賀喜順++++++張紹安++++++魏新軍++++++易先達(dá)

[摘要] 目的 探討應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘自肱骨遠(yuǎn)段兩側(cè)交叉進(jìn)針治療兒童肱骨干骨折的臨床效果。方法 該組共23例，其中21例采用閉合復(fù)位、2例采用輔助小切口復(fù)位后交叉彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定。于術(shù)后12個(gè)月對(duì)患側(cè)進(jìn)行肩、肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分。結(jié)果 所有病例獲隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月（平均9.6個(gè)月），骨折全部愈合， 患側(cè)肩關(guān)節(jié)采用Constant-Murley評(píng)分系統(tǒng)，術(shù)后12月功能評(píng)分平均為（95.3±7.2）；肘關(guān)節(jié)采用Mayo功能評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，術(shù)后12個(gè)月時(shí)療效評(píng)價(jià)：優(yōu)16 例，良5例，可2例，優(yōu)良率為94.6%。結(jié)論 應(yīng)用交叉彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童肱骨干骨折較傳統(tǒng)外側(cè)進(jìn)針同樣有效，操作簡(jiǎn)化，值得推薦。

[關(guān)鍵詞] 內(nèi)固定；骨折；兒童

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）06（a）-0043-02

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者逐漸報(bào)道彈性髓內(nèi)釘在治療兒童肱骨干骨折的應(yīng)用，但常采用同側(cè)進(jìn)針[1-2]。2008年6月—2012年6月，為了減少同側(cè)進(jìn)針的弊端，觀察肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)進(jìn)針的可行性及臨床療效。該院采用彈性髓內(nèi)釘自肱骨遠(yuǎn)段兩側(cè)交叉進(jìn)針治療兒童肱骨干骨折23例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組23例，均為肱骨干骨折，均符合以下中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)：1、骨折成角近段>30、中段>20、下段>15；2、手法復(fù)位失敗[3-4]。年齡5～12歲（平均6±2.3歲），其中男13例，女10例。其中橫斷骨折7例，斜形和螺旋形骨折12例.粉碎性骨折4例。受傷類型：摔傷21例；車禍傷2例。所有患者為閉合骨折，均為急診入院。

1.2 治療方法

其中15例腫脹輕者入院后行手法復(fù)位后失敗，8例腫脹較重者，入院后立即行患肢皮牽引，腫脹減輕后試行手法復(fù)位失敗。所有患兒術(shù)前均行消腫藥物應(yīng)用。手術(shù)采用全麻或臂叢麻醉。選擇直徑合適的彈性髓內(nèi)釘，按照骨折的部位將彈性髓內(nèi)釘預(yù)彎為C形，弧弓的頂點(diǎn)位于骨折區(qū)域，高度約為髓腔直徑的3倍。先分別在肱骨內(nèi)、外上髁上1 cm向遠(yuǎn)端作一長(zhǎng)約2 cm切口，將開口器放置于肱骨透視定位后， 先垂直于肱骨，然后旋轉(zhuǎn)開口器逐漸向近端傾斜至45，進(jìn)入髓腔，再次透視見開口器位置良好后，然后拔出開口器植入預(yù)彎彈性髓內(nèi)釘至骨折端，待兩根彈性髓內(nèi)釘均到達(dá)骨折遠(yuǎn)端平面后，然后牽引上肢同時(shí)行手法復(fù)位，位置滿意后；將彈性釘通過(guò)骨折遠(yuǎn)端打入近端；如果有困難，通過(guò)調(diào)整彈性髓內(nèi)釘?shù)姆较?，保持?fù)位，繼續(xù)打入經(jīng)骨折端至肱骨近端骨骺下1 cm。然后通過(guò)叩擊尺骨鷹嘴使骨折處加壓，再次透視見骨折復(fù)位良好后，剪短彈性髓內(nèi)釘，埋于皮下?？p合包扎切口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后用夾板或上肢外展架輔助固定，4周后改為懸吊固定至術(shù)后6周。期間指導(dǎo)患兒患肢功能鍛煉。術(shù)后6個(gè)月骨折愈合后，拔除彈性髓內(nèi)釘。側(cè)肩關(guān)節(jié)采用Constant-Murley評(píng)分系統(tǒng)[5]；肘關(guān)節(jié)采用Mayo功能評(píng)分系統(tǒng)[6]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

所有病例均獲得隨訪，其中來(lái)院復(fù)查隨訪18例，5例因隨父母在外地打工電話隨訪，時(shí)間6～12月（平均9.6個(gè)月）。骨折均順利愈合（見圖A-F），骨性愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，無(wú)骨折不愈合，無(wú)感染及拔釘后再骨折，均未出現(xiàn)骨骺及神經(jīng)損，肩關(guān)節(jié)術(shù)后12月功能評(píng)分平均為（95.3±7.2）；肘關(guān)節(jié)術(shù)后12個(gè)月時(shí)療效評(píng)價(jià)：優(yōu)16 例，良5例，可2例，優(yōu)良率為94.6%。見圖1。

圖1 6歲兒童肱骨干骨折手術(shù)前后X線片（A、B為手術(shù)前左肱骨干正斜位片； C、D為左肱骨干骨折術(shù)后正斜位片；E、F為術(shù)后4個(gè)月正斜位片）

3 討論

兒童彈性髓內(nèi)釘（Elastic Stable Intramedullary Nailing， ESIN），是基于成人長(zhǎng)骨干骨折治療中使用的髓內(nèi)釘經(jīng)過(guò)演化、改進(jìn)而來(lái)，為鈦合金帶有特殊彎頭的金屬圓條，具有一定彈性 。兒童長(zhǎng)管狀骨骨折應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療有許多優(yōu)點(diǎn) [7]，如：住院時(shí)間短，并發(fā)癥少， 可早期活動(dòng)，住院時(shí)間短，家長(zhǎng)易于接受。并發(fā)癥主要表現(xiàn)在：定位刺激、畸形愈合、延遲愈合或不愈合。

彈性髓內(nèi)釘?shù)纳锪W(xué)原理：干骺端對(duì)稱插入兩根彈性髓內(nèi)釘，每根髓內(nèi)釘有3個(gè)支撐點(diǎn)[8]，由此提供了四項(xiàng)生物力學(xué)穩(wěn)定性：軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、抗彎曲穩(wěn)定性。這些原理是獲得理想治療的基礎(chǔ)。但傳統(tǒng)肱骨干骨折彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定，通常采用2枚釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)均位于肱骨干遠(yuǎn)段的外側(cè)[9]，其目的是為了避免尺神經(jīng)損傷，但作者認(rèn)為同側(cè)進(jìn)針雖然可以減少尺神經(jīng)損傷的機(jī)率，但是有以下幾個(gè)不利因素：①交叉進(jìn)釘時(shí)兩枚彈性髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)易纏繞；不利于應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位；②增加彈性髓內(nèi)釘作用力不對(duì)稱導(dǎo)致骨折成交畸形或移位；③同時(shí)相應(yīng)減少患兒及術(shù)者放射線輻射量等。作者將傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行改良，兩枚彈性釘從肱骨遠(yuǎn)端兩側(cè)交叉進(jìn)針。雖然增加尺神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，但在熟悉解剖的基礎(chǔ)上完全可以避免，而且降低上述不利因素帶來(lái)的影響，還可以簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，減少手術(shù)時(shí)間，避免因進(jìn)針點(diǎn)不對(duì)稱導(dǎo)致的骨折后期復(fù)位丟失，更符合彈性髓內(nèi)釘?shù)?點(diǎn)固定原理，使骨折更穩(wěn)定 。

改良后的固定方法雖然更符合彈性髓內(nèi)釘?shù)纳飳W(xué)原理，但考慮患兒不能完全配合，術(shù)后仍應(yīng)該加強(qiáng)外固定，減少骨折移位及骨折不愈合的發(fā)生，該組患兒術(shù)后常規(guī)應(yīng)用夾板輔助上肢懸吊固定。

綜上所述，應(yīng)用交叉彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童肱骨干骨折較傳統(tǒng)外側(cè)進(jìn)針同樣有效，操作簡(jiǎn)化，值得推薦 。但該組病例數(shù)量較少，而且缺少和傳統(tǒng)方法的生物力學(xué)對(duì)比分析，仍應(yīng)進(jìn)一步觀察研究。

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（收稿日期：2014-03-01）endprint

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