agents Chemother，2009，53（10）：4264-4269.

[5]Pellizzer G，Mantoan P，Timillero L，et al.Prevalence and Risk Factors for Nosocomial Infection in Hospitals of the Veneto Region，North-Eastern Italy[J].Infection，2008，36（2）：112-119.

[6]黃祥，葉英，李家斌.溶血葡萄球菌耐藥性監(jiān)測(cè)分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（2）：210-212.

[7]張乃芬，張繼華.細(xì)菌生物被膜與難治性肺部感染[J].大理醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2001，10（1）：55-56.

[8]方向群，劉又寧，陳遷.阿奇霉素對(duì)生物被膜的抑制及對(duì)氟羅沙星的增效[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21（9）：538-540.

[9]葉鈞強(qiáng).慢性阻塞肺疾病鮑曼/溶血不動(dòng)桿菌感染探析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（4）：10-11.

[10]喬寧，喻華，黃湘寧.大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌藥敏分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（7）：139-142.