傅東明 牟傳勇 周長明

[摘要] 目的 分析全髖關(guān)節(jié)翻修中股骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)缺損應(yīng)用同種異體骨板的方法。方法 分析自2008—2012年中15例髖關(guān)節(jié)翻修患者應(yīng)用了同種異體皮質(zhì)骨板，AAOS分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。術(shù)后平均隨訪12個月，采用Harris評分及X線分析。結(jié)果 15例患者Harris 評分由術(shù)前平均43分，提高至76分，X線片示所有患者異體骨與宿主骨融合良好，術(shù)后功能恢復(fù)良好，無一例下沉、松動、感染。結(jié)論 同種異體皮質(zhì)骨板在髖關(guān)節(jié)翻修中股骨缺損中的使用是一種行之有效的方法。

[關(guān)鍵詞] 關(guān)節(jié)翻修；骨板；髖關(guān)節(jié)；同種異體骨

[中圖分類號] R687 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）02（a）-0031-02

目前，隨著人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的發(fā)展，手術(shù)技術(shù)的成熟，越來越多的人樂于接受關(guān)節(jié)置換這一手術(shù)方式，甚至逐漸成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的終極方法。但是隨之而來的是術(shù)后假體的感染、松動、髖臼磨損、假體周圍骨折等問題使我們不得不面對和接受越來越多的關(guān)節(jié)翻修，關(guān)節(jié)翻修的困難又成為骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。其中，股骨側(cè)的缺損用傳統(tǒng)的重建技術(shù)比較困難，在這種情況下，2008—2012年間，選取該院收治的15例患者利用同種異體皮質(zhì)骨板配合假體翻修股骨遠(yuǎn)端骨缺損，收到了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病例共15例，15髖，其中男9例，女6例，年齡55～78歲，平均年齡69歲。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后為6～18年，平均11.3年。翻修時間自2008年5月—2012年3月，初次行全髖關(guān)節(jié)置換原因：5例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，6例股骨頭缺血性壞死，4例股骨頸骨折，所用切口為9例SP切口，6例外側(cè)切口，翻修時均采用后外側(cè)入路。翻修原因：關(guān)節(jié)疼痛、活動障礙，X片顯示假體松動、下沉。15例關(guān)節(jié)初次置換均使用生物壓配型髖臼及非骨水泥固定股骨假體。AAOS分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。入院時Harris評分：27～71分，平均43分。

1.2 手術(shù)方法

該組所有病例均采用后外側(cè)入路，取側(cè)臥位，切口起自髂后上棘外側(cè)，沿臀肌纖維走向外下，經(jīng)大轉(zhuǎn)子后緣，順股骨干延向遠(yuǎn)端，切口長約25～30 cm，切開髂脛束，鈍性分離臀部及股骨近端肌肉，切開大粗隆后側(cè)的黏液囊和脂肪，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，從近至遠(yuǎn)依次切斷上、下孖肌、閉孔內(nèi)肌及梨狀肌在股骨大粗隆后方的附著，將肌肉牽開，顯露后關(guān)節(jié)囊?？v弧形切開后關(guān)節(jié)囊，顯露假體，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，向后脫出人工假體。先取出股骨假體，清理髖臼及股骨近端及髓腔內(nèi)增生軟組織，用髓腔銼和刮勺清理股骨髓腔（一定要清理干凈增生的骨質(zhì)，以免再次置入假體時假體遠(yuǎn)端呈松動時的外翻位）。觀察髖臼有無松動及假臼的位置和角度，必要時取出髖臼，打壓植骨，安裝翻修髖臼。安裝股骨翻修假體（生物型或水泥型都要使用加長矩形柄），測量假體遠(yuǎn)端在骨髓腔中的大概位置，于外側(cè)剝離肌肉，骨膜下剝離，顯露股骨近端骨干。以股骨假體遠(yuǎn)端為中心，于股骨外側(cè)放置一塊制備好的同種異體皮質(zhì)骨板（長15 cm寬3 cm厚2.5 mm），并用捆綁帶或鈦纜2～3道固定。再行股骨假體柄的插入，打?qū)嵈蚓o。生物型假體遠(yuǎn)近端行顆粒骨植骨填塞或結(jié)構(gòu)骨移植。術(shù)中有必要行C臂透視，觀察假體位置。術(shù)后15例患者均得到隨訪，隨訪時間12～29個月，平均隨訪17個月。隨訪方式有復(fù)診、電話隨訪及家庭訪問。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后我們用Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[1]觀察患者翻修前后的各項(xiàng)指標(biāo)，包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動范圍及畸形，并攝X線片，觀察和判斷異體皮質(zhì)骨板與宿主骨融合情況。分別于術(shù)后1個月、3個月、5個月、9個月、12個月拍攝X光片，超過12個月每隔3個月復(fù)查、拍片。

2 結(jié)果

該組手術(shù)時間為150～220 min，平均195 min。術(shù)中出血量800～1 200 mL，平均1 050 mL。術(shù)后引流350～700 mL，平均560 mL。15例髖中有4例將股骨假體固定改為骨水泥固定，有2例因過小的髖臼前傾角而重新翻修髖臼。15例髖中有7例因假體松動而造成假體遠(yuǎn)端外翻，翻修時予以糾正。15例患者于術(shù)后9～15個月（平均12個月），植入的異體皮質(zhì)骨板與宿主骨融合，假體無松動、移位、下沉，無一例出現(xiàn)感染。15例患者有13例疼痛消失，2例疼痛明顯緩解，但表示疼痛可耐受，不影響工作和生活。15例患者術(shù)后1周均可部分負(fù)重行走，6個月后均可棄拐行走，且連續(xù)步行可持續(xù)不少于30 min，距離不短于500 m。該組15例病例無一例出現(xiàn)異體皮質(zhì)骨板骨折、吸收、骨不連、感染、免疫排斥等并發(fā)癥。術(shù)后Harris評分65～89分，平均76分。

3 討論

人工髖關(guān)節(jié)翻修是一種風(fēng)險大、難度高、技術(shù)和設(shè)備條件要求非常高的復(fù)雜手術(shù)，翻修的目的在于解除疼痛、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能。翻修手術(shù)較初次手術(shù)復(fù)雜，術(shù)前要有充分的思想準(zhǔn)備及周密的術(shù)前方案，充分估計(jì)術(shù)中可能遇到的困難及解決方案，充分計(jì)劃手術(shù)的詳細(xì)步驟，充分準(zhǔn)備應(yīng)對這些困難所能使用的器械及工具。黃相杰等[2]報道一組病例，認(rèn)為初次關(guān)節(jié)置換失敗原因與假體松動、脫位、折斷破碎和術(shù)后感染有關(guān)。而該組15例患者均為初次關(guān)節(jié)置換后出現(xiàn)假體松動，而骨折、感染病例尚未進(jìn)行皮質(zhì)骨移植翻修。

目前國內(nèi)外關(guān)于髖臼和股骨側(cè)骨缺損的分類方法很多，其中最常用的是1989年美國AAOS提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。該分型方法容易理解和掌握，對手術(shù)方法有重要的指導(dǎo)價值。該組15例患者股骨側(cè)骨缺損按AAOS分型Ⅱ型8例，Ⅲ型7例。目前Ⅱ型及Ⅲ型股骨骨缺損主要有以下幾種治療方法：①使用特殊假體；②異體或自體植骨，重建股骨皮質(zhì)；③鈦網(wǎng)加顆粒骨嵌壓植骨技術(shù)。上述的方法都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)，且存在爭議[3]。使用特殊假體往往是股骨遠(yuǎn)端假體柄固定非常牢固，容易出現(xiàn)應(yīng)力遮擋，造成股骨近端骨萎縮、骨吸收，從而造成假體下沉。鈦網(wǎng)加顆粒骨嵌壓植骨對技術(shù)要求高，手術(shù)時間長，出血多，而且需特殊器械，手術(shù)費(fèi)用高。毛賓堯等人[4]采用大塊異體骨和混合顆粒骨移植對人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨嚴(yán)重骨缺損翻修重建取得良好的療效。但毛賓堯等人植骨位置大多在股骨近端及遠(yuǎn)端髓腔內(nèi)，該研究采用的是在髓腔內(nèi)植入顆粒骨，在假體遠(yuǎn)端髓腔外捆綁異體皮質(zhì)骨板，在穩(wěn)定性上更優(yōu)于前者，而且行關(guān)節(jié)翻修此類手術(shù)的患者大多年齡較大，身體條件較差者則不能耐受創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、出血多的手術(shù)，所以就要求我們既要固定牢固，又要把手術(shù)簡單化。左健等人[5]分析總結(jié)了近20年有關(guān)同種異體骨移植在各種骨科疾病中應(yīng)用，得出同種異體骨移植誘發(fā)的免疫排斥反應(yīng)相對較小，在臨床上得到廣泛應(yīng)用的結(jié)論。該研究更是利用這一特點(diǎn)，15髖均采用同種異體皮質(zhì)骨板包裹捆綁加顆粒骨植骨，同時配合加長矩形柄的股骨假體進(jìn)行翻修，生物型假體用的是全涂層表面微孔加長矩形柄，均取得了良好的效果，手術(shù)平均時間195 min，術(shù)中平均出血1 050 mL，15例病例中13例疼痛消除，2例明顯緩解，術(shù)后無一例發(fā)生免疫排斥反應(yīng)。我們采用的是經(jīng)過滅活處理過的同種異體皮質(zhì)骨板（長15 cm，寬3 cm，厚2.5 mm），具有很高的力學(xué)強(qiáng)度和骨誘導(dǎo)能力，從而使患者既能早期負(fù)重行走，又能使宿主骨和移植骨很快地融合。該組15例患者于術(shù)后9～15個月（平均12個月），植入的異體皮質(zhì)骨板與宿主骨融合。生物型假體股骨髓腔內(nèi)則用顆粒骨植骨，增加假體穩(wěn)定性，加快骨長入。劉好源等人提出，在植骨過程中，顆粒骨要盡量的夯實(shí)，這樣能有效防止髖內(nèi)、外翻[6]。該研究認(rèn)為，雖然異體皮質(zhì)骨板能夠?yàn)樗拗鞴翘峁?qiáng)大的外在支撐力，但這種支撐力對宿主骨來說只是存在于外部，相當(dāng)于一個外固定架的作用，內(nèi)部基礎(chǔ)不牢勢必造成翻修的失敗。所以該研究結(jié)果要求，在股骨假體柄打入過程中，一定要對植入的顆粒骨造成自內(nèi)向外的擠壓，將假體柄牢牢地與顆粒骨充分接觸，二種力量缺一不可。所以林博廣也認(rèn)為在髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中，應(yīng)用同種異體骨修復(fù)骨缺損，為假體提供可靠的、充分的支撐，已成為必要的技術(shù)手段[7]。

全髖關(guān)節(jié)翻修的目的是通過建立假體-宿主骨一體化來提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，通過假體耐久性為患髖提供骨與周圍軟組織長期重塑的條件，恢復(fù)患肢的長度和運(yùn)動能力，以確保最好的生活質(zhì)量。該研究總結(jié)并提供了一種異體骨板使用的方法，能有效消除和緩解關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，具有很高很實(shí)用的臨床使用價值，但隨訪時間尚短，以待長期隨訪繼續(xù)觀察。

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（收稿日期：2013-12-13）