安宏斌

特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一種慢性進(jìn)行性纖維化性間質(zhì)性肺炎，組織學(xué)和胸部HRCT特征性表現(xiàn)為UIP，病因不清，好發(fā)于老年人[1]，是臨床最常見的一種普通型間質(zhì)性肺炎，占47%～71%[2]。其預(yù)后較差，診斷后中位生存期為2～3年。近年來，IPF發(fā)病呈明顯增多趨勢。2011年，特發(fā)性肺纖維化診治指南（簡稱2011指南）強(qiáng)調(diào)，根據(jù)HRCT的UIP型表現(xiàn)特點，可作為獨立的IPF診斷手段。

為加強(qiáng)對本病CT表現(xiàn)的認(rèn)識，提高診斷準(zhǔn)確率，現(xiàn)將本院2009-2013年診治的25例IPF患者的CT圖像作一回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者均符合2002年美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會及2011指南提出的IPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男17例、女8例，年齡48～75歲。病程6個月～3年。臨床上均有不同程度的呼吸困難、干咳等癥狀，其中杵狀指11例，肺部爆裂音21例。

1.2 檢查方法 采用GE Prospeed FΠ和GE LightSpeed 16排螺旋CT機(jī)。常規(guī)胸部橫軸位掃描，層厚5 mm，層間距5 mm。每例于主動脈弓、氣管隆突下、肺靜脈、膈上行高分辨率CT掃描，140 kV，自動毫安秒，層厚1 mm，行骨算法重建。CT圖像肺窗窗寬1500 HU，窗位-600 HU?？v隔窗窗寬350 HU，窗位40 HU。對全部病例的CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

2.1.1 磨玻璃樣高密度灶 1例，病變位于右上肺，為肺內(nèi)密度輕度增高區(qū)，其內(nèi)支氣管及血管清晰可見，邊界欠清。

2.1.2 網(wǎng)格狀變 包括小葉間隔增厚、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚。25例，普通CT掃描顯示欠佳，25例均在HRCT上顯示。為垂直于胸膜面的細(xì)線狀影及小葉內(nèi)細(xì)線狀、網(wǎng)狀影，小葉內(nèi)間質(zhì)增厚較顯著，位于兩下肺及右肺中葉、左肺舌葉中外帶，以兩肺基底部為著。

2.1.3 蜂窩狀變 22例，胸膜下呈層狀排列的小圓囊，病變位于肺外帶，兩下肺后外側(cè)、基底部及右肺中葉。

2.1.4 支氣管及細(xì)支氣管牽拉性擴(kuò)張 23例，擴(kuò)張支氣管壁增厚、扭曲，呈螺絲狀，病變位于兩下肺。

2.1.5 界面征 20例，支氣管血管束及胸膜面不規(guī)則，呈鋸齒狀及棘突狀，位于兩下肺支氣管血管束周圍及兩下肺部胸膜。

2.1.6 胸膜下線 16例，位于兩肺下葉外帶，兩肺下葉后、外基底段及背段，呈胸膜下與胸膜平行的細(xì)線狀病變。

2.1.7 支氣管血管束增粗 12例，位于兩下肺中央支氣管血管束。

2.1.8 縱隔淋巴結(jié)腫大 14例，位于氣管旁及上腔靜脈后。

2.1.9 胸膜增厚 15例，位于兩肺下部胸膜及肋膈角處。

2.1.10 肺動脈高壓 8例。

2.1.11 肺大泡 5例，位于兩下肺胸膜下區(qū)。

2.2 同一病例可同時有上述幾種表現(xiàn)，以網(wǎng)格狀變、蜂窩狀變以及支氣管及細(xì)支氣管牽拉性擴(kuò)張等由于纖維化造成的影像表現(xiàn)最常見。磨玻璃樣高密度灶少見。病變優(yōu)勢分布于中下肺外圍及下葉基底部，由肺尖部到肺底部逐漸增多，由肺外圍到肺門側(cè)逐漸減輕。

3 討論

特發(fā)性肺纖維化（IPF）是指原因不明、出現(xiàn)在成人、局限于肺、進(jìn)行性致纖維化的間質(zhì)性肺炎，其組織學(xué)和胸部HRCT表現(xiàn)為普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）。自2002年，美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會發(fā)表了特發(fā)性肺纖維化的診斷和治療共識以來，對IPF的臨床和基礎(chǔ)研究均取得了重要進(jìn)展。2011年，特發(fā)性肺纖維化診治指南的發(fā)布更涵蓋了當(dāng)今對IPF的最新知識，強(qiáng)調(diào)了HRCT的UIP型表現(xiàn)對IPF診斷的重要性。

3.1 IPF的臨床特點和病理特征 多于50歲以后發(fā)病，有報道男女發(fā)病比例約為2：1，呈隱匿起病。大多數(shù)患者的癥狀在診斷時已出現(xiàn)6個月以上。主要表現(xiàn)為活動性呼吸困難，漸進(jìn)性加重[1]。常伴有難治性干咳。全身癥狀不明顯，可有乏力、體重減輕等。90%的患者可聞及雙肺底吸氣末爆裂音，約半數(shù)患者可見杵狀指（趾）。75%的患者有吸煙史，這可能與男性IPF患者發(fā)病率較高有一定關(guān)系。吸煙、環(huán)境暴露、慢性病毒感染、胃食管反流、遺傳因素是IPF發(fā)病的危險因素。在病程末期，一部分患者可并發(fā)肺動脈高壓、肺心病而引發(fā)相應(yīng)體征，最后因呼吸衰竭而死[3]。

IPF的具體病因不清，而關(guān)于其發(fā)病機(jī)制主要有炎癥說及纖維母細(xì)胞失調(diào)說。前者認(rèn)為肺泡腔內(nèi)及肺泡間隔炎癥，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞因子產(chǎn)生增多，繼而過度修復(fù)所致。后者認(rèn)為，不明損傷后，纖維母細(xì)胞對成纖維細(xì)胞因子的反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致過度修復(fù)而發(fā)病。

普通型間質(zhì)性肺炎（UIP）是IPF的特征性病理改變類型，組織學(xué)特點是空間、時間上的分布不均，即間質(zhì)性肺炎、纖維化、蜂窩狀改變和正常肺組織交替存在。主要發(fā)生于外圍肺腺泡或肺小葉，以胸膜下及小葉間隔旁的病變最為嚴(yán)重，雙側(cè)基本對稱。在IPF發(fā)病最初就有成纖維細(xì)胞的形成，伴或不伴間質(zhì)性肺炎，最終形成纖維化[4-5]。

3.2 IPF的CT征象 復(fù)習(xí)以往文獻(xiàn)[6-8]報道IPF的CT表現(xiàn)有：（1）磨玻璃樣高密度灶。（2）網(wǎng)格狀變（包括小葉內(nèi)間質(zhì)、小葉間隔增厚）。（3）蜂窩狀變。（4）支氣管及細(xì)支氣管的牽拉性擴(kuò)張。（5）界面征。（6）胸膜下線。（7）支氣管血管束增粗。（8）縱隔淋巴結(jié)腫大。（9）胸膜增厚。（10）肺動脈高壓。（11）肺大泡，可出現(xiàn)氣胸及縱隔氣腫。

3.2.1 磨玻璃樣高密度灶 肺內(nèi)稍高密度灶，其內(nèi)血管、支氣管仍可見， 呈斑片狀，是肺泡炎表現(xiàn)，肺泡腔內(nèi)充滿漿液性滲出物，反映肺泡損傷在發(fā)展過程中。曾經(jīng)比較多的文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)磨玻璃樣高密度灶是IPF的主要表現(xiàn)之一。現(xiàn)在認(rèn)為少量的磨玻璃樣高密度灶是IPF的特征性表現(xiàn)之一。CT所顯示的磨玻璃樣高密度灶不僅與肺泡炎性病變區(qū)域有關(guān)，而且與輕度纖維化引起的小葉間隔及小葉內(nèi)間質(zhì)增厚有關(guān)。當(dāng)磨玻璃樣高密度變不合并有纖維化表現(xiàn)，如網(wǎng)格狀改變、肺泡結(jié)構(gòu)變形及支氣管細(xì)支氣管牽拉性擴(kuò)張時，才可認(rèn)為是可逆性肺泡炎形成。國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為，磨玻璃樣高密度灶屬于IPF早期表現(xiàn)，位于肺的周邊部，以雙肺下葉基底段顯著[9-10]。Silva等[11]認(rèn)為IPF患者的磨玻璃樣高密度灶較局限。2011指南指出，磨玻璃樣高密度灶雖然常見，但范圍少于網(wǎng)格狀變。

3.2.2 網(wǎng)格狀變 是纖維化疾病的特征。小葉間隔增厚表現(xiàn)為與胸膜垂直的細(xì)線狀影，長約2 cm。小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，表現(xiàn)為小葉內(nèi)細(xì)線狀、細(xì)網(wǎng)狀及放射狀影。是由于小葉間隔成纖維細(xì)胞和膠原纖維增生，小葉內(nèi)支氣管壁、血管周圍間質(zhì)及肺泡間質(zhì)增厚形成。集中分布于肺外帶、胸膜下區(qū)。普通CT無法顯示，均在良好的HRCT上發(fā)現(xiàn)，小葉內(nèi)間質(zhì)增厚更明顯。此時可伴有支氣管及細(xì)支氣管牽拉性擴(kuò)張，提示病變由網(wǎng)格狀變向蜂窩狀變進(jìn)展。同時肺內(nèi)纖維化可造成肺小葉結(jié)構(gòu)的破壞。2011指南認(rèn)為網(wǎng)格狀改變是UIP型的典型表現(xiàn)。

3.2.3 蜂窩狀變 有共同厚壁的小圓囊（2～10 mm）以數(shù)層排列方式分布于胸膜下區(qū)。蜂窩狀變是肺部病變終末期特征性表現(xiàn)，是UIP型最具有特征性的表現(xiàn)，其病理基礎(chǔ)是肺廣泛纖維化，肺腺泡固有結(jié)構(gòu)破壞，肺泡擴(kuò)大融合成囊狀。David等[12]研究發(fā)現(xiàn)85%的IPF患者其HRCT中有蜂窩狀變。2011指南指出蜂窩狀變是HRCT確診UIP型診斷的關(guān)鍵。蜂窩樣結(jié)構(gòu)的形成，預(yù)示患者預(yù)后不良[13]。

3.2.4 支氣管及細(xì)支氣管牽拉性擴(kuò)張 多見于兩下肺，擴(kuò)張的支氣管壁增厚、扭曲，呈螺絲狀。多與蜂窩狀變同期出現(xiàn)，是由肺纖維化牽拉支氣管，造成氣道的不規(guī)則性擴(kuò)張形成。

3.2.5 界面征 支氣管、血管、特別是胸膜表面不規(guī)則，呈細(xì)小鋸齒狀及棘狀表現(xiàn)。纖維化性病變常見此征象，可造成相鄰結(jié)構(gòu)的牽拉。

3.2.6 胸膜下線 表現(xiàn)為胸膜下1 cm內(nèi)長約5～10 cm，與胸膜平行的細(xì)線狀病變。多見于下肺后外側(cè)。早于蜂窩狀改變出現(xiàn)，通常認(rèn)為是早期纖維化證據(jù)。是細(xì)支氣管周圍纖維化增厚，伴有局部肺泡結(jié)構(gòu)破壞、萎陷形成。要與低垂部位肺內(nèi)部分膨脹不全形成的弧線影相區(qū)別，其變換體位掃描可消失。

3.2.7 支氣管血管束增粗 多見于肺下葉，中央支氣管血管束增粗，邊緣毛糙，是支氣管血管束周圍間質(zhì)纖維化、炎癥所致。

3.2.8 IPF其他CT表現(xiàn) 縱隔淋巴結(jié)腫大，常見于廣泛性病變，由于是反應(yīng)性病變，激素治療后可縮小。胸膜增厚，多位于兩下肺部及肋膈角處。肺動脈高壓，肺動脈增寬，大于2.7 cm[8]，肺門動脈增寬，外圍肺動脈纖細(xì)。肺大泡，多見于吸煙患者，合并肺氣腫出現(xiàn)，可出現(xiàn)氣胸及縱隔氣腫等。

3.3 分布異常 IPF肺內(nèi)異常改變多表現(xiàn)為雙肺受累，主要位于肺基底部及肺外圍，且由肺尖部到肺底部逐漸增多，由肺外圍到肺門側(cè)病變逐漸減輕。Hunninghake等[14]報告雖然IPF的HRCT病變范圍及嚴(yán)重程度以下葉為著，但85%的IPF患者的HRCT上葉可見網(wǎng)格狀變，同時上葉網(wǎng)格狀變的出現(xiàn)，能增加HRCT診斷IPF的特異性。

3.4 IPF急性加重CT表現(xiàn) 通常IPF進(jìn)展緩慢，但部分患者在病程中出現(xiàn)致命性的快速惡化。臨床上以呼吸困難為主要癥狀，可伴有咳嗽、咳痰及發(fā)熱等。CT在原有網(wǎng)格狀變或蜂窩狀變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)新的磨玻璃樣高密度灶，可分布于雙肺外帶，也可表現(xiàn)為雙肺彌漫性存在或多灶狀。周邊型預(yù)后較好，彌漫型預(yù)后最差[15-16]。

3.5 IPF的鑒別診斷 與其他間質(zhì)性肺炎鑒別診斷較困難的是與非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）以及脫屑性間質(zhì)性肺炎（DIP）的鑒別。細(xì)胞型NSIP表現(xiàn)為雙下肺外圍以磨玻璃樣高密度灶、肺實變?yōu)橹?，伴有少量網(wǎng)格狀變及支氣管牽拉性擴(kuò)張。纖維化型NSIP表現(xiàn)為磨玻璃樣高密度灶伴有較大范圍支氣管牽拉性擴(kuò)張、網(wǎng)格狀變以及蜂窩狀變。與IPF的CT表現(xiàn)有交叉。鑒別診斷較難。但NSIP患者的CT表現(xiàn)常以磨玻璃樣高密度灶為主，IPF患者的CT表現(xiàn)以網(wǎng)格狀變、蜂窩狀為主，磨玻璃樣高密度灶少見且局限。IPF的網(wǎng)格狀變可達(dá)上肺。NISP無由肺尖到肺底的分布梯度改變。隨訪NSIP磨玻璃樣高密度灶通常不發(fā)展為蜂窩狀變，而IPF常見磨玻璃樣高密度灶發(fā)展為蜂窩狀變。DIP 表現(xiàn)為雙肺基底部廣泛的磨玻璃樣高密度灶，輕微纖維化或無纖維化。與已知病因的普通型間質(zhì)性肺炎鑒別，如：藥物毒性、結(jié)蹄組織病等所致的肺間質(zhì)疾病。他們常表現(xiàn)為以磨玻璃樣高密度灶及實變灶為主，蜂窩狀變相對不明顯，同時有各疾病的相關(guān)表現(xiàn)。慢性過敏性肺炎可見磨玻璃樣高密度灶，小葉中心結(jié)節(jié)，網(wǎng)格狀變、馬賽克樣少血及氣滯溜、支氣管及細(xì)支氣管牽拉性擴(kuò)張等，上肺多見。其他疾病如石棉肺、結(jié)節(jié)病等也需要與IPF鑒別，結(jié)合病史鑒別不難。

3.6 IPF的轉(zhuǎn)歸 IPF的臨床過程是進(jìn)行性發(fā)展，即使治療后病情仍然會逐漸發(fā)展，預(yù)后較差。多數(shù)患者死于呼吸衰竭，常由于感染而加重。約20%的患者死于心臟并發(fā)癥[8]。偶爾可急性加重。其影像演變表現(xiàn)為磨玻璃樣高密度灶進(jìn)展為網(wǎng)格狀變、蜂窩狀變。蜂窩狀變范圍進(jìn)行性擴(kuò)大，達(dá)中上肺，可有囊增大且囊壁變薄，肺容積縮小。

總之，IPF的CT征象及其分布具有一定特征性，以網(wǎng)格狀、蜂窩狀變?yōu)橹?，常伴有支氣管?xì)支氣管牽拉性擴(kuò)張，病變由肺上部到下部逐漸加重，由肺外圍到肺門側(cè)逐漸減輕。CT已成為診斷IPF最重要的檢查手段。在實際臨床工作中，正確熟練掌握IPF的CT特征，結(jié)合臨床，可作出明確診斷，減少肺活組織檢查的需要。

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