孫秋德

膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其復(fù)雜功能使其最容易受到損傷，X線平片及CT能夠滿足臨床對骨折的診斷，但對無陽性發(fā)現(xiàn)的病例易被臨床漏診或誤診，從而延誤治療。MRI具有多參數(shù)、任意方位成像且對骨肌軟組織分辨率高的優(yōu)勢，能準(zhǔn)確顯示關(guān)節(jié)周圍骨及附屬結(jié)構(gòu)如韌帶、半月板等損傷，對臨床診斷治療具有重要價值。分析本院2010-2013年期間150例經(jīng)X線平片及或CT檢查陰性的患者，行MR膝關(guān)節(jié)檢查，以探討其價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 150例均為男性患者，年齡18～32歲，平均21.5歲。均有軍事訓(xùn)練傷病史，主要臨床癥狀為受傷后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度的疼痛、壓痛、軟組織腫脹及功能障礙。所有病例傷后6～24 h行經(jīng)X線及或CT檢查均無陽性發(fā)現(xiàn)。MRI檢查時間為外傷后3～35 d，平均14 d。55例1～18個月后隨訪復(fù)查。

1.2 檢查方法 X線采用DR行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位常規(guī)攝片，CT檢查采用64排GE lightspeed VCT軸位掃描并行矢狀位及冠狀位重建。MR檢查采用GE Hde 1.5T超導(dǎo)磁共振成像儀。采用膝關(guān)節(jié)線圈。線圈中心對準(zhǔn)髕骨下緣，線圈內(nèi)填充海綿墊固定受檢部位，以減少運(yùn)動偽影?；颊哐雠P位，腳先進(jìn)，膝關(guān)節(jié)外旋10～15°。掃描參數(shù)：矢狀位T1加權(quán)（T1WI）快速回波序列（FSE）、冠狀及矢狀位脂肪抑制（STIR）T2加權(quán)序列（T2WI）。掃描野（FOV）180×180 mm， 層 厚 4 mm， 間 距 1 mm，T1WI：TR/TE=500/16 ms， 矩 陣 320×192， 激 勵 次數(shù) 2次； 冠 狀 位 STIR T2WI：TR/TE=2540/14.2 ms，F(xiàn)OV 160×160 mm，矩陣 320×224，激勵次數(shù) 2次；矢狀位 STIR T2WI：TR/TE=2440/31.1 ms，F(xiàn)OV 180×180 mm，矩陣288×224，激勵次數(shù)2次。

1.3 圖像分析 所有圖像均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的主治以上醫(yī)師進(jìn)行分析。分析統(tǒng)計(jì)骨挫傷的部位、形態(tài)、信號特點(diǎn)及韌帶、半月板等合并傷。隨訪復(fù)查信號變化特點(diǎn)等進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

所有病例X線及或CT均無陽性發(fā)現(xiàn)。MRI關(guān)節(jié)均有異常發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)如下。

2.1 病灶信號特點(diǎn) 83例表現(xiàn)為單純骨挫傷：T1WI FSE病灶呈低信號，邊界不清；T2WI STIR病灶范圍擴(kuò)大，信號不均勻增高或略增高，呈不規(guī)則的斑片狀、片狀或類似地圖樣改變。部分病例其內(nèi)見線狀、條狀、樹枝狀或放射狀低信號影。

其中56例表現(xiàn)為隱匿性骨折，其診斷標(biāo)準(zhǔn)參考相關(guān)文獻(xiàn)：FSE T1WI及STIR T2WI呈不規(guī)則細(xì)線狀、條狀低信號影，STIR T2WI低信號影周圍有不規(guī)則的斑片狀、蔓狀局限性或彌漫性高信號區(qū)；出血在T1WI表現(xiàn)為低信號影間夾雜斑點(diǎn)狀高信號，T2WI呈高信號[1-5]。

2.2 病灶形態(tài) 按照Vellet分類[6]，I類：局限于髓腔內(nèi)38例，II類：骨皮質(zhì)邊緣區(qū)48例，III類：線樣隱匿性骨折56例。

2.3 病灶分布 病灶范圍可單發(fā)或多發(fā)，150例共顯示262個病灶。其中股骨外側(cè)髁69處，股骨內(nèi)側(cè)髁52處，脛骨內(nèi)側(cè)平臺46處，脛骨外側(cè)平臺43處，髁間嵴23處，髕骨17處，腓骨近端小頭12處；“對吻傷”66處：脛股關(guān)節(jié)外側(cè)29處，脛股關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)26處，髕股關(guān)節(jié)11處。

2.4 關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)損傷 79例伴半月板撕裂，68例伴前交叉韌帶損傷，35例伴側(cè)副韌帶損傷，23例伴有后交叉韌帶損傷。115例見關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液，髕上囊內(nèi)為主，少量積液42例，中等以上積液73例。

2.5 隨訪變化 55例隨訪時間1～18個月，癥狀和體征減輕，部分消失。38例隨訪1～6個月局部骨質(zhì)異常信號消失，17例3～18個月后局部異常信號強(qiáng)度減弱。

3 討論

膝關(guān)節(jié)的損傷主要包括骨折、骨挫傷、隱匿性骨折等骨性結(jié)構(gòu)的損傷和非骨性結(jié)構(gòu)如韌帶、半月板等附屬結(jié)構(gòu)的損傷。X線和CT能夠發(fā)現(xiàn)明顯的骨折，但由于膝關(guān)節(jié)周圍骨如脛骨近端、股骨遠(yuǎn)端及股骨髁的骨結(jié)構(gòu)粗大，骨小梁稀疏，對于細(xì)微的骨折若局部骨折端形態(tài)完整無移位，X線或CT難以顯骨損傷的直接征象常被漏診或誤診。而MR具有多參數(shù)成像特點(diǎn)，能夠敏感檢測骨小梁斷裂交錯形成的骨折線及骨髓水腫的變化以及軟組織損傷，因而成為評價關(guān)節(jié)周圍骨及附屬結(jié)構(gòu)的損傷的最佳檢查方法。

MR診斷關(guān)節(jié)周圍骨的損傷主要包括骨挫傷和隱匿性骨折。1989年Mink等[7]首次提出骨挫傷的概念，認(rèn)為“外傷引起的斑片狀、非線性信號減低區(qū)，累及皮質(zhì)下骨質(zhì)但未累及相鄰關(guān)節(jié)軟骨的隱匿性骨折”，并將其分為骨挫傷、應(yīng)力性骨折、股脛骨骨折及骨軟骨骨折四種類型。其主要組織病理學(xué)改變?yōu)椴∽儏^(qū)松質(zhì)骨內(nèi)漫性或局限性出血、水腫和伴或不伴有繼發(fā)于骨小梁微骨折造成的骨梗死[8-9]。MR具有多參數(shù)成像特點(diǎn)，能夠敏感檢測骨髓水腫的變化，因而成為評價骨挫傷致骨髓水腫及出血的唯一成像方法。早期即可表現(xiàn)為局限于骨髓或鄰近骨皮質(zhì)下的網(wǎng)狀、蔓狀、線狀或片狀、斑片狀長T1長T2信號，邊緣模糊。T2加權(quán)像上的高信號代表骨小梁微小壓迫骨折形成骨髓充血、水腫，在T1加權(quán)像呈低信號改變，而出血在T1WI上呈點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀分布的稍高信號，脂肪抑制STIR T2WI由于能夠抑制骨髓的脂肪組織而顯示。隱匿性骨折的骨折線在各個序列均為細(xì)線狀或條狀低信號，走行規(guī)則或不規(guī)則，多條骨折線可呈網(wǎng)狀、放射狀位于T2高信號區(qū)內(nèi)，代表骨小梁微骨折或骨梗死。因而MR能夠反映骨挫傷的病理基礎(chǔ)及其變化。

MR能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)周圍骨的損傷做出分類。表現(xiàn)為局限于髓腔內(nèi)、骨皮質(zhì)邊緣區(qū)以及線樣隱匿性骨折，盡管本組56例表現(xiàn)為隱匿性骨折，但是筆者認(rèn)為僅為偶然性相同，并不能表明Vellet分類能夠區(qū)分單純骨挫傷和隱匿性骨折，其前兩類也有隱匿性骨折的可能。雖然目前對隱匿性骨折與骨挫傷的認(rèn)識存在爭議，但筆者認(rèn)為隱匿性骨折不同于骨挫傷。隱匿性骨折是確切存在的骨折，MR能顯示確切的骨折線，但常規(guī)X線平片和CT檢查不能顯示其骨折直接征象。而骨挫傷發(fā)生的骨小梁微骨折，是微觀的組織學(xué)損傷表現(xiàn)。隱性骨折所受的作用力較大常沿承重應(yīng)力呈線性分布；骨挫傷要輕于隱性骨折，所受的作用力較小，常由于直接暴力或韌帶牽拉。但隱匿性骨折同骨挫傷關(guān)系密切，骨挫傷可單獨(dú)發(fā)生，并非一定伴發(fā)隱匿性骨折，而隱匿性骨折卻均伴有骨挫傷[10-11]。本組55.3%（83/150）均有膝關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)信號的異常（骨挫傷），但是隱匿性骨折僅占37.3%（56/150）。骨挫傷復(fù)查高信號的骨髓水腫多在2～4周左右消失，且臨床癥狀相對較輕，而隱匿性骨折的骨髓水腫多在4周后甚至更長時間才能吸收。本組69.1%（38/55）隨訪時間1～6個月，局部骨質(zhì)異常信號消失，30.9%（17/55）隨訪3～18個月后局部異常信號強(qiáng)度明顯減弱。兩者的臨床意義也有區(qū)別，如果不進(jìn)行臨床干預(yù)，隱匿性骨折更容易引起骨折的移位，導(dǎo)致病情的加重或引起更嚴(yán)重的后果。

骨損傷的受累位置與外傷的機(jī)制有關(guān)。本組病例以股骨內(nèi)、外側(cè)髁及脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺受累為主，占總數(shù)的80.2%（210/262），其中股骨內(nèi)、外側(cè)髁為46.2%（121/262），脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺占34.0%（89/262）。這可以根據(jù)骨挫傷部位及范圍的不同，推測其受傷的機(jī)制[12-13]，如脛骨外側(cè)平臺后部和股骨外側(cè)髁中部骨髓水腫提示為軸移型損傷；脛骨近端前部骨髓水腫多為儀表盤型損傷；“對吻傷”如脛骨平臺前部和股骨髁前部骨髓水腫，本組為25.2%（66/262）。股骨內(nèi)、外側(cè)髁的水腫常提示為夾擊型損傷等等。這對指導(dǎo)臨床治療及指導(dǎo)訓(xùn)練康復(fù)具有重要意義。

膝關(guān)節(jié)周圍骨損傷常易并發(fā)周圍附屬結(jié)構(gòu)的損傷[5，14-15]，其中以關(guān)節(jié)囊、韌帶及半月板為主。軟組織損傷是提示骨挫傷客觀依據(jù)。關(guān)節(jié)囊損傷主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔的積液，積液幾乎發(fā)生于所有骨挫傷患者，本組76.7%（115/150）的患者出現(xiàn)程度不同的關(guān)節(jié)腔積液，隨訪后可以吸收。大量積液常吸收不完全，后期容易導(dǎo)致滑膜炎的發(fā)生。關(guān)節(jié)周圍附屬結(jié)構(gòu)的損傷與骨損傷的部位有一定的關(guān)聯(lián)[5]。股骨外側(cè)或內(nèi)側(cè)髁骨挫傷的病例，提示內(nèi)側(cè)副韌帶損；股骨外側(cè)髁和脛骨外側(cè)平臺的“對吻傷”，為前交叉韌帶斷裂的間接征象。本組伴半月板撕裂傷52.7%（79/150），伴前后交叉韌帶損傷60.7%（91/150），而伴側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生率相對較低23.3%（35/150）。

MRI準(zhǔn)確顯示膝關(guān)節(jié)骨損傷的部位、范圍、信號強(qiáng)度及其周圍附屬結(jié)構(gòu)的損傷，為臨床提供詳細(xì)而準(zhǔn)確的診斷信息，骨挫傷并不需要手術(shù)治療，而嚴(yán)重的附屬結(jié)構(gòu)的損傷多需手術(shù)治療，從而能為臨床的診斷和治療提供客觀的影像學(xué)依據(jù)，具有重要的臨床價值。膝關(guān)節(jié)骨挫傷為可逆性損傷，早期確診有利于制定合理治療方案，進(jìn)行早期干預(yù)，指導(dǎo)患者早期進(jìn)行制動、減少運(yùn)動、限制性負(fù)重改變運(yùn)動方式，促進(jìn)骨挫傷的愈合，有利于功能恢復(fù)和早日康復(fù)。及時早期確診隱匿性骨折，可以避免延誤治療而引起的嚴(yán)重后果，如骨折進(jìn)一步發(fā)展加重和應(yīng)力性骨折的產(chǎn)生，并且有助于防止或減緩關(guān)節(jié)軟骨早期退變，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[16]，特別對軍事訓(xùn)練人員，更有重要的價值。

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