陳秀麗 石德鵬 徐海峰 應(yīng)良

外層視網(wǎng)膜管狀結(jié)構(gòu)(outer retinal tubulation，ORT)是近期發(fā)現(xiàn)的一種發(fā)生于黃斑部視網(wǎng)膜外層的組織結(jié)構(gòu)變化，可見(jiàn)于年齡相關(guān)性黃斑變性(agerelated macular degeneration，AMD)、圖形樣營(yíng)養(yǎng)不良、急性區(qū)域性隱匿性外層視網(wǎng)膜病變、色素性視網(wǎng)膜炎、Stargardt病、無(wú)脈絡(luò)膜癥等疾病，尤其濕性AMD多見(jiàn)［1-2］，有時(shí)易被誤診為視網(wǎng)膜囊樣水腫或視網(wǎng)膜下積液而導(dǎo)致過(guò)度治療。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于濕性AMD患者OCT圖像特征的描述多集中在視網(wǎng)膜囊樣水腫、視網(wǎng)膜下積液、視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)脫離等方面［3］，而關(guān)于 ORT 鮮見(jiàn)報(bào)道。本文回顧性分析在我院經(jīng)臨床確診的濕性AMD患者的黃斑部OCT圖像，發(fā)現(xiàn)38例患者存在ORT，我們對(duì)ORT的 OCT特征進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

將2009年1月至2013年12月我院臨床確診為濕性AMD的390例478眼患者的黃斑部OCT圖像納入研究?；颊呔?jīng)FFA和(或)ICGA、OCT確診為濕性AMD，包括脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變、視網(wǎng)膜血管瘤樣增生［4］。采用 OPTOVUE OCT儀(RTvue-100型，美國(guó)光視公司)檢查患眼，以黃斑中心凹為中心，間隔30°放射狀掃描，掃描線長(zhǎng)度為6 mm，每位患者有12張OCT圖像。

由兩位有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)所有患者的FFA和(或)ICGA、OCT圖像進(jìn)行分析，并對(duì) ORT的發(fā)生率、形態(tài)、大小、數(shù)量、位置、經(jīng)抗 VEGF藥物治療后的形態(tài)變化等進(jìn)行分析總結(jié)。其中抗VEGF藥物治療采取球內(nèi)注射Avastin(0.05 mL)或Lucentis(0.05 mL)的方法，注藥后每個(gè)月復(fù)查OCT，根據(jù)病情可多次注射。

2 結(jié)果

390例478眼中，38例患者(年齡40～89歲，中位年齡73.5歲)38眼黃斑部視網(wǎng)膜存在ORT，ORT發(fā)生率為7.95%。每張OCT掃描圖像有1～4 個(gè) ORT，長(zhǎng)度為 73～3230 μm(中位數(shù) 152 μm)，高度為 73～183 μm(中位數(shù) 80 μm)，主要位于外核層，ORT表現(xiàn)為獨(dú)立存在的圓形或橢圓形高反射環(huán)，其內(nèi)呈低反射或不均勻點(diǎn)狀高反射。ORT主要位于黃斑部RPE損害處或RPE與脈絡(luò)膜纖維瘢痕之上，常緊鄰視網(wǎng)膜囊樣水腫區(qū)域(圖1-圖2)。存在ORT的38眼中，15眼曾接受抗 VEGF藥物治療，其中經(jīng)Avastin治療者13眼，經(jīng)Lucentis治療者2眼?；颊咴诮邮芸筕EGF藥物治療后2～4個(gè)月黃斑部視網(wǎng)膜水腫減輕或消失，但ORT位置、大小無(wú)明顯變化(圖3)，僅有1眼ORT管腔內(nèi)的高反射物質(zhì)減少(圖4)。

Figure 1 Cystoid macular edema(green arrow)and circular structures with hyperreflective borders above the macular fibre scar was ORT(yellow arrows)，hyperreflective material was visible within the ORT structures 黃斑部纖維瘢痕(紅色箭頭)之上，外層視網(wǎng)膜內(nèi)與視網(wǎng)膜囊樣水腫(綠色箭頭)相鄰的高反射環(huán)(黃色箭頭)即為ORT，其內(nèi)有點(diǎn)狀高反射

Figure 2 Ovoid structures(yellow arrows)with hyperreflective margin and hyporeflective lumen locating above a fibrovascular scar was ORT(yellow arrows) 黃色箭頭所指處為黃斑部纖維瘢痕之上的兩處橢圓形管樣結(jié)構(gòu)，其外為高反射環(huán)，內(nèi)為低反射管腔，即ORT

Figure 3 OCT images before and after anti-VEGF therapy.A:Before therapy，the cystoid macular edema(green arrow)located in the inner nuclear layer of the retina，and the ORT(yellow arrow)located in the outer nuclear layer of the retina;B:Two months after therapy，cystoid macular edema(green arrow)was reduced，and ORT(yellow arrow)remained stable 抗VEGF藥物治療前后的OCT圖像。A:治療前，黃斑部纖維瘢痕之上，圓形 ORT(黃色箭頭)伴有神經(jīng)上皮層囊樣水腫(綠色箭頭)，黃斑囊樣水腫位于內(nèi)核層，ORT位于外核層;B:抗VEGF藥物治療后2個(gè)月，神經(jīng)上皮層囊樣水腫減退，而圓形ORT的大小、位置較注藥前均無(wú)明顯變化

3 討論

AMD是一種隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率逐漸上升的黃斑部疾病。主要以黃斑部視網(wǎng)膜及其下RPE和脈絡(luò)膜發(fā)生病變而導(dǎo)致的視功能障礙和中心視力進(jìn)行性下降或喪失為主要表現(xiàn)。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口日益老齡化，該病發(fā)病率有明顯上升趨勢(shì)。濕性AMD進(jìn)展迅速，對(duì)視力影響大。有效的治療方法是眼內(nèi)注射抗 VEGF藥物，如 Avastin、Lucentis。OCT檢查因其能快速、無(wú)創(chuàng)地呈現(xiàn)黃斑部神經(jīng)上皮層、RPE層細(xì)微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，成為目前指導(dǎo)抗VEGF藥物治療的重要手段。視網(wǎng)膜下液被認(rèn)為是CNV產(chǎn)生的活動(dòng)性病變，與視網(wǎng)膜內(nèi)積液一同作為濕性AMD再治療的指征［5-7］。因此，在OCT圖像中，ORT與視網(wǎng)膜內(nèi)或視網(wǎng)膜下液體的鑒別極為重要。

Figure 4 Macular morphologic changes before and after anti-VEGF therapy.A:Before therapy，cystoid macular edema(green arrow)and ORT(yellow arrow)located above the macular fibre scar;B:Four months after therapy，cystoid macular edema(green arrow)reduced，ORT(yellow arrow)remained stable，and the hyperreflective material within ORT reduced 抗VEGF藥物治療前后黃斑部視網(wǎng)膜形態(tài)變化。A:治療前，在黃斑部纖維瘢痕之上，橢圓形ORT(黃色箭頭)伴有神經(jīng)上皮層囊樣水腫(綠色箭頭);B:抗VEGF藥物治療后4個(gè)月，神經(jīng)上皮層囊樣水腫(綠色箭頭)減輕，橢圓形ORT(黃色箭頭)位置無(wú)明顯變化，但其內(nèi)高反射物質(zhì)較治療前減少

Zweifel等［8］首次將濕性 AMD、多灶性脈絡(luò)膜炎或全葡萄膜炎繼發(fā)CNV以及無(wú)CNV的萎縮性黃斑病變等患者眼OCT圖像上位于視網(wǎng)膜外核層的具有圓形或橢圓形高反射邊、其內(nèi)呈低反射或不均勻點(diǎn)狀高反射的結(jié)構(gòu)定義為ORT。Curcio等［9］首次在組織病理學(xué)中證實(shí)了AMD患眼中的ORT是由存活的光感受器在纖維瘢痕的表面相互連接形成的。我們觀察的濕性AMD患者中ORT同樣位于外核層，呈單個(gè)分布，在黃斑部RPE損害處或RPE與脈絡(luò)膜纖維瘢痕之上，緊鄰視網(wǎng)膜囊樣水腫區(qū)域，而視網(wǎng)膜囊樣水腫常位于內(nèi)核層，表現(xiàn)為數(shù)個(gè)小囊腔，呈蜂窩狀;濕性AMD患者視網(wǎng)膜下液體位于神經(jīng)上皮層下，是CNV的滲出液或漏出液，無(wú)高反射邊［10］。

ORT的病理機(jī)制目前尚不清楚。據(jù)Zweifel等［8］的研究，這些管狀結(jié)構(gòu)可能是光感受器層向外反折形成的。導(dǎo)致視網(wǎng)膜變性的組織損害可致使光感受器與RPE層相互連接的局部缺失以及光感受器外節(jié)與其周圍膠質(zhì)成分所形成的緊密連接的斷裂。在反復(fù)的損傷下，光感受器層可能向外反折形成了局限在視網(wǎng)膜外層的管狀結(jié)構(gòu)。目前學(xué)者們一致認(rèn)為光感受器細(xì)胞的退行性變是形成ORT的原因［2，8，11］。

我們觀察的病例中有38例(38眼)存在 ORT，其中15例患者接受了抗VEGF藥物治療?；颊咴谥委熀?～4個(gè)月視網(wǎng)膜囊樣水腫減輕或消退，而ORT大小、位置無(wú)明顯改變，支持ORT為不同于視網(wǎng)膜囊樣水腫的視網(wǎng)膜退行性病變的觀點(diǎn)。其中1眼在抗VEGF藥物治療后4個(gè)月ORT內(nèi)高反射物質(zhì)減少，我們考慮可能是殘存的光感受器細(xì)胞外節(jié)代謝吸收的結(jié)果。

正確認(rèn)識(shí)ORT，避免將其誤診為視網(wǎng)膜囊樣水腫或視網(wǎng)膜下積液而過(guò)度治療，具有重要的臨床意義［12］。我們的研究為回顧性研究，暫無(wú)En face OCT掃描(C-掃描)數(shù)據(jù)。前瞻性長(zhǎng)期隨訪研究，特別是增加En face OCT分析，將使我們對(duì) ORT的認(rèn)識(shí)更全面。

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