潘 勇 柳勇 吳永進(jìn) 蔡學(xué)輝 曲更慶

瓦房店市中心醫(yī)院泌尿外科，遼寧瓦房店 116300

輸尿管結(jié)石發(fā)生嵌頓，引起腎盂、輸尿管擴(kuò)張積水，患者多表現(xiàn)腎絞痛，是泌尿外常見(jiàn)的多發(fā)病。部分患者往往在解痙促排消炎等保守治療或ESWL治療后效果不理想。目前，輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石以其微創(chuàng)、高效等優(yōu)點(diǎn)在臨床上廣泛使用，受到臨床醫(yī)生的歡迎。為觀察輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床效果，探討治療策略，該院自2008年6月—2012年10月應(yīng)用輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石171例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共171例，男107例，女64例；年齡15~73歲，中位年齡45歲；病程3 d~8年，癥狀以腰腹部疼痛為主，多數(shù)有陣發(fā)性絞痛史，術(shù)前均行超聲、IVU、CT等檢查，明確結(jié)石位置、大小、數(shù)目，患側(cè)腎功能等情況，其中輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石7例（4%），輸尿管下段結(jié)石117例（68%），輸尿管中段結(jié)石47例（28%）。57例既往有ESWL治療史，多發(fā)結(jié)石5例，結(jié)石最大12 mm×22 mm，最小 8 mm×10 mm。

1.2 方法

5例膀胱壁內(nèi)段結(jié)石患者采用利寧膠局部浸潤(rùn)麻醉，其余2例膀胱壁內(nèi)段結(jié)石患者因結(jié)石較大及其他患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉+局部浸潤(rùn)麻醉，采用WOLF8/9.8F100輸尿管鏡，以生理鹽水作用沖洗液，輸尿管鏡經(jīng)液壓泵擴(kuò)張輸尿管口直接入鏡，部分入鏡困難者，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下入鏡，進(jìn)入輸尿管后減小沖洗壓力，防止結(jié)石移位，到達(dá)結(jié)石部位后，直視下氣壓彈道桿原位碎石至<3 mm，用異物鉗將較大碎石夾至膀胱內(nèi)，視術(shù)中情況向上進(jìn)鏡探查至腎盂，查看有無(wú)殘石。直視下留置F5雙J管。

2 結(jié)果

該組手術(shù)時(shí)間15~120 min，平均45 min，碎石成功率97%（166例），其余1例結(jié)石漂移至腎盂內(nèi)，未能完成手術(shù)，4例碎石后，部分結(jié)石漂移至腎盂內(nèi)（<4 mm）。術(shù)后均有不同程度的鏡下血尿或肉眼血尿，多于術(shù)后2~3 d內(nèi)消失。171例患者均無(wú)穿孔、感染等并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查KUB、超聲、結(jié)石排凈率96.5%。術(shù)后1~2 d即可下床并恢復(fù)飲食，術(shù)后3~5周拔除雙J管。

3 討論

3.1 病例的選擇

隨著在臨床工作中輸尿管鏡技術(shù)的應(yīng)用成熟，筆者認(rèn)為，對(duì)解痙促排消炎等保守治療或ESWL治療后效果不理想的輸尿管中下段結(jié)石，輸尿管鏡碎石取石術(shù)（URSL）是首選。對(duì)結(jié)石較大或較多者，可ESWL聯(lián)合URSL治療。ESWL治療后形成的石街用URSL進(jìn)一步處理；URSL術(shù)后殘石可行ESWL治療。陳智鋒等[1]對(duì)102例輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果輸尿管中下段結(jié)石患者74例，手術(shù)成功72例，成功率97.3%；輸尿管上段結(jié)石患者28例，治療成功15例，成功率53.6%。戴力等[2]對(duì)632例輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，一次成功率94.30%，上段結(jié)石51.28%，中段結(jié)石92.41%，下段結(jié)石98.88%。充分說(shuō)明URSL可做為輸尿管中下段結(jié)石微創(chuàng)治療的首選方法。該組171例患者中其中輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石7例（4%），輸尿管下段結(jié)石117例 （68%），輸尿管中段結(jié)石47例（28%）。

3.2 入鏡相關(guān)問(wèn)題

取膀胱結(jié)石位，抬高健側(cè)下肢，平放患側(cè)下肢并稍外展，可降低輸尿管下端與膀胱入口的角度，有助于入鏡。一般情況下，在液壓擴(kuò)張或斑馬導(dǎo)絲的輔助下，輸尿管鏡均能順利進(jìn)入輸尿管。但對(duì)膀胱壁內(nèi)段結(jié)石，因結(jié)石刺激等因素，有局部黏膜充血水腫，可能導(dǎo)到輸尿管口辨認(rèn)或插入困難。可根據(jù)對(duì)側(cè)輸尿管解剖位置尋找患側(cè)管口，在F5輸尿管導(dǎo)管的輔助下進(jìn)鏡，必要時(shí)可靜脈注射靛胭脂5 mL，見(jiàn)藍(lán)色尿液噴出處即可找到開(kāi)口[3]。該組7例輸尿管膀胱壁內(nèi)段結(jié)石中，5例進(jìn)鏡順利，其他2例均在靜脈注射靛胭脂輔助下找到患者輸尿管開(kāi)口。

3.3 結(jié)石漂移的預(yù)防

結(jié)石漂移是輸尿管鏡碎石操作過(guò)程中發(fā)生相對(duì)較多的情況。我們采取的預(yù)防措施是：①入鏡后減低或停止灌注壓；②預(yù)置氣壓彈道碎石桿于結(jié)石側(cè)位擊石；③結(jié)石上段輸尿管擴(kuò)張較嚴(yán)重的可使用封堵器[4]；均可有效減少結(jié)石上移腎盂的概率。該組中1例結(jié)石漂移至腎盂內(nèi)，未能完成手術(shù)，4例碎石后，部分結(jié)石漂移至腎盂內(nèi)（<4 mm）。

3.4 術(shù)后雙J管留置的相關(guān)問(wèn)題

輸尿管支架(雙J管)具有支撐和引流的雙重作用，細(xì)小結(jié)石可排出[5]。除少數(shù)結(jié)石處理簡(jiǎn)單，時(shí)間短，輸尿管黏膜無(wú)明顯損傷、水腫者可不留置雙J管，一般都應(yīng)留置。該組患者3例未行留置雙J管，術(shù)后無(wú)腎輸尿管走行區(qū)脹痛不適。術(shù)后3~5周拔除雙J管，5例有雙J管回縮移位，局麻下行輸尿管鏡拔除。對(duì)雙J管回縮移位我們的預(yù)防的措施是：①雙J管置入20 cm為宜，不宜超過(guò)25 cm。②雙J管膀胱段可人為做出兩個(gè)旋轉(zhuǎn)。對(duì)減少雙J管回縮移位有一定的作用。8例患者有尿頻尿急、血尿等膀胱刺激癥狀，給予酒石酸托特羅定緩釋片4 mg，1次/d，口服1個(gè)月，尿路刺激癥狀及生活質(zhì)量明顯改善[6]。

4 結(jié)語(yǔ)

輸尿管結(jié)石是常見(jiàn)的多發(fā)病。輸尿管鏡碎石碎石取石術(shù)因其療效確切，安全可靠，是治療輸尿管中下段結(jié)石的首選術(shù)式，成功率達(dá)到98%以上[1-2,7]，術(shù)后康復(fù)快，同時(shí)設(shè)備造價(jià)低，適用于基層醫(yī)療單位。

[1]陳智鋒,溫志鵬,林峰.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013(10):1445-1446.

[2]戴力,楊兵,劉懷清.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012(28):2977-2978.

[3]李強(qiáng),梅建成,王濤,等.輸尿管鏡手術(shù)入鏡困難的原因與對(duì)策[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012(15):3142-3143.

[4]張進(jìn),高飛,蔡紅艷，等.IVX-SC10輸尿管管路封堵器在輸尿管鏡下氣壓彈道碎石中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2012(5):519-520.

[5]阿里木·太來(lái)提,楊念龍.雙J輸尿管支架管在上尿路梗阻中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013(13):142-143.

[6]王濤,潘鐵軍,楊家榮,等.酒石酸托特羅定緩釋片改善留置雙J管患者相關(guān)的臨床癥狀及生活質(zhì)量的療效觀察[J].臨床泌尿外科雜志，2011(2):106-107.

[7]林寧峰,張家彬,陳光炳.經(jīng)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石治療輸尿管結(jié)石425例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011(21):155-157.