高慶梅，王凹弟，張 玫

近年來，乳腺癌的發(fā)病率越來越高，且成逐年上升趨勢，在大城市女性惡性腫瘤中近居榜首［1］。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，成為臨床治療及預后的關鍵。常規(guī)超聲是臨床乳腺疾病普查的重要工具之一，根據(jù)聲阻抗差別發(fā)現(xiàn)病變，并主要依賴形態(tài)學及彩色多普勒（color Doppler flow imaging，CDFI）和頻譜多普勒特征進行診斷，但乳腺良惡性腫塊的圖像特征往往有交叉重疊現(xiàn)象，容易誤診。超聲彈性成像（ultrasound elastography，UE）是基于腫塊的生物學特性，用組織質地的軟硬對應相應的彩色編碼來顯示病變，并進一步判斷良惡性。本研究在乳腺腫塊常規(guī)超聲診斷的基礎上，對超聲彈性成像硬度評分法及面積比法進一步研究，探討其在乳腺良惡性腫塊鑒別中的應用價值。

1 資料與方法

1．1 研究對象 收集2012年10月—2013年06月在解放軍88醫(yī)院住院及門診64例女性患者的67個乳腺病灶，年齡 14～75 歲，平均（41．7±11．2）歲；病灶大小為 0．6 cm×0．6 cm～4．5 cm×3．0 cm，結果均經(jīng)病理檢驗證實。

1．2 儀器與方法

1．2．1 儀器 飛利浦公司IU－22彩超診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，配有彈性成像軟件。

1．2．2 方法 先行常規(guī)超聲檢查，觀察乳腺病變區(qū)二維聲像圖特點及血流分布、阻力指數(shù)等，然后選取清晰切面，切換到UE狀態(tài)，確定彈性圖的取樣框即感興趣區(qū)（region of interest，ROI）大小在病灶大小的2倍以上，ROI在半透明狀態(tài)，探頭與腫塊盡量垂直，顯示屏上壓力棒顯示微呈綠色并相對穩(wěn)定、圖像滿意時停幀，采用羅葆明改良5分法評分；然后用超聲儀器的雙幅顯示功能，勾畫測量腫塊在二維及彈性圖上同一界面的面積，使用面積比進行分析；彈性成像硬度評分法和面積比法聯(lián)合使用，進一步對病灶做彈性技術診斷；最后使用常規(guī)超聲聯(lián)合彈性成像技術進行診斷。

1．3 診斷標準

1．3．1 常規(guī)超聲診斷 參考 BI－RADS評級法：1～3級為良性，4～5級為惡性。血流分級參考文獻［2］半定量法：0、I級診斷為良性，Ⅱ、Ⅲ級診斷為惡性，RI≥0．7 為惡性，RI＜0．7 為良性。

1．3．2 彈性成像硬度評分法 采用文獻［3］改良5分法診斷：1分，腫塊全部發(fā)生變形，圖像顯示為綠色；2分，腫塊大部分發(fā)生變形，但小部分沒有變形，圖像顯示為綠色和藍色混雜，以綠色為主；3分，腫塊邊界發(fā)生變形，中心部分沒有變形，圖像顯示腫塊中心為藍色，腫塊周邊為綠色；4分，腫塊全體沒有變形，圖像顯示腫塊整體為藍色；5分，腫塊全體和周邊組織都沒有變形，圖像顯示腫塊和周邊組織為藍色?！?分為惡性，≤3分為良性。

1．3．3 彈性面積比法 采用Leong提出1．1為臨界值，≥1．1 為惡性，＜1．1 為良性。

1．3．4 彈性成像硬度評分＋面積比法標準 評分法≥4分和面積比法≥1．1，符合其中一項即診斷為惡性。

1．3．5 聯(lián)合診斷 對彈性成像技術和常規(guī)超聲結果綜合分析，兩者均為良性的評價為良性，兩者有一種方法評價為惡性的即評價為惡性。

上述所有檢查結果與術后病理檢查結果進行對照。

1．4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13．0軟件包進行統(tǒng)計學分析，檢查方法與病理結果之間比較用Kappa一致性檢驗，多種檢查方法間兩兩比較用基于χ2分割法的多重比較。檢驗水準 α＝0．0045，以 P≤0．05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 術后病理檢查結果 67個乳腺病灶中，良性病灶22個，其中纖維腺瘤14個、纖維腺病2個、硬化性腺病1個、慢性炎癥1個、導管內乳頭狀瘤2個、不典型增生2個；惡性病灶45個，其中浸潤性導管癌34個、浸潤性腺癌5個、導管內癌3個、浸潤性導管癌部分髓樣癌變1個、髓樣癌1個、黏液癌1個。

2．2 UE硬度評分法＋面積比法、常規(guī)超聲＋UE與病理結果對照 分別見表1、2。UE硬度評分法4、5級舉例圖示（圖1、2）。

表1 67個病灶UE硬度評分法＋面積比法與病理結果對照（個）

表2 67個病灶常規(guī)超聲＋UE與病理結果對照（個）

圖1 UE硬度評分4分

圖2 UE硬度評分5分

2．3 5種方法的統(tǒng)計結果比較 5種方法兩兩比較，檢驗水準按公式計算得 α＝0．0045，經(jīng) χ2分割法多重比較，聯(lián)合診斷對乳腺惡性病變診斷的準確性高于常規(guī)超聲、UE硬度評分法及面積比法的任一種單純方法，差異有統(tǒng)計學意義（P≤0．05），UE 硬度評分法＋面積比法與常規(guī)超聲＋UE兩種方法比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表3。

3 討 論

乳腺腫塊除炎性包塊外，大多沒有臨床癥狀，良惡性病變處理方式也明顯不同，因此乳腺腫塊良惡性的準確判斷意義重大。目前常規(guī)超聲已成為乳腺疾病普查、篩查的首要及重要手段，其診斷基礎源于病灶的大體病理改變，主要根據(jù)病灶組織結構及生長方式的不同對其進行形態(tài)學檢查，包括病灶大小、外形、縱橫比、內部回聲、邊界、后方聲影、血流信號、阻力指數(shù)等，并采用BI－RADS分級標準對乳腺病灶作出診斷，臨床應用技術相對成熟，診斷準確率較高，敏感性、特異性、準確性在本研究中分別為 66．67%、90．917%、74．63%， 但在乳腺慢性炎癥、乳腺良性腫塊邊界欠清晰、回聲不均質時易誤診為惡性；惡性腫塊聲阻抗差別不大、邊界清晰、呈膨脹性生長、回聲均質的腫塊，不容易檢出和診斷，尤其是BI－RADS分級在3～4級之間及＜1 cm病灶，聲像圖改變不明顯，乳腺良惡性病灶在超聲圖像上有一定程度的重疊，僅在二維圖上難以做出較準確的診斷。

UE是近年應用于臨床的一種超聲新技術，最早于1991年由日本學者Ophir等［4］提出，根據(jù)各種生物組織硬度不同，在相同外力作用下產生的形變不同即位移不同，應用復合互相關技術（combined autoeorrelation method，CAM）對聲波信號處理，最后形成彩色編碼圖像。眾所周知，在乳腺疾病捫診檢查中，乳腺癌的觸診硬度較大，不規(guī)整，活動度差，與周圍組織分界不清晰，這與組織本身的組成成分密切關系。有研究示，腫塊硬度越大，惡性可能性及程度越高［5］。彈性成像即根據(jù)組織密度不同，對應彈性系數(shù)不同，使傳統(tǒng)觸診量化進行腫塊良惡性的鑒別。國內外學者已做大量研究，Krouskop等［6］報道了乳腺病變及正常組織的硬度排序，由大到小順序為：浸潤性導管癌、非浸潤性導管癌、乳腺纖維化、乳腺組織、脂肪組織；超聲彈性成像在鑒別乳腺良惡性腫塊的準確性較X線鉬靶高；歐冰等［7］研究UE在小腫塊診斷中有特異性。本次研究UE硬度評分采用改良5分法，對乳腺良惡性腫塊敏感性、特異性、準確性分別為 62．22%、86．36%、70．15%，準確性不及常規(guī)超聲高，與文獻報道一致［9］。本研究中假陽性病例主要為乳腺纖維腺瘤、不典型增生、硬化性腺病，誤診原因可能是病變時間長，出現(xiàn)反復增生與修復，病灶內腺管增生及硬化，纖維結締組織增生，形成粗大鈣化，導致生物組織硬度增加而誤診；假陰性病例包括浸潤性腺癌、浸潤性導管癌、髓樣癌、黏液癌等，誤診原因可能與病灶周圍組織相對硬度有關，乳腺增生或水腫使乳腺病灶與周圍組織相對彈性系數(shù)差值減小，另外與腫塊內壞死液化、發(fā)現(xiàn)較早及腫塊本身組織結構均有關，譬如髓樣癌、黏液癌實質成分多，間質少。在研究過程中還發(fā)現(xiàn)，硬度很大的病變，后方聲束衰減明顯，影響彩色編碼的正確顯示，也會出現(xiàn)誤差。上述原因及操作不規(guī)范等人為因素導致UE不如常規(guī)超聲檢查的準確性高。由此看來，彈性成像硬度評分法簡單、直觀，但目前為止，評分標準尚不統(tǒng)一，在實際操作中，受腫塊本身病理特征及操作者主觀因素影響，部分圖像難以作出診斷，在診斷中圖像存在重疊或偏差，容易引起誤診，對良惡性乳腺腫塊檢出率存在差異，所以，單獨使用彈性硬度評分法判斷腫塊性質有一定的局限性。

面積比法是UE診斷中的另一種方法。本研究良惡性病灶在彈性圖上面積與普通超聲面積比值差異有統(tǒng)計學意義，原因可能與腫塊病理及浸潤的生長方式有關。早期，惡性腫塊向外浸潤，范圍較小，二維圖采用聲阻抗不同而顯像，無法完全顯示實際病灶大小，彈性成像采用硬度不同而顯像，彩色編碼能顯示二維圖上無法顯示的腫塊浸潤部分，所以惡性腫塊在彈性圖像上的面積大于在二維圖上的面積。本研究顯示，彈性成像測值更接近術后實際病灶大小，國內外均有學者研究證實。Hall等［10］得出彈性成像腫塊平均面積是二維2倍，該實驗取 1．1 為診斷臨界點，是根據(jù)與 Leong 等［11］的研究擬訂，其研究敏感性、特異性達92．3%和100%；國內孫衛(wèi)健等［12］研究乳腺彈性評分≥3分，且彈性面積／二維面積≥1．5時，超聲彈性成像的敏感性，特異性、準確性分別為 82．21%、84．20%、83．50%。本文研究的敏感性、特異性、準確性分別為64．44%、81．81%、70．15%，略低于上述報道。假陽性病例分別是導管內乳頭狀瘤、炎癥、硬化性腺病、不典型增生，分析其原因可能是組織病變時間較長，炎癥反復和結締組織增生，正常組織與病變組織相混雜，導致面積增大；假陰性病例包括浸潤性腺癌、浸潤性導管癌、髓樣癌、黏液癌、導管內癌等，面積比值＜1．1，誤診原因與腫塊本身組織特性（纖維及膠原蛋白含量少，癌細胞較多）及組織增生緩和有關。另外，考慮與部分腫塊發(fā)現(xiàn)較早，浸潤程度小有關。

表3 5種方法的統(tǒng)計結果

彈性硬度評分法及面積比法是彈性成像兩種方法，雖然成像原理一樣但方法不同，單純使用，診斷有一定局限性，若兩者聯(lián)合，誤差明顯減少，準確率顯著提高。本研究兩者聯(lián)合檢查的結果顯示敏感性，特異性、準確性與單純硬度評分法、面積比法相比，經(jīng)統(tǒng)計學處理，差異有顯著性，與孫衛(wèi)健等［12］報道一致。

乳腺疾病常規(guī)超聲將生物組織結構用二維灰階表達，彩色多普勒將生物組織血流特征直觀顯示，而彈性成像則進一步將組織硬度用彩色編碼表示，從另一方面彌補了常規(guī)超聲的不足。本文試驗聯(lián)合超聲與術后病理對照，敏感性、特異性、準確性分別為 93．33%、90．91%、92．53%，與武燕等［13］研究一致。聯(lián)合超聲對乳腺病灶的診斷準確性高于單純常規(guī)超聲、UE硬度評分法及UE面積比法，差異有統(tǒng)計學意義（P≤0．05）；單純 UE 硬度評分法、面積比法診斷準確性不比常規(guī)超聲優(yōu)越，與Katsumi Ikeda 等［14］報道一致。

綜上所述，超聲彈性成像是超聲發(fā)展的新技術，操作簡單、信息可靠，對乳腺腫塊良惡性診斷有一定價值，但存在一定的局限性。超聲彈性成像不能完全替代常規(guī)超聲，但可以彌補常規(guī)超聲不足，聯(lián)合應用，可提高診斷準確率，增加超聲醫(yī)師的診斷信心。

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