房 哲

遼寧省本溪市鐵路醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧本溪 117000

肺栓塞(Pulmonaryembolism)指的是肺動(dòng)脈以及肺動(dòng)脈分支由各種栓子阻塞，從而導(dǎo)致相應(yīng)的供血肺組織發(fā)生血流中斷，以及肺組織出現(xiàn)壞死的病理變化的一組疾病或臨床綜合征的總稱[1]。栓塞主要癥狀有空氣栓塞、脂肪栓塞綜合征、肺血栓栓塞癥等。目前肺動(dòng)脈栓塞已經(jīng)成為全世界最常見(jiàn)的心血管疾病之一，據(jù)調(diào)查研究美國(guó)平均每年大約有60 萬(wàn)肺動(dòng)脈栓塞病人發(fā)病，死亡率已經(jīng)達(dá)到了1／3，位居全球疾病死亡率的第3位[2]。在我國(guó)肺栓塞的流行病學(xué)資料不是非常確切，其臨床癥狀不典型，在診斷中容易造成誤診或漏診，據(jù)統(tǒng)計(jì)約20%～30%的肺栓塞病患由于沒(méi)有及時(shí)獲得正確的診斷，而耽誤疾病治療，最終發(fā)生死亡，肺栓塞如果在臨床治療過(guò)程中能及時(shí)確診，并進(jìn)行針對(duì)性治療科將疾病的病死率下降至8%[3-5]。為研究慢性肺栓塞的臨床特點(diǎn)，分析臨床上對(duì)慢性肺栓塞的漏診、誤診的原因以及如何進(jìn)行防治和治療效果，該研究現(xiàn)將2011年1月—2012年6月期間入住該院將慢性肺栓塞患者誤診為冠心病的32例病例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇的研究對(duì)象為進(jìn)入該院治療時(shí)臨床初步診斷為冠心病，而確診為慢性肺栓塞的病患32例，患者年齡在62～69歲，平均年齡為(64.8±7.6)歲，其中女病患為26例，男6例，所有研究對(duì)象均具有高血壓病史。

1.2 方法

1.2.1 慢性肺栓塞的診斷 32例患者在入院前的表現(xiàn)主要有胸悶、胸痛、長(zhǎng)期間斷性心前區(qū)不適等癥狀，入院后經(jīng)檢查所有患者均表現(xiàn)為無(wú)雙下肢腫脹等陽(yáng)性體征，D 一二聚體陰性，ECG 表現(xiàn)為非特異性的ST-T 變化，其中的1例患者表現(xiàn)為：Ⅲ導(dǎo)聯(lián)rSr型，T 波低平和竇律。對(duì)所有患者進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查，結(jié)果為肺動(dòng)脈高壓，并且室壁運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性不好；冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示沒(méi)有冠脈狹窄病變（診斷排除冠心病患者）；血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示所有患者均表現(xiàn)為低氧血癥；肺動(dòng)脈增強(qiáng)螺旋CT 檢查顯示出肺動(dòng)脈栓塞，其中1例為多發(fā)栓塞，表現(xiàn)為右中葉、右葉間、右下葉及其基底肺動(dòng)脈栓塞。診斷結(jié)果最終確定32例患者均為慢性肺栓塞。

1.2.2 慢性肺栓塞的治療 所有患者經(jīng)確診后采用藥物綜合治療，住院期間口服3 mg 華法令和100 mg 阿司匹林，均1次/d，30 mg 地爾硫卓（3次/d），80 mg 纈沙坦（1次/d），靜脈注射10 μg 前列地爾，1次/d，用藥療程為5 d；皮下注射0.6 mL 低分子肝素鈉，1次/d，用藥療程為3 d。出院后繼續(xù)口服華法令，纈沙坦和地爾硫卓，治療期間定期檢測(cè)患者的凝血酶原時(shí)間，及時(shí)調(diào)整華法令的用藥量，確保INR值始終維持在2.0～2.5 之間。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

將所有研究的數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

慢性肺栓塞病患在進(jìn)行以上方法進(jìn)行治療后，患者自身的病癥有了顯著改善。醫(yī)院為驗(yàn)證治療效果，針對(duì)此32例研究對(duì)象進(jìn)行了為期6個(gè)月的隨訪調(diào)查。32例研究對(duì)象在治療后的1 周、2個(gè)月、6個(gè)月分別進(jìn)行對(duì)應(yīng)復(fù)查總結(jié)如下。

治療后1周，血?dú)夥治龅膹?fù)查結(jié)果顯示，pH,PCO2(mmHg)，PO2(mmHg)，SO2(%)，AaDO2(mmHg)指標(biāo)均較治療前有顯著的改善，無(wú)復(fù)發(fā)跡象，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療后2個(gè)月，血?dú)夥治鰪?fù)查pH,PCO2(mmHg)，PO2(mmHg)，SO2(%)，AaDO2(mmHg)指標(biāo)持續(xù)改善，較治療前顯著下降；超聲心動(dòng)復(fù)查患者左室射血分?jǐn)?shù)以及肺動(dòng)脈壓較慢性栓塞具有顯著效果；胸部強(qiáng)化CT 進(jìn)行復(fù)查肺動(dòng)脈內(nèi)血栓影消失。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療后6個(gè)月，超聲心動(dòng)復(fù)查L(zhǎng)VDd(mm)，LA(mm)，RA(mm)，RV(mm)，LVEF(%)，PAP(mmHg)較治療前有顯著差異，表明治療對(duì)患者的左室射血分?jǐn)?shù)以及肺動(dòng)脈壓較慢性栓塞具有顯著效果。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

肺栓塞是心肺血管疾病中將為普遍的一種急性病癥，由于肺栓塞在臨床上的癥狀表現(xiàn)較為多樣且不具備特異性，因此，肺栓塞經(jīng)常被誤診或者漏診，為疾病的及時(shí)治療帶來(lái)了極大的困難[4-7]。國(guó)內(nèi)有研究表明臨床上常常把肺栓塞誤診為冠心病，誤診率達(dá)到52%[6]。肺栓塞最為常見(jiàn)的誤診原因包括以下幾點(diǎn)：①大多數(shù)臨床醫(yī)生錯(cuò)誤地認(rèn)為肺栓塞是一種較少見(jiàn)的疾病，因此在疾病確診過(guò)程中極少數(shù)將病癥與肺栓塞聯(lián)系起來(lái)；②大多數(shù)的病患的主要臨床表現(xiàn)為缺少肺栓塞的典型三聯(lián)征、X線胸片出現(xiàn)典型陰影等特異性癥狀；③診斷過(guò)程中容易忽略肺栓塞的易患因素，如下肢靜脈曲張或深靜脈血栓、長(zhǎng)期臥床、慢性心肺血管疾病、糖尿病和腫瘤等疾??；④心電圖檢測(cè)結(jié)果顯示ST-T 改變，同時(shí)，此老年病患伴有高血壓病史等，通常此類患者在臨床上醫(yī)生診斷時(shí)會(huì)優(yōu)先考慮可能是患有冠心病或心絞痛等疾病，從而導(dǎo)致忽略了肺栓塞的可能性；⑤D 一二聚體檢測(cè)結(jié)果顯示陰性[8-11]。該研究中32例肺栓塞病患的臨床特征主要表現(xiàn)為患者年齡較大，多為女性，缺氧癥狀不典型，多合并高血壓病，臨床缺乏肺栓塞危險(xiǎn)因素表現(xiàn)等，化驗(yàn)D 一二聚體檢測(cè)結(jié)果顯示為陰性，各項(xiàng)常規(guī)檢測(cè)結(jié)果均使肺栓塞未能及時(shí)確診。Ribiro 等研究指出急性肺動(dòng)脈栓塞一般需要40 d 左右才能趨于穩(wěn)定，一般＞40 d 的病癥則為慢性肺栓塞[11]。

綜上所述，由于慢性肺栓塞的臨床表現(xiàn)較為多樣化，并且沒(méi)有明顯的特征性，臨床上很容易出現(xiàn)誤診和漏診狀況。因此，臨床上治療慢性肺栓塞時(shí)醫(yī)生必須要加強(qiáng)對(duì)其的認(rèn)識(shí)和了解，對(duì)冠脈造影陰性的年老病患加強(qiáng)篩查力度，同時(shí)還要注意提高自身對(duì)肺栓塞疾病的診斷意識(shí)，若臨床上存在懷疑，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治鰴z測(cè)以及D 一二聚體檢測(cè)，從而顯著降低診斷的誤診和漏診率，避免耽誤治療，有效提高患者的疾病治愈率。

[1]龔靜山，徐堅(jiān)民，李瑩.肺栓塞：多層螺旋CT 診斷與隨訪[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(4)：503-507.

[2]宋曉萍，孫瑩.肺動(dòng)脈栓塞42例病例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2008，18(3)：361-363.

[3]章志丹，肇冬梅，穆恩，等.急慢性肺動(dòng)脈栓塞的臨床對(duì)比分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2006，26(7)：535-536.

[4]王秋芬，高戰(zhàn)欣，王瑾，等.肺栓塞33例臨床分析[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(1)：72-73.

[5]高秀華，蔣超英，袁杰.慢性肺動(dòng)脈栓塞臨床特點(diǎn)及鑒別診斷[J].臨床誤診誤治，2005，18(4)：243.

[6]賈衛(wèi)濱，張春秀，項(xiàng)志敏.中國(guó)肺動(dòng)脈栓塞誤診近四年文獻(xiàn)分析[J].中華心血管病雜志，2006，34(3)：277-280.

[7]Braunwald.心臟病學(xué)：心血管內(nèi)科學(xué)教科書(shū)[M].陳灝珠,譯.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012:232-234.

[8]岳強(qiáng).無(wú)創(chuàng)心功能參數(shù)的測(cè)定與冠脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性研究[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè)),2012，14(13)：277-278.

[9]DiNaopliP，TaccardiAA，BardottiA.Longterm cardio proteetiveaetion of trimetazi dine and potential effect on the inflammatory process inpatients with ischaemicdilated cardioyopathy[J].Heart，2005，91(2)：161-165.

[10]FragassoG，PerseghinG，DeCobeUiF，et al.Efectsofmetabolic modulationbytrimetazidineon leftventrieularfunctionna dphospho eeratine／adenosinetr iphosphate ratioin patients with heartfailuer[J].EurHeartJ，2006，27(8)：942-948.

[11]邢愛(ài)華.肺栓塞誤診為冠心病20例臨床資料分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2011(11)：1398-1399.