歐盛秋++++++馬亦龍

[摘要] 在臨床各類疾病中，惡性梗阻性黃疸是其中治療難度較高的一種，且會對患者身體造成嚴(yán)重?fù)p害。惡性梗阻性黃疸發(fā)病率以及致死率在近年來逐漸上升，并逐步為臨床所關(guān)注。惡性梗阻性黃疸治療方案較多，主要包括經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）、經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP），以及基于此衍生出的其他新型治療方案。該研究概述了惡性梗阻性黃疸的治療現(xiàn)狀，對各種治療方法的特點(diǎn)、優(yōu)勢、不足和進(jìn)展進(jìn)行了探討，以期有所幫助。

[關(guān)鍵詞] 惡性梗阻性黃疸；經(jīng)皮肝穿刺膽道引流；經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)；治療

[中圖分類號] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（c）-0197-02

惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice， MOJ）多因肝癌、膽管癌、轉(zhuǎn)移性癌以及胰腺癌對左右肝管主干、肝總管以及膽總管造成壓迫或者侵犯，引發(fā)膽管狹窄，最終導(dǎo)致肝功能損害、膽汁淤積的一系列癥狀，在臨床各類難治性疾病中屬于較為常見的一種，往往會對患者機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害[1]。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[2]，惡性梗阻性黃疸患者中，能夠接受姑息性引流治療者約為80%，剩余患者即便可以接受根治性手術(shù)治療，5年生存率也極為低下，據(jù)統(tǒng)計(jì)為5%～8%?；诖?，該研究對惡性梗阻性黃疸的治療現(xiàn)狀與進(jìn)展做一綜述如下，希望為臨床診治惡性梗阻性黃疸有所指導(dǎo)。

1 患者機(jī)體病理生理受惡性梗阻性黃疸的影響分析

對于惡性梗阻性黃疸患者而言，其通常伴有凝血功能障礙、繼發(fā)性感染、肝腎功能受損以及免疫功能障礙，若缺乏及時救治，患者往往會因癌腫廣泛轉(zhuǎn)移而死亡，或者因病情惡化導(dǎo)致全身性病理生理損害，最終喪失生存機(jī)會。①凝血功能障礙：有學(xué)者[3]研究發(fā)現(xiàn)，阻塞性黃疸時機(jī)體凝血活性升高、血管內(nèi)皮受損導(dǎo)致血小板粘附能力提高、代償性抗凝能力提高均會造成凝血功能障礙。②肝細(xì)胞受損：肝細(xì)胞會受到來自膽色素以及膽汁酸所產(chǎn)生的細(xì)胞毒作用，抑肝再生因子表達(dá)會隨之增強(qiáng)，肝細(xì)胞再生因此出現(xiàn)障礙。③腸道屏障受損：對于內(nèi)毒素或細(xì)菌移位而言，腸粘膜因梗阻性黃疸影響而受損是關(guān)鍵，當(dāng)腸道細(xì)菌繁殖以及內(nèi)毒素分別不再受到膽汁膽鹽的抑制效果以及中和降解作用后，腸道細(xì)菌就會開始過度繁殖，由此使內(nèi)毒素量增高。有學(xué)者[4]對阻塞性黃疸大鼠進(jìn)行10 d后門靜脈血樣采集，檢測其中的內(nèi)毒素水平，并對其小腸組織實(shí)施病理學(xué)觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血液樣本中內(nèi)毒素指數(shù)上升，腸黏膜變薄，絨毛密度下降，說明阻塞性黃疸會破壞腸黏膜屏障并導(dǎo)致內(nèi)毒素血癥。④免疫功能障礙：與體液免疫功能障礙相比，細(xì)胞免疫功能障礙的后果更為嚴(yán)重。據(jù)臨床研究表明[5-6]，細(xì)胞免疫功能障礙可能與內(nèi)毒素血癥、高膽紅素以及高膽汁酸血癥具有一定關(guān)聯(lián)性。

2 惡性梗阻性黃疸的臨床治療方案

現(xiàn)階段，膽道惡性梗阻的治療方案通常分為3種，即內(nèi)鏡下膽汁引流術(shù)、外科手術(shù)以及經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)。臨床通常以患者病變部位/病變范圍、疾病性質(zhì)以及全身性因素作為選擇治療方案的基本依據(jù)，且對如下治療原則達(dá)成基本共識：在實(shí)際條件允許的情況下，盡量選擇根治性手術(shù)，若患者無法接受根治性手術(shù)，則考慮選擇引流治療或?qū)嵤┕孟⑹中g(shù)。

①外科手術(shù)處理方案。在惡性梗阻性黃疸的各類根治性外科治療方案中，胰十二指腸切除術(shù)可謂是其中的經(jīng)典術(shù)式，然而根治性手術(shù)由于缺乏寬泛的治療指征，所以大多數(shù)患者只能接受引流術(shù)治療；在姑息性減黃的處理方案中，膽腸Roux-en-Y吻合術(shù)[7]為其中的經(jīng)典術(shù)式，但是鑒于大部分膽胰腫瘤患者健康狀況堪憂，身體素質(zhì)相對較差，很難耐受開腹手術(shù)造成的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)。目前，腹腔鏡技術(shù)逐步趨于成熟，通過腹腔鏡支持來實(shí)施膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)有了技術(shù)層面的可能性，并且有學(xué)者[8]相繼報道了這一術(shù)式的成功。該術(shù)式在微創(chuàng)環(huán)境下完成，不會對患者造成過大的手術(shù)打擊，患者生存質(zhì)量得以保證。

②經(jīng)皮肝穿刺膽道引流（PTCD）。PTCD術(shù)式能夠緩解膽管內(nèi)壓力，在一定程度上有利于恢復(fù)肝細(xì)胞功能；通過引流術(shù)將含內(nèi)毒素過多的膽汁排出體外，使患者內(nèi)毒素血癥得到緩解，這對于惡性梗阻性黃疸患者而言確實(shí)是一種能夠顯著延長生存時間、改善生活質(zhì)量的有效方案，但同樣也存在術(shù)后大量丟失膽汁的缺點(diǎn)[9]。有學(xué)者[10]對此進(jìn)行深入研究，對接受PTCD治療的患者實(shí)施膽道支架植入術(shù)，具體操作是在DSA下經(jīng)PTCD竇道將膽道金屬支架植入，由以往的外引流改為內(nèi)引流。這種在常規(guī)PTCD治療基礎(chǔ)上改良而來的術(shù)式與生理性膽汁引流較為相似，梗阻性黃疸的治療由此揭開了新的一頁。

③經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）。在梗阻性黃疸的治療手段中，ERCP是一種集診療于一體的方案，經(jīng)ERCP支架植入術(shù)方便快捷，不會造成過大創(chuàng)傷[11]，且成本較低，避免了因昂貴的手術(shù)治療費(fèi)用而導(dǎo)致患者望而卻步。根據(jù)制作材料的差異，可將現(xiàn)階段的膽道支架分為金屬支架以及塑料支架兩種，通常來說，彈道惡性梗阻、膽道良性狹窄術(shù)前治療等短期引流術(shù)中一般應(yīng)用塑料支架；而無法實(shí)施根治手術(shù)的惡性梗阻患者等需要長時間支架擴(kuò)張引流者往往應(yīng)用金屬支架。一項(xiàng)對比兩種支架療效的研究[12]表明，對于惡性梗阻患者而言，兩種支架對其生存率的改善并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在選擇金屬支架的情況下，支架開放時間可得到顯著延長，抗生素應(yīng)用率更少，住院天數(shù)更短，其ERCP次數(shù)以及最終醫(yī)療費(fèi)用也可得到有效控制。相關(guān)學(xué)者[13]在近年來研制出了覆膜金屬支架（將聚亞安脂被膜覆蓋在金屬篩孔表層），可用于控制腫瘤免于內(nèi)向型生長、支架網(wǎng)眼內(nèi)生長，同時還可使暢通引流時間得到延長，支架留置時間也隨之延長。

④射頻消融術(shù)。射頻熱消融術(shù)（RAF）。RAF是一種微創(chuàng)性腫瘤原位治療技術(shù)，即借助于超聲或CT等影像技術(shù)引導(dǎo)，將電極針直接插入腫瘤內(nèi)，通過射頻能量使病灶局部組織產(chǎn)生高溫、干燥，最終凝固和滅活軟組織及腫瘤。其工作原理為：當(dāng)電子發(fā)生器產(chǎn)生射頻電流時，通過裸露的電極針使其周圍組織內(nèi)的極性分子和離子振動、摩擦，繼而轉(zhuǎn)化為熱能。其熱能隨時間逐漸向外周傳導(dǎo)，從而使局部組織細(xì)胞蛋白質(zhì)發(fā)生不可逆的熱凝固變性、壞死。研究[14]發(fā)現(xiàn)，射頻消融組織周圍過度區(qū)的亞損傷細(xì)胞的HSP70表達(dá)增加，提高了細(xì)胞的免疫原性，激活腫瘤抗原特異性免疫應(yīng)答，誘導(dǎo)特異性CD4+和CD8+T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，從而增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤的免疫力[15]。endprint

3 小結(jié)

綜上所述，對于治療難度較高的惡性梗阻性黃疸，臨床首先應(yīng)綜合各類實(shí)驗(yàn)室技術(shù)以及影像學(xué)手段予以確診，并參考患者實(shí)際情況以及適應(yīng)證來選擇相應(yīng)的處理方案，并基于惡性梗阻性黃疸患者的治療，盡可能建立一個相對規(guī)范的模式，確保每一個患者能夠得到規(guī)范化、個性化和合理化的治療，確?；颊咴谧畲蟪潭壬汐@益。

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（收稿日期：2014-03-29）endprint