蘇耀榮++++++李超++++++李偉文++++++何東添++++++蔣文川

[摘要] 目的 探討乳腺癌患者改良根治術(shù)中保留其肋間臂神經(jīng)的可行方法及臨床意義，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。方法 回顧性分析該科收治的112例行乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌患者臨床資料，并根據(jù)其術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)情況，隨機(jī)分為保留肋間臂神經(jīng)的研究組（56例）和未保留肋間臂神經(jīng)的對照組（56例），比較兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及隨訪期間患者上臂感覺及疼痛情況。 結(jié)果 兩組患者在術(shù)中情況及并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后隨訪1個月、3個月及6個月，研究組在上臂感覺異常發(fā)生率、疼痛發(fā)生率及疼痛分級上均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 乳腺癌患者行改良根治術(shù)保留其肋間臂神經(jīng)可顯著降低患者術(shù)后上臂感覺異常及疼痛發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量，且對術(shù)中出血、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯影響，值得在臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 改良根治術(shù)；肋間臂神經(jīng)；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（a）-0072-02

作為女性最常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌發(fā)病率不僅逐年攀升，而且呈現(xiàn)出明顯的發(fā)病年齡降低的趨勢。目前，乳腺癌主要治療方式是以手術(shù)治療為主的綜合治療。以往乳腺癌患者行改良根治術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)時為避免術(shù)后造成患者上肢運(yùn)動障礙，注重術(shù)中對胸背神經(jīng)、胸長神經(jīng)的保護(hù)，但對肋間臂神經(jīng)保護(hù)重視不足，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)ICBN綜合征，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。該院對2012年2月—2013年2月收治的部分乳腺癌112例患者行改良根治術(shù)中保留其肋間臂神經(jīng)，以探討術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組患者為該院112例乳腺癌行改良根治術(shù)患者，術(shù)中病理切片檢查確診為乳腺癌?；颊呔鶠榕?，年齡在32～70歲，平均年齡為（45.75±10.48）歲。癌變位于左側(cè)、右側(cè)各有60例和52例；癌腫平均直徑（3.3±2.6） cm。根據(jù)TNM臨床分期：Ⅰ期36例、Ⅱ期58例、Ⅲa18例；術(shù)后病理切片檢查確定病理分型主要包括：浸潤性小葉癌（12例）、浸潤性導(dǎo)管癌（97例）及粘液腺癌（3例），其中29例出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)患者術(shù)中肋間臂神經(jīng)保留與否隨機(jī)分為研究組及對照組，兩組患者的年齡、臨床分期及病理分型等一般資料，資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

所有患者均行Auchinoloss改良根治術(shù)。全麻、氣管插管后，根據(jù)患者腫瘤位置及大小等具體情況做梭形切口并游離皮瓣，按照由下到上、由內(nèi)到外的順序?qū)⑷橄俳M織連同其表面皮下脂肪及深部胸肌筋膜整塊游離至腋側(cè)切除。研究組患者對腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時，首先，顯露腋動靜脈并清掃腋血管周圍淋巴結(jié)及脂肪組織；而后，沿從上到下的順序?qū)π乇诟魈幜馨徒Y(jié)進(jìn)行清掃，于2、3肋間與胸小肌外側(cè)緣相交處可見直徑2 mm左右的肋間臂神經(jīng)垂直走行于胸長神經(jīng)表面，沿肋間臂神經(jīng)走形方向，對其表面組織進(jìn)行分離，分離過程中，注意對肋間臂神經(jīng)的保護(hù)，并將肋間臂神經(jīng)乳腺分支、淋巴結(jié)及其深面脂肪組織切除[2-5]。一旦發(fā)現(xiàn)肋間臂神經(jīng)與周圍淋巴結(jié)發(fā)生黏連，則放棄對肋間臂神經(jīng)的保留，該研究研究組患者中未出現(xiàn)上述情況，肋間臂神經(jīng)均得以保留。對照組患者清掃腋窩淋巴結(jié)過程中，切除肋間臂神經(jīng)。術(shù)后兩組患者每隔兩周到我院進(jìn)行上肢感覺的檢查， 共檢查6個月，該研究對期間患者術(shù)后出現(xiàn)皮瓣壞死、水腫、皮下積液切口及脂肪液化等并發(fā)癥和上肢感覺及疼痛情況進(jìn)行測試、記錄和比較。

1.3 疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)

①0級：術(shù)后未出現(xiàn)疼痛；②Ⅰ級為術(shù)后出現(xiàn)疼痛，但疼痛可被忽視；③Ⅱ級術(shù)后出現(xiàn)無法忽視性疼痛，影響患者正常生活④Ⅲ級為術(shù)后出現(xiàn)疼痛，影響患者正常生活，但可基本生活可自理；⑤Ⅳ級為術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛，影響患者基本生理，需臥床休息。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥評價(jià)指標(biāo)

乳腺癌改良根治術(shù)后，皮瓣壞死，患肢水腫，皮下積液及切口脂肪液化是極為常見的術(shù)后并發(fā)癥，現(xiàn)將評價(jià)指標(biāo)簡要列出如下：皮瓣壞死的判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]： 皮瓣或皮緣呈烏白色，當(dāng)皮瓣出現(xiàn)變黑，切割時無新鮮血液流出即診斷為皮瓣壞死。用軟皮尺直接測量雙側(cè)上肢的周長（肘窩皮膚橫紋上10 cm 處），如患側(cè)比健側(cè)>0.5 cm則認(rèn)定為水腫。皮下積液的判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：局部皮瓣隆起，觸之有漂浮感，局部穿刺或切開有液體流出。術(shù)后切口脂肪液化主要表現(xiàn)為切口滲液，但多無腫痛，鏡檢滲液中可見脂肪滴。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間比較計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組患者平均手術(shù)時間為（108.55±12.33）min，與對照組的平均手術(shù)時間（98.83±13.14）min相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組中，7例（12.50%）術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，包括：皮瓣壞死、水腫及皮下積液各2例、切口脂肪液化1例，對照組患者出現(xiàn)并發(fā)癥9例（16.07%）兩組患者在上述方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.263，P=0.118>0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n （%）]

2.2 術(shù)后上臂感覺及疼痛情況比較

術(shù)后1個月、3個月及6個月對所有患者進(jìn)行隨訪，記錄患者上臂感覺及疼痛情況。研究組患者中，術(shù)后1個月、3個月及6個月上臂感覺異常者明顯低于對照組患者上臂感覺異常情況（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而在術(shù)后疼痛上，隨訪1個月、3個月及6個月研究組患者在疼痛發(fā)生率及疼痛分級上均顯著低于對照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者上臂感覺異常及疼痛術(shù)后隨訪情況比較，見表3。endprint

表3 兩組患者上臂感覺異常及疼痛隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。到目前為止，改良根治術(shù)已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌主要治療方法，在以往的常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)中往往強(qiáng)調(diào)保留胸長、胸背神經(jīng)，以避免發(fā)生上肢運(yùn)動功能障礙，但均切除肋間臂神經(jīng)（ICBN）?；颊咝g(shù)后常有患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋下等區(qū)域麻木、燒灼感，甚至疼痛，加重了其心理負(fù)擔(dān)，甚至在一定程度上使患者生活質(zhì)量下降。目前，隨著對乳腺癌研究的深入認(rèn)識及患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高，逐漸認(rèn)識到乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的重要性。

該研究選取112例行乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌的患者，并根據(jù)其術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)情況，隨機(jī)分為保留肋間臂神經(jīng)的研究組（56例）和未保留肋間臂神經(jīng)的對照組（56例），由結(jié)果1可知，研究組及對照組患者在平均手術(shù)時間術(shù)后并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.263，P=0.118>0.05），說明掌握正確的手術(shù)方法，在改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)并不會增加手術(shù)的難度。同時對兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，由結(jié)果2可知，研究組上肢感覺異常發(fā)生率及疼痛發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），該研究對術(shù)后出現(xiàn)疼痛患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，未保留ICBN出現(xiàn)術(shù)后疼痛患者在3～6個月內(nèi)僅可得到輕度改善，而大部分保留ICBN出現(xiàn)術(shù)后疼痛或上肢感覺障礙患者均可于術(shù)后得到恢復(fù)。部分學(xué)者對保留肋間臂神經(jīng)的改良根治術(shù)患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，保留肋間臂神經(jīng)不會增加患者癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。鄒宏偉、韓中保等人通過研究，也證明了乳腺癌手術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的意義[10-13] 另外，還需認(rèn)識到，由于腋區(qū)神經(jīng)分布復(fù)雜且相互聯(lián)系廣泛，神經(jīng)管理區(qū)域存在交叉，僅肋間臂神經(jīng)損傷導(dǎo)致的感覺異常不致如此廣泛，因而行改良根治術(shù)時，要求術(shù)者詳細(xì)了解肋間臂神經(jīng)周圍神經(jīng)分布特點(diǎn)，在保證徹底清掃淋巴結(jié)、防止復(fù)發(fā)基礎(chǔ)上，對此區(qū)內(nèi)神經(jīng)盡可能保留。

綜上所述，結(jié)合該研究得到的數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌改良根治術(shù)中，保留肋間臂神經(jīng)并不增加手術(shù)的難度和延長手術(shù)的時間，也未曾增加術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。保留肋間臂神經(jīng)術(shù)后，可明顯改善患者生活質(zhì)量，減輕患者術(shù)后上肢感覺異常及疼痛程度，因此，有目的地在乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)，特別是Ⅰ、Ⅱ期改良根治手術(shù)患者，有利于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李志民.保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21（4）：122-123.

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[10] 鄒宏偉.乳腺癌改良根治術(shù)（Ⅰ式）中保留肋間臂神經(jīng)的意義[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（7）：85-86.

[11] 韓中保，周羽，韓扣蘭.乳腺癌根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)對患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2011，29（5）：591-596.

[12] 李金茂，魯建國，何顯力，等.乳腺癌保乳手術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的意義[J].中國普通外科雜志，2010，19（5）：482-485.

[13] Fraterelli M C. Modified Radical Mastectomy[M].Operative Dictations in General and Vascular Surgery. Springer New York，2012： 533-537.

（收稿日期：2014-03-05）endprint

表3 兩組患者上臂感覺異常及疼痛隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。到目前為止，改良根治術(shù)已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌主要治療方法，在以往的常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)中往往強(qiáng)調(diào)保留胸長、胸背神經(jīng)，以避免發(fā)生上肢運(yùn)動功能障礙，但均切除肋間臂神經(jīng)（ICBN）。患者術(shù)后常有患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋下等區(qū)域麻木、燒灼感，甚至疼痛，加重了其心理負(fù)擔(dān)，甚至在一定程度上使患者生活質(zhì)量下降。目前，隨著對乳腺癌研究的深入認(rèn)識及患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高，逐漸認(rèn)識到乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的重要性。

該研究選取112例行乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌的患者，并根據(jù)其術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)情況，隨機(jī)分為保留肋間臂神經(jīng)的研究組（56例）和未保留肋間臂神經(jīng)的對照組（56例），由結(jié)果1可知，研究組及對照組患者在平均手術(shù)時間術(shù)后并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.263，P=0.118>0.05），說明掌握正確的手術(shù)方法，在改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)并不會增加手術(shù)的難度。同時對兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，由結(jié)果2可知，研究組上肢感覺異常發(fā)生率及疼痛發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），該研究對術(shù)后出現(xiàn)疼痛患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，未保留ICBN出現(xiàn)術(shù)后疼痛患者在3～6個月內(nèi)僅可得到輕度改善，而大部分保留ICBN出現(xiàn)術(shù)后疼痛或上肢感覺障礙患者均可于術(shù)后得到恢復(fù)。部分學(xué)者對保留肋間臂神經(jīng)的改良根治術(shù)患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，保留肋間臂神經(jīng)不會增加患者癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。鄒宏偉、韓中保等人通過研究，也證明了乳腺癌手術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的意義[10-13] 另外，還需認(rèn)識到，由于腋區(qū)神經(jīng)分布復(fù)雜且相互聯(lián)系廣泛，神經(jīng)管理區(qū)域存在交叉，僅肋間臂神經(jīng)損傷導(dǎo)致的感覺異常不致如此廣泛，因而行改良根治術(shù)時，要求術(shù)者詳細(xì)了解肋間臂神經(jīng)周圍神經(jīng)分布特點(diǎn)，在保證徹底清掃淋巴結(jié)、防止復(fù)發(fā)基礎(chǔ)上，對此區(qū)內(nèi)神經(jīng)盡可能保留。

綜上所述，結(jié)合該研究得到的數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌改良根治術(shù)中，保留肋間臂神經(jīng)并不增加手術(shù)的難度和延長手術(shù)的時間，也未曾增加術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。保留肋間臂神經(jīng)術(shù)后，可明顯改善患者生活質(zhì)量，減輕患者術(shù)后上肢感覺異常及疼痛程度，因此，有目的地在乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)，特別是Ⅰ、Ⅱ期改良根治手術(shù)患者，有利于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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[6] 楊金庸，崔自介.普通外科診療術(shù)后并發(fā)癥及處理[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，1998.292.

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[8] Cabaluna N D， Uy G B， Galicia R M， et al. A Randomized， Double-blinded Placebo-controlled Clinical Trial of the Routine Use of Preoperative Antibiotic Prophylaxis in Modified Radical Mastectomy[J].World journal of surgery， 2013， 37（1）： 59-66.

[9] Hsu S C， Wang H H， Chu S Y， et al. Effectiveness of informational and emotional consultation on the psychological impact on women with breast cancer who underwent modified radical mastectomy[J].Journal of Nursing Research， 2010， 18（3）： 215-226.

[10] 鄒宏偉.乳腺癌改良根治術(shù)（Ⅰ式）中保留肋間臂神經(jīng)的意義[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（7）：85-86.

[11] 韓中保，周羽，韓扣蘭.乳腺癌根治術(shù)保留肋間臂神經(jīng)對患者術(shù)后生存質(zhì)量的影響[J].中國臨床解剖學(xué)雜志，2011，29（5）：591-596.

[12] 李金茂，魯建國，何顯力，等.乳腺癌保乳手術(shù)中保留胸前神經(jīng)和肋間臂神經(jīng)的意義[J].中國普通外科雜志，2010，19（5）：482-485.

[13] Fraterelli M C. Modified Radical Mastectomy[M].Operative Dictations in General and Vascular Surgery. Springer New York，2012： 533-537.

（收稿日期：2014-03-05）endprint

表3 兩組患者上臂感覺異常及疼痛隨訪情況比較[n（%）]

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。到目前為止，改良根治術(shù)已成為Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌主要治療方法，在以往的常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)中往往強(qiáng)調(diào)保留胸長、胸背神經(jīng)，以避免發(fā)生上肢運(yùn)動功能障礙，但均切除肋間臂神經(jīng)（ICBN）?；颊咝g(shù)后常有患側(cè)上臂內(nèi)側(cè)、腋下等區(qū)域麻木、燒灼感，甚至疼痛，加重了其心理負(fù)擔(dān)，甚至在一定程度上使患者生活質(zhì)量下降。目前，隨著對乳腺癌研究的深入認(rèn)識及患者對生活質(zhì)量的要求不斷提高，逐漸認(rèn)識到乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的重要性。

該研究選取112例行乳腺癌改良根治術(shù)治療乳腺癌的患者，并根據(jù)其術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)情況，隨機(jī)分為保留肋間臂神經(jīng)的研究組（56例）和未保留肋間臂神經(jīng)的對照組（56例），由結(jié)果1可知，研究組及對照組患者在平均手術(shù)時間術(shù)后并發(fā)癥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.263，P=0.118>0.05），說明掌握正確的手術(shù)方法，在改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)并不會增加手術(shù)的難度。同時對兩組患者進(jìn)行術(shù)后隨訪，由結(jié)果2可知，研究組上肢感覺異常發(fā)生率及疼痛發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），該研究對術(shù)后出現(xiàn)疼痛患者進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，未保留ICBN出現(xiàn)術(shù)后疼痛患者在3～6個月內(nèi)僅可得到輕度改善，而大部分保留ICBN出現(xiàn)術(shù)后疼痛或上肢感覺障礙患者均可于術(shù)后得到恢復(fù)。部分學(xué)者對保留肋間臂神經(jīng)的改良根治術(shù)患者進(jìn)行隨訪研究發(fā)現(xiàn)，保留肋間臂神經(jīng)不會增加患者癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。鄒宏偉、韓中保等人通過研究，也證明了乳腺癌手術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的意義[10-13] 另外，還需認(rèn)識到，由于腋區(qū)神經(jīng)分布復(fù)雜且相互聯(lián)系廣泛，神經(jīng)管理區(qū)域存在交叉，僅肋間臂神經(jīng)損傷導(dǎo)致的感覺異常不致如此廣泛，因而行改良根治術(shù)時，要求術(shù)者詳細(xì)了解肋間臂神經(jīng)周圍神經(jīng)分布特點(diǎn)，在保證徹底清掃淋巴結(jié)、防止復(fù)發(fā)基礎(chǔ)上，對此區(qū)內(nèi)神經(jīng)盡可能保留。

綜上所述，結(jié)合該研究得到的數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌改良根治術(shù)中，保留肋間臂神經(jīng)并不增加手術(shù)的難度和延長手術(shù)的時間，也未曾增加術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生。保留肋間臂神經(jīng)術(shù)后，可明顯改善患者生活質(zhì)量，減輕患者術(shù)后上肢感覺異常及疼痛程度，因此，有目的地在乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)，特別是Ⅰ、Ⅱ期改良根治手術(shù)患者，有利于改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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（收稿日期：2014-03-05）endprint