張玉新

[摘要] 目的 探討降鈣素原（PCT）和C反應蛋白（CRP）測定對白血病合并敗血癥的診斷價值。方法 分別用酶聯(lián)熒光分析法、速率散射比濁法檢測58例白血病合并敗血癥患者血清的PCT、CRP，對其治療前后結果進行分析。結果 白血病合并敗血癥患兒治療前PCT、CRP水平均高于治療好轉后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 PCT和CRP測定均可用于白血病合并敗血癥的輔助診斷， PCT比CRP更敏感、更特異，動態(tài)聯(lián)合檢測PCT和CRP對白血病合并敗血癥的診斷和治療觀察有良好的應用價值

[關鍵詞] 降鈣素原；C反應蛋白；白血?。粩⊙Y

[中圖分類號] R722.13 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）06（a）-0058-02

白血病患兒因免疫力下降，易出現(xiàn)細菌感染，進而發(fā)展為敗血癥，導致患兒死亡。目前診斷敗血癥的金標準是微生物分離與培養(yǎng)。但微生物培養(yǎng)需要48～72 h，且培養(yǎng)陰性者也不能排除敗血癥，給早期診斷帶來困難。C反應蛋白（CRP）因其測定方法簡單、測定費用低廉，與其他非特異性指標（WBC、PLT、未成熟中性粒細胞與中性粒細胞計數(shù)比值）相比診斷感染性疾病的特異度高[1]，已在我國的大部分醫(yī)院開展檢測，用于識別早期細菌感染。血清降鈣素原（Procalcitonin.PCT）是一個新型炎癥指標。據(jù)國外文獻報道，PCT可以作為細菌性疾病的診斷和鑒別診斷指標[2]，我國有大量學者進行了臨床研究。但是由于降鈣素原檢測費用高，需用設備復雜，使得基層醫(yī)院應用受到限制。為了了解C-反應蛋白和降鈣素原對感染的診斷價值，該研究選取2008年1月—2013年11月期間在該院住院部治療的白血病合并敗血癥患者，檢測了該院白血病合并敗血癥住院患兒治療好轉前后的血清C-反應蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）含量，并對其在診斷和預后判斷上的評估進行了探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

為該院住院治療的白血病合并敗血癥患者，共58例。其中男32例，女26例，最大年齡10.5歲，最小1.1歲，平均年齡4.6歲；急性淋巴細胞性白血病49例，急性非淋巴細胞性白血病9例；標危46例，中危10例，高危2例。所有患兒和家長在進行實驗前均已告知，并簽署知情同意書，報醫(yī)院倫理委員會備案后進行試驗。

1.2 方法

對合并敗血癥的患兒靜脈采血2 mL。1 mL采用半定量固相免疫測定法檢測患者血清中的PCT。1 mL采用免疫單擴散實驗法測定血清中的CRP。隔天測1次，少數(shù)間隔2 d以上。

1.3 診斷標準

所有合并敗血癥的患兒均由病原學或血清免疫學檢查明確診斷，診斷標準均符合第七版《褚福堂實用兒科學》白血病[3]和敗血癥[4]的診斷標準。

1.4 統(tǒng)計方法

白血病合并敗血癥患兒治療前后結果比較，采用SPSS10.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，等級資料進行秩和檢驗、單因素方差分析。

2 結果

58例合并敗血癥的白血病患兒在治療前CRP含量均明顯升高，為98～162 ug/mL，平均123.6 ug/mL，治療好轉后CRP均<10 ug/mL。58例合并敗血癥的白血病患兒在治療前PTC含量亦均明顯升高，所有患者血清降鈣素原均>10 ng/mL ；治療有效后逐漸下降至2～0.5 ng/mL，病情完全好轉后患者血清降鈣素原<0.5 ng/mL。經統(tǒng)計學處理P<0.01，差異有統(tǒng)計學意義。同時對58例敗血癥患兒做了動態(tài)連續(xù)測定2～12次，平均9次。發(fā)現(xiàn)經有效抗生素治療后，其CRP及PTC迅速下降；而抗生素治療無效病情惡化患者不降反而升高，換用有效抗生素后下降。

3 討論

早期準確診斷白血病合并敗血癥，并采取有效的抗感染治療措施，能避免濫用抗生素，改善患者預后、減低治療費用。雖然病原學診斷仍是確診敗血癥的金標準，但其復雜及漫長的過程與臨床對感染性疾病早、快、準的診斷要求相矛盾，以至于不能及時采取有針對性的治療措施。而傳統(tǒng)的其他非特異性指標（WBC、PLT、未成熟中性粒細胞與中性粒細胞計數(shù)比值）在白血病時診斷價值大大下降，因白血病本身可以引起發(fā)熱、白細胞總數(shù)及中性粒細胞可高、低或正常；且在化療過程中患兒的白細胞和中性粒細胞均可明顯減少，因此傳統(tǒng)的一些炎癥指標很難依此判斷是否有細菌感染。

1930年Tiller和Francis首次發(fā)現(xiàn)CRP是一種能和肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結合。CRP由5個相同的亞單位（23KD）以非共價鍵聚集形成的環(huán)狀五聚體蛋白，分子量為115KD，半衰期為19 h。CRP是高度靈敏的炎癥指標，在機體受到創(chuàng)傷或炎癥造成組織損傷時，由白細胞介素-6調控，由肝臟合成釋放入血的急性時相蛋白。血清CRP的正常值一般認為<10 ug/mL，且與年齡、性別及采血部位無關。該組檢測58例白血病合并敗血癥患者治療好轉后CRP含量均<10 ug/mL，與文獻報道一致[5]。CRP作為一種急性時相反應蛋白，在細菌感染后6 h其合成和分泌即開始升高，24～72 h達高峰，病情好轉后即迅速恢復正常。故檢測CRP有助于細菌感染的判斷。據(jù)文獻[6]報道正常人血清中CRP含量極低，兒童和成人≤10 mg/L；10～99 mg/L提示局灶性感染或淺表性感染，≥100 mg/L提示敗血癥或侵襲性感染。白血病合并細菌感染時，其CRP絕大多數(shù)升高，敗血癥時尤其如此。該結果與此相符。因此，血清CRP含量明顯增高可作為診斷敗血癥的一個非特異性輔助指標。

目前，PCT作為一個新的早期診斷膿毒敗血癥的實驗室指標正受到越來越多人的關注。2001年國際膿毒癥會議已把PCT作為膿毒癥的診斷指標之一[7]。PCT是降鈣素的激素原，是無活性的降鈣素前肽物質。在健康個體中的濃度非常低（<0.1 ng/mL ）， 并且在活體內外都是非常穩(wěn)定的糖蛋白，半衰期大約20～24 h。在內毒素等細胞因子誘導下， 2～3 h 開始增加， 6～8 h 體內濃度快速升高， 12～48 h到達峰值， 2～3 d后恢復正常。有研究表明， PCT 是由細菌內毒素、TNF-α、IL-6等因素作用于肝、脾、腎、肺的神經內分泌細胞或特殊細胞而產生，且其增高程度與感染的嚴重程度呈正相關[8]。PCT可以作為病毒感染和細菌感染鑒別診斷的可靠指標。國外文獻[9]報道，PCT只在機體對感染產生全身反應時才會產生，在局限性感染和慢性感染時其血清濃度正常或輕度升高。全身性細菌感染時其血清濃度大幅度上升。特別是膿毒癥和感染性休克時PCT濃度成倍升高。因此，利用PCT水平測定可有效地評價感染和炎癥的嚴重程度及進展情況。如果細菌性疾病PCT水平持續(xù)升高，表示炎癥處于上升期或病情惡化，有必要進一步進行其他檢查（如病原學檢查），必要時改變治療方案；反之PCT水平下降，則說明病情逐漸好轉，炎癥和感染得到有效地控制[10-11]。該組資料的結果亦證明了這一點，白血病合并敗血癥患者隨著抗生素的使用和感染的控制，其血清PCT水平逐步下降至正常水平。endprint

經有效抗生素治療后，其CRP及PTC迅速下降；而抗生素治療無效、病情惡化患者不降反而升高，換用有效抗生素后下降。故而連續(xù)監(jiān)測CRP和PTC對指導抗生素使用有重要價值。而且我們還發(fā)現(xiàn)CRP和PTC有極高的依從性，對于基層醫(yī)院而言，CRP仍不失是一種方便、快捷、早期檢測細菌感染的敏感指標，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

[1] 王亞娟，胡翼云.C-反應蛋白在兒科臨床的應用[J].中華兒科雜志，1999，37（3）：185-187.

[2] Levy MM，F(xiàn)ink MP，Marshall JC，et al.2001 Sccm/ESKM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference [J].Crit Care Med，2003，31（4）：12502-12561.

[3] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：2199-2224.

[4] 胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：939-948.

[5] 盧衛(wèi)國.聯(lián)合測定血清PCT與CRP對感染性疾病的診斷價值[J].檢驗醫(yī)學與臨床，2012，9（15）：1904-1905.

[6] Monnerel G，LabauneJM，Isaac C，et al.Procalcitonin and C reactive protein level sinneonatalin fections[J].Acta Paediatr，1997（86）：209.

[7] 薩日娜.降鈣素原在兒童社區(qū)獲得性肺炎的臨床應用[J].臨床兒科雜志，2013，31（10）：991-993.

[8] 朱德勝，盧秀蘭，曾方玲，等.降鈣素原監(jiān)測對重癥患兒抗菌藥物使用的指導意義[J].臨床兒科雜志，2013，31（10）：937-939.

[9] Oberhoffer M，Stonans I，Russwurm S，et al.Procalcitonin expression in Human PeriPheral blood mononuclear cells and its mudalution by lipopolysaccharides and sepsis related cytokines in vitro[J].Lab Clin Med，1999（134）：49-50.

[10] Briel M，Sehuetz P，Mueller B，et al.Proealcitionin_guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care[J].Arch Intern Med，2008，168（18）：2000-2007.

[11] Sehuetz P，Christ-Crain M，Thomann R，et al.Effect of procalcitionin-based guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections：the ProHOSP randomized trial[J].JAMA，2009，302（10）：1059-1066.

（收稿日期：2014-03-01）endprint